共同決策對乳腺癌患者生活質量的影響
——功能鍛煉依從性的部分中介效應

曾潔，金蕾，李倩，武文婧，史寶欣

共同決策（shared decision making）是一種臨床決策模式[1]，在該模式中，醫患雙方充分共享信息，醫療服務提供者幫助患者了解病情、現有治療方案、風險，患者表達自己的偏好、關注點、愿望，在充分協商后最終對治療方案達成一致。共同決策不僅充分尊重患者的知情權、自主權，體現了“以患者為中心”的醫學理念，同時也尊重了醫療服務提供者的專業權威，有利于提高患者滿意度，減少決策沖突[2]，增強患者對治療護理的依從性[3]，進而改善患者的治療結局。

乳腺癌是造成女性癌癥死亡最主要的病因，2014年中國女性乳腺癌發病率為28.77/10萬，病死率為6.35/10萬，位居女性癌癥發病率第1位，病死率第5位[4]。由于醫學的迅速發展，乳腺癌患者的生存率不斷提高，大城市乳腺癌患者5年生存率可達77.9%[5]，但乳房切除、放化療及不良反應嚴重影響乳腺癌患者的身體狀況、心理狀況、社會適應及總體生活質量，導致乳腺癌患者的生活質量處于中低水平[6]，因此，提高乳腺癌患者的生活質量尤為重要。多項研究表明，共同決策可提高乳腺癌患者的生活質量[7-8]，可提高患者的治療依從性[9-11]。目前國內已有學者探討了共同決策對乳腺癌患者功能鍛煉依從性及生活質量的影響[12]，但缺乏探討功能鍛煉依從性是否在共同決策與生活質量間作為中介變量，因此本研究旨在了解乳腺癌患者共同決策參與現狀，探討共同決策對乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性、生活質量的影響及內在機制，以期為共同決策的臨床應用提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 結構方程模型的最小樣本量為100～150，且每個觀測變量有10個及以上樣本較為合適[13]。本研究中，共同決策有9個觀測變量，功能鍛煉依從性有3個觀測變量，生活質量有5個觀測變量，一共17個觀測變量，因此最低樣本量為170，考慮到15%的脫落率，則最低樣本量應為200。本研究采用便利抽樣的方法，選取2019年1—4月在天津醫科大學腫瘤醫院放射治療科的乳腺癌術后患者作為研究對象。納入標準：（1）病理確診為乳腺癌；（2）成功施行乳腺癌改良根治術；（3）接受放療與化療；（4）年滿18周歲；（5）意識清楚，有一定的閱讀理解和表達能力；（6）知曉自己病情；（7）在知情同意的前提下，自愿參與本研究。排除標準：（1）伴有其他惡性腫瘤；（2）有精神疾病病史或認知障礙；（3）合并心肌梗死、心力衰竭等嚴重影響生活質量的疾病。本研究最終發放問卷294份，回收有效問卷277份，有效回收率為94.2%。

