社區全科醫生對門診未分化疾病的診治現況及城郊對比研究

張含之，韓一平，金花，4，陳宇革，4，石建偉，陳陽，馬樂，于德華，4*

未分化疾病是指醫學上無法解釋的軀體癥狀[1]或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病[2]。早期未分化疾病外顯癥狀、體征可能不典型或輕微，需對健康問題和疾病產生的根源進行分析和發現。全科醫生作為居民健康“守門人”，肩負首診處置社區大多數健康問題的職能；并且全科醫生提供的綜合性、連續性、協調性醫療服務有利于對未分化疾病的早期診斷、合理轉診及綜合治療[3]。故對未分化疾病的處置也是社區全科醫生診療能力和機構管理質量的體現。值得注意的是，有文獻報道上海市某郊區的社區衛生服務水平、總診療人數、住院總床位數仍低于上海市平均水平，但其診療人數和住院床位的增長率都高于上海市平均水平，并且其出診人次數高于上海市平均水平[4]。這提示郊區基層醫療衛生機構服務具有更大潛力和需求。但當前對社區全科醫生處置未分化疾病的認知和診療行為等方面的報道較少，且缺乏城郊差異的比較分析。故本研究通過問卷調研上海市區和郊區的各家社區衛生服務中心的全科醫生對門診未分化疾病的管理現況和認知，診治未分化疾病的需求和能力自評，為評估和提高基層醫療衛生服務質量、優化醫療資源布局提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次調研時間為2018年11月。研究對象包括上海市244家社區衛生服務中心的行政負責人及4 047例在社區衛生服務中心工作的全科醫生。其中，244家社區衛生服務中心為上海市16個行政區中自由報名參加本研究的機構。接受問卷調查的4 047例全科醫生，是在通過行政問卷調查了解上海市目前全科醫生數量及職稱結構基礎上，按照50%比例隨機抽樣選取職稱結構匹配產生的。對未能配合調查的全科醫生予以排除。

1.2 研究方法 本研究采用自制問卷進行調查包括問卷A（社區行政問卷）和問卷B（全科醫生問卷）。問卷題型分為填空題和選擇題，填空題內容主要包括數量和指標完成率；選擇題分為單選題和多選題。其中問卷A調查上海市各社區衛生服務中心的基本信息、對未分化疾病的管理，以及相關管理、人員配備情況（見表1）。問卷B調查上海市各社區衛生服務中心全科醫生的基本信息、門診情況、對未分化疾病診治和管理現狀的認知和需求、對未分化疾病的處理能力和轉診情況（見表2）。本次調查問卷通過問卷星網絡發放，分兩輪進行。第一輪發放問卷A（社區行政問卷）244份，回收問卷244份，回收率100.00%。第二輪發放問卷B（全科醫生問卷）4 047份，回收全科醫生問卷3 925份，回收率96.98%。

1.3 質量控制 為保障問卷填寫過程中的真實性和準確性，通過上海市全科醫學質控中心管理人員，在問卷發放前與各區和各單位質控聯絡員協調，做好調研的準備工作。對于填寫問卷的行政管理人員和全科醫生，由各單位質控聯絡員確認好被調查者的個人信息和電子郵箱，匯總至各區聯絡員，然后通過問卷星進行點對點發放。其中各區和各單位質控聯絡員分別由經過統一培訓的區衛生健康委專職人員和單位全科醫生擔任，并確認所負責的受調查人員問卷數據錄入的完整性和準確性。

1.4 統計學方法 本研究對于無效或不合理數據予以剔除后采用Excel 2013導出結果，運用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。采用多因素Logistic回歸分析全科醫生對未分化疾病處理能力的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 244家社區衛生服務中心基本信息 上海市共有16個行政區，其中城區7個，包括虹口區、黃浦區、普陀區、靜安區、徐匯區、長寧區、楊浦區；郊區9個，包括寶山區、奉賢區、嘉定區、金山區、閔行區、浦東新區、青浦區、松江區、崇明區。各區域對應的社區衛生服務中心基本信息見表3。

2.2 不同區域社區衛生服務中心對急、慢性病、診療行為和病史的質控相關管理情況 目前各社區衛生服務中心的管理中包含對急重癥診療規范路徑、常見慢性病診療流程、對醫師診療過程中診療行為進行質量控制及SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan） 質 量考核的占比分別為90.98%（222/244）、79.10%（193/244）及89.75%（219/244）、53.69%（131/244）。城區、郊區社區衛生服務中心的質控相關管理情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.3 不同區域社區衛生服務中心人員配備情況比較城區社區衛生服務中心配備專科醫生、助理全科醫生的比例低于郊區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。專科醫生配備情況比較，城區社區衛生服務中心配備眼科和五官科醫生的比例高于郊區，配備兒科醫生的比例低于郊區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

