2021版INS輸液治療實踐標準中無菌不接觸技術的解讀

端燁,陳一丹,唐迎迎,趙林芳

《輸液治療實踐標準》是由美國靜脈輸液護士學會(Infusion Nurses Society, INS)基于循證制定，為靜脈治療實踐提供依據和指導，自1980年首版以來進行了7次修訂。2021版《輸液治療實踐標準》[1]包括9個章節66條標準，與2016版的9個章節64條標準相比新增了2條標準，分別是無菌不接觸技術(Aseptic Non Touch Technique, ANTT)及導管相關皮膚損傷(Catheter Associated Skin Injury, CASI)。重命名13項，包括“特殊人群患者(Special Patient Populations)”重命名為“特殊人群患者：新生兒，幼兒，孕婦和老年人(Special Patient Populations:Neonatal, Pediatric, Pregnant, and Older Adults)”“輸液團隊(Infusion Team)”重命名為“輸液和血管通路服務團隊(Organization of Infusion and Vascular Access Services)”“能力評估與驗證(Competency Assessment and Validation)”重命名為“勝任力與勝任力評估(Competency and Competency Assessment)”“病歷記錄(Documentation in the Medical Record)”重命名為“健康檔案記錄(Documentation in the Health Record)”“血液透析血管通路裝置(Hemodialysis Vascular Accesss Devices)”重命名為“血管通路與血液透析(Vascular Access and Hemodialysis)” “用于血液凈化的導管(Apheresis Catheters)”重命名為“血管通路與血液凈化(Vascular Access and Therapeutic Apheresis)”“血管通路裝置置入時的局部麻醉(Local Anesthesia for Vascular Access Device Placement and Access)”重命名為“靜脈穿刺和血管通路裝置置入的疼痛管理(Pain Management for Venipuncture and Vascular Access Procedures)”“血管通路裝置的穩定(Vascular Access Device Stabilization)”重命名為“血管通路裝置的固定(Vascular Access Device Securement)”“給藥裝置的更換(Administration Set Change)”重命名為“給藥裝置的管理(Administration Set Management)”“放血術(Phlebotomy)”重命名為“血樣采集(Blood Sampling)”“中心血管通路裝置相關的靜脈血栓(Central Vascular Access Device-Associated Venous Thrombosis)”重命名為“導管相關深靜脈血栓(Catheter-Associated Deep Vein Thrombosis)”“胃腸外給藥和補液(Parenteral Medication and Solution Administration)”重命名為“藥物輸注和補液管理(Infusion Medication and Solution Administration)”“輸血治療(Transfusion Therapy)”重命名為“血液輸注”或”輸血”(Blood Administration)”。無菌技術一直是輸液治療實踐的關鍵部分，2021年以前的標準在不同章節提及無菌技術相關內容和要求，但未展開詳細的討論。實際工作中，由于無菌技術無統一標準等多種因素導致無菌技術在臨床實踐中極具可變性。此次的標準對無菌技術進行了系統的闡述及分級定義，引入了 ANTT的概念。本文對ANTT進行解讀，以期指導臨床實踐，預防感染的發生。

1 無菌不接觸技術(該部分內容翻譯自2021版INS指南)

1.1無菌技術(Aseptic Technique) 1套預防感染的措施，旨在進行侵入性操作和留置醫療裝置期間保護患者免受感染。它是一個通用的術語，以不同的方式定義、解釋并且可以與其他實踐術語(如清潔、無菌和不觸摸技術)互換使用。

1.2無菌不接觸技術 一種特定的且定義全面的無菌技術類型，以保護關鍵部分和關鍵部位為基礎的獨特理論實踐框架，將標準預防措施(如手衛生和個人防護用品，不接觸技術和無菌用物)相整合。其適用于所有侵入性臨床操作和醫療裝置的管理。在輸液治療中，包括血管通路裝置(Vascular Access Device，VAD)的置入、管理和輸液。