1.2 研究方法 采用問卷調查法。問卷包括一般資料調查表、共同決策問卷-9條目版、乳腺癌術后功能鍛煉依從性量表、乳腺癌生活質量評測量表中文 版（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer，FACT-B）。（1）一般資料調查表：由研究者自行編制，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、工作狀態、家庭平均月收入、居住狀態、乳腺癌家族史、距離確診時間、距離手術時間、疾病分期、腫瘤病理學分類、家人/朋友決策參與情況、靶向治療。（2）共同決策問卷-9條目版：共同決策問卷-9條目版為單維度量表，包含2個開放性問題和9個條目，該問卷采用Likert 6級評分法，每個條目從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值0～5分，原始總分乘以20/9可得到一個范圍為0～100的轉換分數，分數越高表示臨床實踐中患者參與共同決策的程度越高[14]。在征得原量表作者KRISTON教授的同意并獲得使用權后，研究者對英文版問卷進行翻譯、回譯及文化調適，并于106例乳腺癌患者中進行了信效度評價，結果顯示，該量表Cronbach'sα系數為0.909，結構效度良好。為便于統計分析，本研究將6選項分為“不同意”“同意”兩類，其中“不同意”包含選項“完全不同意”“強烈不同意”“有些不同意”，“同意”包含選項“有些同意”“強烈同意”“完全同意”。（3）乳腺癌術后功能鍛煉依從性量表：該量表由蘆鳳娟[15]于2008年編制，共18個條目，包含身體鍛煉依從、術后注意事項依從和主動尋求建議依從3個維度。每個條目均采用Likert 4級評分法，從“根本做不到”到“完全做得到”分別賦分1～4分，各條目得分之和即為總分，總分范圍為18～72分，分值越高，表明乳腺癌患者的功能鍛煉依從性越好。該量表Cronbach'sα系數為0.880，各維度Cronbach'sα系數均＞0.7，具有較好的信效度。（4）FACT-B：FACT-B是測定乳腺癌患者生活質量的特異性量表，共36個條目，包括軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5個維度。每個條目均采用Likert 5級評分（一點也不=0、有一定=1、有些=2、相當=3、非常=4），總分范圍0～144分，得分越高，生活質量越好[16]。其中文版由萬崇華等[17]翻譯修訂，并在165例乳腺癌患者中進行信效度檢驗，5個維度的Cronbach'sα系數在0.61～0.84，已應用于國內多項研究中。

研究人員嚴格按照納入和排除標準篩選研究對象，征得患者同意后，由患者獨立完成問卷填寫，不能獨立完成者由研究人員讀出問卷內容及選項，根據患者的選擇如實填寫。填寫完成后，研究者立即收回問卷并核實是否存在遺漏項目。若有遺漏，應請患者予以補充。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據錄入及統計分析，不符合正態分布的連續變量采用中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕進行描述，符合正態分布的連續變量采用（±s）描述，計數資料采用頻數及百分比進行描述，采用Spearman秩相關檢驗探討乳腺癌患者共同決策、功能鍛煉依從性、生活質量三者間的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。應用AMOS 25.0繪制模型，檢驗功能鍛煉依從性是否為中介變量，計算各變量間的路徑系數。

2 結果

2.1 乳腺癌改良根治術患者的一般資料 277例乳腺癌改良根治術患者中，女274例（98.9%），年齡41～50歲102例（36.8%），其他一般資料見表1。

2.2 乳腺癌改良根治術患者共同決策、功能鍛煉依從性、生活質量得分情況

2.2.1 共同決策得分情況 乳腺癌改良根治術患者共同決策的參與現狀見表2。乳腺癌改良根治術患者的共同決策總得分中位得分為27（18，34）分。254例（91.7%）患者認同醫生曾告知他/她需要做出一個決策（條目1），193例（69.7%）患者認為治療方案由他/她與醫生共同選擇（條目8），177～180例（63.9%～65.0%）患者認為醫生提供了不同的治療方案及其優缺點（條目3、4），231例（83.4%）患者表示醫生沒有詢問他/她想以什么樣的方式參與到決策中（條目2），146例（52.7%）患者認為醫生沒有和他/她仔細權衡不同治療方案的利弊（條目7）。

2.2.2 功能鍛煉依從性得分情況 乳腺癌改良根治術患者的整體功能鍛煉依從性得分為30～65分，中位得分為49（46，53）分，其中身體鍛煉依從中位得分為20（17，22）分，術后注意事項依從中位得分為19（18，22）分，主動尋求建議依從中位得分為10（9，12）分。

2.2.3 生活質量得分情況 乳腺癌改良根治術后患者的整體生活質量得分為68～123分，平均得分為（89.38±9.073）分；其中軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注平均得分分別為（18.54±2.839）、（18.07±4.036）、（11.53±2.738）、（19.60±3.444）、（21.42±3.898）分。

2.3 乳腺癌改良根治術患者共同決策、功能鍛煉依從性、生活質量相關性分析

表1 277例乳腺癌改良根治術患者的一般資料Table 1 General information of 277 breast cancer patients with modified radical mastectomy

2.3.1 共同決策和功能鍛煉依從性的相關性分析 共同決策與主動尋求建議依從維度、整體功能鍛煉依從性呈正相關（rs分別為0.121、0.123，P＜0.05）（見表3）。