表1 問卷A（社區行政問卷）Table 1 Questionnaire A （community administrators）

表2 問卷B（全科醫生問卷）Table 2 Questionnaire B （community GPs）

2.4 不同區域社區衛生服務中心對未分化疾病的管理情況比較 社區衛生服務中心對未分化疾病診療指南的覆蓋比例最低，僅占16.39%（40/244）。城區社區衛生服務中心對未分化疾病診療能力培訓、首診處理流程、轉診設定的覆蓋比例高于郊區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表7）。

表3 244家社區衛生服務中心區域分布及全科醫生數量情況Table 3 Regional distribution of 244 community health service centers and the number of general practitioners

表4 不同區域社區衛生服務中心的質控相關管理情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of quality control management of community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表5 不同區域社區衛生服務中心人員配備情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of staffing of healthcare workers of community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表6 不同區域社區衛生服務中心專科醫師配備情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of proportion of specialists in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.5 不同區域社區衛生服務中心全科醫生基本情況比較 最終參與問卷調查的全科醫生中，男1 247例（31.77%），女2 678例（68.23%）；中級職稱2 830例（72.10%）；工作年限＞20年1 195例（30.45%）；在城區工作的有1 284例（32.71%），在郊區工作的有2 641例（67.29%）。城區和郊區全科醫生性別、職稱、工作年限構成比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表8）。

2.6 不同區域社區全科醫生的日門診量情況 社區全科醫生的日門診量＜50人共1 225例，城區335例，郊區890例；50～100人共2 311例，城區745例，郊區1 566例；＞100人共389例，城區204例，郊區185例。城區和郊區全科醫生日門診量比較，差異有統計學意義（Z=-35.487，P＜0.001）。

2.7 不同區域社區全科醫生對未分化疾病診治管理現狀的認知和需求比較 城區社區全科醫生反饋社區含對未分化疾病的首診處理流程、診療能力培訓、轉診設定的比例高于郊區；郊區社區全科醫生認為未分化疾病診療中最重要的包含完善的體格檢查、全面的實驗室檢查的比例高于城區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 9）。

表7 不同區域社區衛生服務中心對未分化疾病的管理情況比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of the management of undifferentiated diseases in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.8 不同區域社區全科醫生日常診療中對未分化疾病的處理能力 認為對未分化疾病的處理能力＜50%的全科醫生占42.39%（1 664/3 925）。城區和郊區全科醫生對未分化疾病處理能力比較，差異有統計學意義（Z=-35.160，P＜0.001，見表 10）。

2.9 不同區域全科醫生對未分化疾病轉診情況 研究對象中42.39%（1 431/3 295）的全科醫生對未分化疾病的轉診率＜20%。城區和郊區全科醫生對未分化疾病的轉診率比較，差異有統計學意義（Z=-33.729，P＜0.001，見表 11）。

2.10 不同特征全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力比較 不同區域、職稱、工作年限、每日的社區全科門診、所在社區衛生服務中心有否對SOAP病史質量的考核、有否對未分化疾病首次就診患者有處理流程規范、有否對全科醫生進行從癥狀入手的未分化疾病診療能力培訓、有否對未分化疾病中需轉診的情況做出設定、認為是否需要針對未分化疾病診療的診療指南、在日常診療中對未分化疾病的不同轉診情況的全科醫生在日常診療中對未分化疾病的處理能力比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表12）。

表8 不同區域社區服務中心全科醫生基本情況比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of basic information of GPs in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表9 不同區域社區全科醫生對未分化疾病診治管理現狀和需求比較〔n（%）〕Table 9 Status and required support in the management of undifferentiated diseases among community GPs，Shanghai

表10 不同區域全科醫生對未分化疾病處理能力情況〔n（%）〕Table 10 GPs'management ability for undifferentiated diseases in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

表11 不同區域全科醫生對未分化疾病轉診情況〔n（%）〕Table 11 Referral of undifferentiated diseases by GPs in community health centers in urban and suburban districts of Shanghai

2.11 全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力影響因素的多因素Logistics回歸分析 以全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力為因變量（賦值：≥60%=1，＜60%=0），以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量（賦值情況見表13）進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：職稱、工作年限、每日的社區全科門診量、所在社區衛生服務中心對未分化疾病首次就診患者有處理流程規范、在日常診療中對未分化疾病的轉診情況是全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力的影響因素（P＜0.05，見表14）。