1.3無菌不接觸技術的5個實踐術語 ①關鍵部位(Key-Site)：進入患者體內的任何入口，例如血管通路的穿刺點、注射部位、開放性傷口。②關鍵部分(Key-Part)：如果被污染，很可能導致患者感染的醫療用物的局部，例如注射器乳頭、接頭/輸液器的突出端、注射針頭。 ③一般無菌區(General Aseptic Field)：已清潔和消毒的治療盤或一次性操作包/鋪巾，促進但不能保證無菌。 ④嚴格無菌區(Critical Aseptic Field)：無菌鋪巾/屏障。用于確保無菌；所有無菌物品均放置在該區域內并有序擺放。⑤小的嚴格無菌區(Micro Critical Aseptic Field)：保護關鍵部分的小的無菌面/包裝，如輸液接頭突出端的無菌帽/蓋和接頭包裝打開后的內面。

1.4標準無菌不接觸技術(Standard-ANTT) 將標準預防措施和關鍵部分、關鍵部位的保護方法相結合，包括建立一般無菌區、使用不接觸技術、保護小的嚴格無菌區。該技術用于保護關鍵部位、關鍵部分簡單且耗時短的無菌操作，如沖封管、輸液器具的準備與更換、靜脈輸液和簡單傷口護理。若需要直接接觸關鍵部分或關鍵部位，必須佩戴無菌手套。

1.5外科無菌不接觸技術(Surgical-ANTT) 將標準預防措施和關鍵部位、關鍵部分保護方法相結合，聯合使用無菌鋪巾和個人防護用品。主要用于臨床侵入性操作。該技術用于保護關鍵部分、關鍵部位復雜且耗時長的操作，如手術和中心靜脈置管。

2 無菌不接觸技術的發展與實踐

2.1無菌不接觸技術的發展 無菌技術早在南丁格爾時期就存在，主要用于傷口護理。隨著時間的推移，無菌技術的內容不斷地更新發展[2]，但可能由于理論與實踐的差異、無菌技術與其他實踐術語(如清潔等)混用，亦或是無菌技術定義不準確、缺乏統一標準等原因，造成了無菌技術的定義不清，與其他實踐術語混淆，最終導致無菌技術在臨床實踐存在可變性[3]。研究表明，不準確的標準與實踐會造成無效教育、錯誤實踐，最終威脅患者安全[1，4-5]。因此，為統一無菌技術標準，建立無菌技術專屬風險評估，Rowley[6]在20世紀90年代中期提出ANTT，其更新版本于2010年發布[7]，同時成立了一個非營利組織——安全無菌實踐協會(Association for Safe Aseptic Practice, ASAP)，旨在幫助國際社會采納并實踐ANTT。英國國家衛生與保健研究所(The National Institute for Health and Care Excellence, NICE)[8]將其定義為“一種具有獨特理論和實踐框架的無菌技術”，即ANTT是一種全面的、定義明確的為國際標準所接受的臨床實踐框架，通過簡單的規則，將無菌技術中不同的要素聯系整合，從而達到一種安全有效、標準統一的無菌技術。旨在將無菌技術的實踐與教育標準化，根本目的是為了在進行所有侵入性操作時都達到無菌。ANTT的核心理念是準確識別并保護操作中的關鍵部分和關鍵部位，是一種簡單且有效的無菌技術教學模型[6-7，9]。ANTT應用廣泛，既可用于理論教學又可用于臨床實踐，適用于所有的臨床操作，涵蓋復雜的外科手術及簡單的臨床操作和侵入性裝置的維護。ANTT在醫院與社區護理中應用最為廣泛，在牙科等其他領域也逐漸被推廣[10]。在靜脈治療領域，INS[1]明確提出，無菌不接觸技術適用于所有輸液相關操作，包括血管通路的置入和管理，以及藥物和溶液的輸注，是靜脈操作時預防感染的關鍵部分，并且建議輸液相關的醫務人員或患者都應接受過ANTT相關培訓。目前，ANTT已得到了國際社會的廣泛認可[11]，被全球許多醫療機構采用，如愛爾蘭健康服務管理署、威爾士政府分別于2011年、2015年使用ANTT；2019年澳大利亞國家健康與醫學研究委員會使用ANTT，同年美國血管通路協會推薦使用ANTT；2021年INS將ANTT引入《輸液治療實踐標準》。

無菌技術并非新概念，但重要性顯而易見。盡管國內相當重視無菌技術且從未停止探索[12-13]，但缺少全國范圍內的統一標準，各家醫院或教育機構的操作流程不一，可能也會導致無菌技術實踐時的可變性。目前，國內鮮見關于ANTT的研究，據報道，1家醫院在2016版《輸液治療實踐標準》的指引下探索無接觸無菌技術在婦科患者PICC維護中的應用，結果顯示，無接觸無菌技術下的PICC日常維護可減少護士工作時間與物料消耗[14]。