2.3.2 共同決策與生活質量的相關性分析 共同決策與軀體狀況維度、情感狀況維度、附加關注維度、整體生活質量呈正相關（rs分別為0.202、0.258、0.247、0.304，P＜0.05）（見表 4）。

2.3.3 功能鍛煉依從性與生活質量的相關性分析 功能鍛煉依從性與軀體狀況維度、社會/家庭狀況維度、情感狀況維度、功能狀況維度、整體生活質量之間呈正相關（rs分別為 0.124、0.223、0.146、0.142、0.274，P＜0.05）（見表 5）。

2.4 功能鍛煉依從性的中介效應 根據Spearman秩相關分析結果，本研究中共同決策、功能鍛煉依從性、生活質量三者存在兩兩相關的關系，滿足中介效應分析的基本條件。本研究以AMOS 25.0為工具，采用Bias-Corrected Bootstrap程序對功能鍛煉依從性的中介效應進行檢驗。將共同決策作為自變量，功能鍛煉依從性的3個維度作為中介變量，生活質量的5個維度作為因變量，重復抽樣2 000次，檢驗中介效應的顯著性，采用最大似然法對模型參數進行估計，并根據修正指數對模型予以修正，修正后的共同決策模型見圖1。

表2 277例乳腺癌改良根治術患者的共同決策得分（分）Table 2 The SDM scores of 277 breast cancer patients with modified radical mastectomy

表3 乳腺癌改良根治術患者共同決策與功能鍛煉依從性相關性分析Table 3 Correlation analysis between shared decision making and functional exercise adherence in breast cancer patients with modified radical mastectomy

表4 乳腺癌改良根治術患者共同決策與生活質量的相關性分析Table 4 Correlation analysis between shared decision making and quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

2.4.1 結構方程模型適配度 根據表6可知，該模型各擬合指標都符合要求，表明擬合優度較好，預設理論模型與觀察數據的整體適配較好，模型的設置構想合理。

2.4.2 結構方程模型的效應解釋 中介效應分析結果如表7所示，本研究中共同決策對生活質量的直接效應路徑系數值為0.391，95%置信區間為（0.062，0.520），區間內不包含0，表明共同決策對生活質量的直接效應顯著；中介效應路徑系數值為0.299，95%置信區間為（0.056，0.670），區間內不包含0，表明共同決策對生活質量的間接效應顯著，中介模型成立。功能鍛煉依從性在共同決策與生活質量之間存在部分中介效應，中介效應占總效應的43.3%（0.299/0.690=0.433）。

表5 乳腺癌改良根治術患者功能鍛煉依從性與生活質量相關性分析Table 5 Correlation analysis between functional exercise adherence and quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

表6 模型擬合指數Table 6 Model fitting index

圖1 共同決策對生活質量的中介效應模型Table 1 The mediating effect of shared decision making on quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

表7 乳腺癌改良根治術患者共同決策對生活質量的效應分析結果Table 7 The effect of shared decision making on quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

3 討論

3.1 乳腺癌改良根治術患者的共同決策現狀 乳腺癌改良根治術患者的共同決策總得分中位得分為27（18，34）分，低于RENCZ等[18]研究中的 29.75（12.02）分。調查中發現，目前大多數乳腺癌患者共同決策參與程度較低，臨床決策中仍然以醫生決策為主。經調查分析，乳腺癌患者共同決策得分較低的原因主要在于時間因素、信息因素、情感因素3個方面。

3.1.1 時間因素 缺乏時間是導致乳腺癌患者共同決策參與程度較低的重要原因。YI等[19]的研究中，時間因素被認為是共同決策過程中醫患雙方溝通治療風險的最大障礙，患者認為“辦公室會面非常匆忙”“醫療服務提供者沒有太多時間解釋”。我國醫護人員工作任務繁重，為提高效率，醫院通常采取集中宣教的方式，向近期手術的患者集中講述手術方式、術前注意事項、并發癥及手術風險等內容。集中宣教能避免一部分共性內容重復敘述，減輕醫護人員的工作量，有利于提高工作效率，但乳腺癌治療方案復雜，患者的個體情況、價值觀、偏好、對信息的接收理解能力各不相同，集體宣教的形式是否適用于乳腺癌術前患者的決策教育，仍有待探討。