3 討論

3.1 對未分化疾病管理現況及策略 相比于具體的急、慢性疾病，當前社區衛生服務中心對未分化疾病的管理，以及社區全科醫生對未分化疾病相關的認知和診治水平仍較薄弱，不僅有待完善指南，更需加強流程路徑的建設，并提高全科醫生對疾病早期及個體化識別的意識和職能。本研究中的社區衛生服務中心中對未分化疾病的診療能力培訓、首診處理流程、轉診設定總體覆蓋比例都不足50%，而其對急重癥診療規范路徑、常見慢性病診療流程的覆蓋分別達到90.98%和79.10%。其中，社區衛生服務中心對未分化疾病診療指南的總體覆蓋比例最低，僅占16.39%。一項以腰痛為表現的未分化疾病的基層臨床路徑研究中提到，目前國內社區全科對未分化疾病的管理存在一定盲區，現存的指南及專家共識對腰痛管理的具體內容缺乏明確的界定[5]。還有報道社區就診的未分化疾病患者，部分可能分化出的疾病涉及各個系統[2]，部分可能一過性或自限性，未能歸入疾病范疇[6]。這都提示了未分化疾病診治指南、流程路徑的制定和實施相較于具體疾病具有更高的難度，需更多的循證依據和多學科部門的協作。而當前對社區常見未分化癥狀的報道多為個案或回顧分析[7-9]，故目前對未分化疾病的指南、路徑流程建設有待進一步完善加強。

表12 不同特征全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力≥60%情況比較〔n（%）〕Table 12 Comparison of the ability of general practitioners with different characteristics to deal with undifferentiated diseases≥60% in daily diagnosis and treatment

本研究結果顯示42.35%社區全科醫生自評對未分化疾病的處理能力＜50%，占，提示其對處理門診未分化疾病的信心和能力的不足。但一項對未分化疾病在綜合醫院全科和專科就診情況對比的研究提到，全科收治病房的未分化疾病患者，其確診率、患者滿意度均高于專科，而其周轉科室數量、確診時間和醫療花費卻低于專科[10]。這提示全科對于未分化疾病診治的更多潛能和意義。本研究多因素分析結果顯示，與初級職稱的全科醫生處理未分化疾病的能力相比，中級職稱者處理能力更強；而相較于日門診量超過100人的全科醫生，日門診量不足50人者處理能力更薄弱；全科醫生的工作年限不同也影響到其處理能力。由于疾病未分化階段，屬于疾患或健康問題的早期階段，大多數患者癥狀輕微或不典型，并且與患者的個性和生活密切相關，具有個體化特征[6]。故對于社區未分化疾病的診治，還需全科醫生加強相關實踐，提高對疾病早期識別和個體化處理的能力。本研究結果顯示，全科醫生所在社區衛生服務中心對未分化疾病首次就診患者有處理流程規范對其處理未分化疾病的能力有促進作用。而日常診療中對未分化疾病的轉診方面，與轉診率≥50%相比，轉診率30%～＜40%的全科醫生對未分化疾病的處理能力最強。這提示對于社區未分化疾病的診治，更需加強規范的流程建立，落實和提高全科醫生診治相關疾病的職能和主觀診治意識。

表13 變量賦值情況Table 13 Assignment for variables possibly associated with the management ability of undifferentiated diseases of GPs

3.2 城郊對未分化疾病診治差異分析及對策 郊區的社區衛生服務中心及全科醫生對于未分化疾病的診治現況較城區更為薄弱，工作資歷和實踐相對不足，且更缺乏規范的診治流程，轉診需求更高，有待加強相關培訓、實踐和質控管理。并且需根據城郊衛生資源和需求不同，注意相關指南、流程路徑和培訓的針對性和實用性。

3.2.1 郊區全科醫生獨立處理未分化疾病的能力方面，可能較城區更為薄弱，有待更多培訓、實踐及質控管理的加強 本研究結果顯示郊區全科醫生對診治未分化疾病的能力自評不如城區，郊區中診治未分化疾病能力較高的全科醫生也更為缺乏。而郊區的相關指南流程設置和培訓也較城區不足。一項對沈陽市郊區居民的社區衛生服務滿意度調查顯示，郊區居民對社區衛生服務中心的醫療衛生技術水平滿意率不如其服務可及性和態度高[11]。國外研究報道，郊區全科工作者專業水平發展可能受到局域資源、交通、經費等限制[12]。這提示對郊區社區全科醫生需加強專業性培訓，還需盡快規范指南流程以促進其診治水平同質化。

表14 全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力的多因素Logistic回歸分析Table 14 Multivariate Logistic regression analysis of GPs'daily handling ability of undifferentiated diseases