2.2ANTT的臨床實踐 2021版《輸液治療實踐標準》指出在臨床實踐時，應先進行ANTT風險評估，包括“關鍵部分與關鍵部位的數量與大小”“操作的侵入性”“操作所需時間”“操作所處環境”“操作所需個人防護等級”，通過這5個方面來選擇所使用的無菌不接觸技術類型。若關鍵部分與關鍵部位的無菌是容易達到且維持的，則選擇標準無菌不接觸技術(Standard-ANTT)，若關鍵部分與關鍵部位的無菌是難以達到且維持的，則選擇外科無菌不接觸技術(Surgical-ANTT)，同時使用無菌鋪巾和個人防護用品。2021版《輸液治療實踐標準》以備藥與用藥為例說明了ANTT的臨床應用。首先從5個方面進行ANTT風險評估:①涉及到的關鍵部位較少；②關鍵部位可通過小的嚴格無菌區(如無菌帽與無菌的包裝內面)保護，建立一般無菌區(如治療盤)及使用無菌不接觸操作；③所需個人防護等級低；④操作時間小于20 min；⑤低侵入性。因此選擇標準無菌不接觸技術。備藥流程：操作者洗手后選擇適合的個人防護用品，消毒治療盤或者鋪巾后作為工作區(即建立一般無菌區)，將所需用物放于治療盤旁，再次洗手，根據醫院的規程戴清潔手套后打開包裝，注意，當包裝一旦打開，里面即為小的嚴格無菌區，將包裝內的用物放置于治療盤內，正確處理外包裝及銳器、脫手套、洗手。用藥流程：執行手衛生、戴清潔手套，對注射接口/無針接頭進行消毒，并等待消毒劑充分干燥，將注射器從治療盤中取出， 取下注射器頭端的保護帽或將注射器從其外包裝中取出，立即連接到注射節接口/無針接頭，即從一個關鍵部分到另一個關鍵部分(本自然段翻譯自INS指南)。

2.3ANTT與質量改進 據報道，目前護士在傷口護理過程中遵循無菌技術不夠嚴格，使用無菌技術的護士對無菌的原理不甚了解[15-16]。護士在傷口護理中未嚴格遵循無菌技術的原因是多方面的，包括缺少對于新設備的培訓、工作量過大、缺少相應的的教育培訓、護士資歷較低以及醫務工作者的道德與責任感欠缺等[17-20]。失敗的無菌技術是醫療保健相關感染(Healthcare Associated Infections, HCAI)發生的根本原因[21]，因此，國外許多醫院將ANTT作為理論來指導實踐，已有研究證實ANTT指導下的血樣本采集污染數顯著降低[22]；多個學者的研究發現基于ANTT原理的操作可明顯降低導管相關血流感染發生率[23-24]。Clare等[3]研究發現ANTT理論框架有利于加深醫務人員對無菌技術的理解，在降低醫療保健相關感染方面效果顯著。Balachander等[25]研究發現對醫護人員進行ANTT模擬訓練是提高重癥監護室靜脈置管質量的良好方式。由此可見，ANTT能提高無菌技術執行率以及提升護理質量。2021版《輸液治療實踐標準》建議將ANTT作為保障患者安全不可缺失的臨床能力之一，與基本生命支持(Basic Life Support, BLS)置于同等地位，并將ANTT作為全面質量改進的一部分，對操作者進行教育、訓練、能力評估并定期審核、持續監控實施情況。值得注意的是，無菌技術同洗手一樣，均發展已久且為大眾重視，雖然洗手定義明確且任務簡單，在全球范圍內為洗手投入了數百萬美元，但依從性僅達到50%[26-27]，如何將ANTT真正落實，提高ANTT依從性并進行護理質量改進值得深思。

3 小結

ANTT能使臨床操作過程更加規范，有助于提升靜脈治療護理質量，減少感染。應提高我國護理人員對ANTT的正確認知并實踐，需加強相關教育與培訓，對現有臨床運用ANTT的風險評估進行分級、規范無菌技術，通過持續監測等措施提高ANTT的正確執行率及依從性。ANTT或許不是感染防控問題的最終解決方案，但卻是實踐得到改進的首要基礎。