3.1.2 信息因素 本研究中，對于條目3“我的醫生告訴過我，我的疾病有多種不同的治療方案”、條目4“我的醫生準確地向我解釋了不同治療方案的優缺點”，大多數患者都選擇了“強烈同意”或“完全同意”，但對于條目5“我的醫生幫助我理解了所有信息”，40.1%的患者選擇了“不同意”，26.2%的患者選擇了“有些同意”，選擇“強烈同意”“完全同意”的僅占15.2%、18.4%，說明大多數患者認為醫生告知了不同的治療方案，并解釋了相應優缺點，但并未幫助其理解所有信息，也沒有仔細權衡不同治療方案的利弊。POLACEK等[20]的研究中，醫療保健信息被視作患者決策的核心。然而醫療保健信息的效用受到決策環境和個人因素的動態影響。SANDERS等[21]認為，提供信息并不等同于提供“解釋”或“足夠的知識”，患者對信息的感知既來自所傳遞的實際信息，也來自與醫生的交流互動方式，這可能導致醫生認為已傳達的內容和乳腺癌患者及其家人實際所感知的內容之間產生偏差。

3.1.3 情感因素 部分患者難以接受患乳腺癌事實，將增加治療相關知識視為一種情感負擔，認為了解得多反而會增加恐懼和焦慮情緒，因此抱著逃避的決策態度，導致了共同決策參與程度較低。MAHMOODI等[22]的研究中也提到，對一些乳腺癌患者來說，“無知”才是幸福，即使有很多機會參與共同決策，也愿意選擇“被動”的決策態度，試圖避免與腫瘤專家交流以減少獲取的信息量，并將決策權交給腫瘤專家。

3.2 乳腺癌患者共同決策、功能鍛煉依從性和生活質量的相關性

3.2.1 共同決策與生活質量的相關性 本研究中，共同決策與整體生活質量及軀體狀況、情感狀況、附加關注3個維度呈正相關，即共同決策參與程度高的患者，生活質量更高。該結果與ASHRAF等[7]、BERGER等[8]的研究結果一致，共同決策參與程度較高的乳腺癌患者，生活質量更高。一方面，當患者積極參與治療決策時，會對治療及出現的身體不適有一種掌控感，從而采取更積極的態度應對這種不適；另一方面，共同決策參與程度高的患者所接受的治療與自身價值觀、偏好相符，因而具有更高的治療依從性，生活質量也更高。該結果提示醫護人員在臨床治療決策中，應重視患者的價值觀及偏好，引導患者積極參與共同決策。

3.2.2 共同決策與功能鍛煉依從性的相關性 治療決策如果沒有考慮到患者的個體狀況、價值觀及偏好，則可能降低患者的依從性[23]。一項為期1年的隨機對照試驗探討了共同決策模式對乳腺癌患者功能鍛煉的影響，其結果顯示，術后第3、6個月時，給予共同決策模式干預的患者功能鍛煉依從性、生活質量得分均明顯高于實施常規護理的對照組[12]。CLARK等[24]通過對808例女性哮喘患者進行電話隨訪，探討了共同決策管理模式對哮喘患者結局的影響，結果顯示，參與共同決策的患者，其依從性是未參與患者的2.41倍。本研究中，共同決策與整體功能鍛煉性、主動尋求建議依從維度呈正相關，即共同決策參與程度高的乳腺癌患者，術后更能主動向醫護人員、病友尋求建議，整體功能鍛煉依從性更高。其原因可能是：在共同決策的過程中，患者與醫護人員進行充分的交流溝通，能夠提高對醫護人員的信任感與滿意度，因此遇到問題時能主動向醫護人員尋求幫助與建議，確保了功能鍛煉的準確性和有效性。