本研究結果顯示郊區的社區全科醫生日接診量人數相對城區醫師低。這提示了郊區全科醫生更為充足的門診接診時間，對診治未分化疾病患者應有更大潛力。一項基于上海市戶籍與流動人口的對比研究顯示[12]，戶籍人口主要集中居住在中心城區或近郊區域，而流動人口受就業崗位外遷影響，主要居住于城市近郊和遠郊區域。這提示郊區流動人口的就診行為可能也局限了全科醫生對未分化疾病診治的經驗，造成其能力和信心不足，故相關培訓還需注重實踐性。一項對國外全科工作者專業技能發展的研究報道，全科醫生需不斷獲得促進其健康服務水平技能的途徑，而基于實踐的證據對全科醫生如何獲得相關技能發展有更好的建議和深入理解[13]。

3.2.2 城郊醫療衛生資源結構及配置差異，也影響到城郊不同的社區衛生服務中心和全科醫生對未分化疾病的診治設定和服務現況 本研究發現，影響全科醫生在日常診療中對未分化疾病處理能力的因素包括職稱、工作年限、全科日門診量、所在社區衛生服務中心對未分化疾病首次就診患者處理流程規范及日常診療中未分化疾病的轉診情況，而這些指標構成在城郊之間都存在差異性。這提示城郊社區衛生服務中心的結構和配置差異可能導致了其全科醫生在對未分化疾病患者方面的整體服務水平差異。本研究中對社區衛生服務中心科室配置方面，郊區中設置專科醫師的比例總體高于城區。而其中雖然郊區中兒科醫師設置比例高于城區，但眼科、五官科醫師設置比例都不如城區。全科醫生團隊方面，郊區的社區衛生服務中心中含助理全科醫生的比例高于城區。一項對江蘇省基層社區全科醫生的調查顯示，＞60%全科醫生認為當前工作中服務對象多且病種復雜、服務區域范圍廣、醫院對職責劃分模糊[14]。這提示社區衛生服務中心的結構和配置差異也可能影響其全科醫生在門診職能，如其主要服務的對象、對疾病的診斷和評估職能范疇等。

本次調查結果顯示，郊區的社區全科醫生在未分化疾病的診療方面對全面完善的體格檢查、實驗室檢查的重視程度高于城市醫師，但對未分化疾病又有更多轉診需求。國內南京一項調查顯示，郊區社區衛生服務利用者考慮到交通、醫藥費等因素，對于常見病、多發病或一些輕微傷痛一般會優先選擇區社區衛生服務機構就診，郊區社區衛生機構應進一步提高醫療技術水平吸引居民就診[15]。但也有一項對沈陽的郊區居民調查顯示，其對社區衛生服務中心的醫療設備滿意率不如其服務態度高[11]。這也提示郊區的社區全科醫生在明確未分化疾病診斷方面更多的需求，與其診治信心和能力不足及客觀診治資源的局限之間存在多重矛盾。

以上這些都提示，對于社區全科醫生診治未分化疾病，在指南、流程路徑和培訓方面，還需關注到城郊醫療衛生資源和結構的差異性，以更具備針對性和可行性。值得注意的是，有研究報道郊區社區衛生服務中心因多種不同保險制度差異而影響醫療行為，可能導致過度或不當醫療[16]。還有一項對上海城郊社區衛生服務效率的研究顯示，相比于中心城區，郊區衛生服務規模經濟呈現報酬不變的特征，即勞動和資本投入同時擴大1倍時，產出也將會擴大一倍[17]。這些都提示了在對未分化疾病的流程路徑構建方面，還需同時兼顧效益和監督。

4 總結

當前社區衛生服務中心對未分化疾病相關的管理、全科醫生的疾病相關處理認知和能力仍較薄弱。并且，郊區社區衛生服務中心及全科醫生對于未分化疾病的診治現況較城區更為薄弱，工作資歷和實踐相對不足，更缺乏規范的診治流程，不僅有待完善指南，更需加強流程建設和培訓、實踐。并且需根據城郊衛生資源和需求不同，注意指南和培訓的針對性和實用性。本研究通過問卷調查上海市244家社區衛生服務中心的行政負責人及3 925例在社區衛生服務中心工作的全科醫生，了解并分析了社區全科醫生對門診未分化疾病的診治現況，對其診治水平的影響因素及城郊不同特點，為指南和培訓等策略制定提供方向。當前對全科醫生處置未分化疾病的診治欠缺更多細化的指南與標準流程，故本研究問題集中在全科醫生對處置未分化疾病的初步認知、行為，對其診治具體未分化疾病的特點，以及社區衛生服務中心對未分化疾病管理和質控的細化深入的指標，有待今后結合指南進行更為深入的評估和測試。

作者貢獻:張含之、韓一平、于德華進行文章的構思與設計；金花、陳宇革進行數據收集；石建偉、陳陽、馬樂進行數據整理；張含之、金花進行統計學處理；張含之負責撰寫論文和論文的修訂；石建偉進行英文的修訂；于德華對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。