3.2.3 功能鍛煉依從性與生活質量的相關性 功能鍛煉能夠有效減少瘢痕組織增生和上肢淋巴水腫發生[25]，促進患者術后早日康復，提高患者的生活質量。CHUNG等[26]對乳腺癌術后女性患者的運動鍛煉相關研究進行了系統綜述，結果顯示，功能鍛煉能夠有效改善乳腺癌術后患者的生理和心理健康，并能促進患者運動行為改變。CHO等[27]研究結果顯示，積極的功能鍛煉可有效提高患者的肩關節活動度、社會心理適應與生活質量。本研究中，患者的功能鍛煉依從性與整體生活質量及軀體狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、附加關注4個維度呈正相關。其原因為功能鍛煉能夠有效減輕患肢的水腫程度，減少瘢痕組織增生的發生率，促進肩關節功能的恢復，使患者早日恢復工作與日常生活，提升了患者的自我成就感與生活質量。

3.3 功能鍛煉依從性的中介效應 本研究中，共同決策與功能鍛煉依從性、生活質量均呈正相關，且共同決策通過功能鍛煉依從性對患者的生活質量有間接正效應。功能鍛煉依從性作為中介變量對患者生活質量產生影響，中介效應占總效應的43.3%。

共同決策對患者的生活質量既有直接正效應，又能通過提高患者的功能鍛煉依從性間接改善患者的生活質量。因此，在臨床治療護理決策中，醫護人員應踐行“以患者為中心”的理念，盡可能幫助乳腺癌患者理解其面臨的醫學決策及其優缺點、風險等相關信息，引導患者表達自身價值觀、需求及偏好，最終共同做出基于循證醫學的、個性化的決策。本研究所構建的中介效應模型中，條目4、7對共同決策的影響較大，表明醫護人員準確解釋不同治療方案的優缺點、醫患雙方共同權衡利弊對促進共同決策非常重要，在對患者進行健康教育、傳達疾病信息時，醫護人員應盡量使用通俗易懂的語言，幫助患者充分理解疾病信息，并鼓勵患者表達自己的觀點、疑惑、偏好及顧慮，以便及時發現并糾正患者的認知偏差，確定對患者而言的最佳治療方案。此外，醫護人員在采取措施改善乳腺癌患者的生活質量時，不僅需關注直接作用于生活質量的因素，如功能鍛煉依從性，也應考慮到這些因素對生活質量的作用路徑，為患者針對性地制定臨床護理路徑，改善其生活質量。

3.4 共同決策模型對臨床工作的啟示 共同決策對功能鍛煉依從性、生活質量均有顯著正向效應，且共同決策既對生活質量有直接效應，也能通過中介變量功能鍛煉依從性間接提高生活質量?；诠餐瑳Q策的結構方程模型，本研究提出以下建議。

3.4.1 充分告知疾病信息 充分告知患者疾病信息是共同決策的重要步驟，只有當患者真正理解自身的疾病情況，了解不同治療方案的優缺點及風險時，患者才能在此基礎上做出符合患者自身偏好的最佳選擇。醫護人員應盡量使用通俗易懂的語言，幫助患者充分理解疾病信息，并通過患者的表情、語調、肢體語言及應答反應了解患者對疾病信息的理解情況，以確保患者充分理解所傳達的信息。

3.4.2 關注患者心理狀態 本研究所構建的結構方程模型中，情感狀況維度對整體生活質量的影響較大，表明改善心理情感狀況對于提高乳腺癌患者的生活質量非常重要。確診乳腺癌往往會給患者帶來較為強烈的情感沖擊，患者通常在最初表現為震驚、麻木、否認等心理反應，數天后轉變為明顯的焦慮、痛苦、憂慮及憤怒[28]。這些負性情緒不僅影響患者的生活質量，也會影響患者共同決策的參與度。一方面，強烈的情感沖擊加大了患者理解疾病信息的難度，本次調查中，當問及患者對醫護人員所傳達的疾病信息是否完全理解時，許多患者均有相似的回答：“醫生/護士有跟我們說過，但我沒聽懂，也聽不進去，當時我剛知道得了這個?。ㄈ橄侔]幾天，整個人都是蒙的?！边@種應激狀態導致患者難以理解疾病信息，進而引起患者共同決策的參與程度較低；另一方面，部分患者暫時難以接受患病這一事實，對決策抱著逃避的態度，也降低了患者的共同決策參與程度。因此，在患者家屬同意的情況下，醫護人員應采取適當方式（如日本的SHARE溝通模式[29]）告知患者病情，關注患者知曉病情后的心理狀態與情緒轉變，并根據患者的心理狀態給予相應的情緒支持和心理護理。在傳達疾病信息的同時，盡量減輕患者的負性情緒，幫助患者接受事實，并樹立正向的治療信念，使乳腺癌患者積極參與共同決策。

3.4.3 鼓勵患者表達觀點 本研究所構建的結構方程模型中，共同決策問卷的條目7對整體共同決策的影響較大，體現了醫患雙方充分溝通觀點、共同權衡利弊的重要性。一方面，醫護人員認知中的最佳治療方案與患者認知中的最佳方案并不總是一致的，醫護人員往往從疾病治療的角度考慮最佳方案，但現實中患者還需考慮家庭、經濟、工作等多方面的因素，因此應鼓勵患者表達自己的偏好、顧慮及愿望，以便醫護人員與患者共同權衡利弊，進而確定對患者而言的最佳治療方案；另一方面，在對患者進行健康教育、傳達疾病信息時，鼓勵患者表達自己的認識、疑惑，有利于醫護人員及時發現并糾正患者的認知偏差，同時針對患者的需求與疑惑補充相應信息，加深患者對疾病及自我管理的理解。

3.4.4 構建決策輔助工具 決策輔助指通過視頻、錄音、文字等多種形式，為患者提供基于循證的臨床決策選項及風險信息，以幫助患者明確不同決策選項的利弊。與傳統健康教育相比，患者決策輔助至少須包含以下內容之一：明確描述治療選擇；提供風險和益處的量化評估；為患者提供個體化的決策相關信息；為患者營造選擇治療方案的決策環境[30]。在確定最佳治療方案方面存在爭議或治療益處不大但副作用顯著時，患者決策輔助尤為適用。

目前國外已有許多針對乳腺癌患者的決策輔助工具，而國內關于乳腺癌患者決策輔助工具的研究仍處于起步階段，僅有中山大學與斯坦福大學醫學中心合作開發的針對乳房重建患者的決策輔助工具[31]，該工具通過簡潔、生動的圖形向乳腺癌切除重建的患者傳達信息，為患者提供決策支持與結構化指導，其研究結果顯示：決策輔助工具有助于減少乳腺癌切除重建患者的決策沖突和遺憾；但該工具僅針對乳腺癌切除重建的患者，不適用于其他乳腺癌患者。乳腺癌是我國女性最常見的癌癥，因此亟待構建適用于我國乳腺癌患者的決策輔助工具，可借鑒國外乳腺癌患者決策輔助工具的開發過程及方式，結合我國乳腺癌患者的實際情況，開發適用于我國乳腺癌患者的決策輔助工具，以幫助乳腺癌患者獲得個性化信息與決策指導，促進乳腺癌患者對自身價值觀、偏好的思考，進而提高患者的共同決策參與程度，幫助患者做出最優決策。

4 結論

功能鍛煉依從性是自變量共同決策與因變量生活質量間的中介變量，表現為部分中介效應，中介效應占總效應的43.3%。因此，醫護人員應幫助乳腺癌患者充分理解疾病信息，并鼓勵患者表達自身偏好及顧慮，以促進患者參與到共同決策中，進而提高其功能鍛煉依從性與生活質量。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究未進行多中心調查，研究對象均來自同一家三級甲等醫院，且采用的抽樣方法為便利抽樣，因此樣本的代表性有所局限。建議后續進行多中心大樣本的調查，擴大調查范圍。（2）本研究為橫斷面研究，變量間的因果關系尚不能做出定論，后續應采用縱向研究的方法，進一步探討共同決策與功能鍛煉依從性、生活質量的因果關系。

作者貢獻:曾潔負責論文的設計、實施、撰寫；李倩、武文婧、史寶欣負責論文的構思，對文章整體負責；金蕾、李倩負責數據錄入與整理、統計學處理與分析；武文婧負責質量控制及論文修改。

本文無利益沖突。