腦卒中吞咽障礙康復干預現狀的田野調查

田楠，周靜

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高的特點,腦卒中后吞咽障礙發生率達37%～78%[1-2],雖然大部分吞咽障礙是短暫和可逆的[3]，但腦卒中后吞咽障礙可能導致誤吸甚至吸入性肺炎。因此早期干預對腦卒中后吞咽障礙的改善有重要意義。國內現階段對卒中后吞咽障礙康復研究很多，內容主要為吞咽障礙篩查方式以及康復訓練手段，尚無以現象學方法探索卒中后吞咽障礙康復干預現狀的研究。因此，本研究深入醫院神經內科病區，采取田野調查法深入了解腦卒中后吞咽障礙康復干預現狀，探討護理實踐中存在的問題，為臨床護理人員對腦卒中后吞咽障礙患者實施早期康復干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年9～10月，研究者采取便利抽樣和目的抽樣法，選擇武漢某三甲綜合醫院的卒中重癥病房(NICU)、神經內科和康復科作為本研究田野地，以分別探討腦卒中急性期、中期和恢復期腦卒中吞咽障礙患者的康復干預現狀。事先征得該醫院倫理審查委員會同意，在進入各田野地之前告知田野地護士長并獲得其同意與支持。主要調查對象為田野地的護理人員，其次為康復治療師和醫生，以及接受治療的腦卒中患者和照護者；調查主要內容為與吞咽障礙管理相關的護理行為。

1.2資料收集方法 采取田野調查法收集資料。主要收集與吞咽障礙管理相關的常規護理、功能篩查、康復護理、護士輪班、護士與康復治療師的互動等。研究者進入田野后，通過描述性觀察了解田野地概況，與各科室醫護人員交流了解卒中后康復干預現狀。然后采用焦點觀察法觀察每例腦卒中患者所接受的與吞咽障礙相關的護理項目、護理內容、護理實施中遇到的問題。同時觀察護理行為的實施者職責。研究后期根據資料飽和程度，選取更能全面體現卒中后吞咽障礙康復護理行為的患者或醫護人員進行觀察。為了保證信息的可靠性，根據三角驗證，通過非正式訪談臨床護士、康復治療師、患者家屬和護工等多方面核實收集到的觀察資料的真實性。研究者通過現場筆記、寫回憶錄相結合的方式，當天將收集到的資料整理成田野筆記，并寫下反思。

1.3資料分析方法 資料分析與資料收集同步進行。采取七步分析法[4]：對資料進行組織，沉浸于資料之中，提出范疇和論題，對資料進行編碼，在分析備忘錄中提出解釋，尋找替代性的理解，寫作研究報告或以其他形式匯報研究。

2 結果

研究者深入病區2個月，跟隨醫護技人員工作進程進行觀察和對相關人員訪談，了解卒中患者入院后所接受的全部醫療護理行為，從中解析出與吞咽障礙康復相關的護理行為，形成約3萬字的田野筆記。觀察時間累積150 h。

2.1田野地概況 ①田野地1:NICU。共有12張床位,有護士15人，醫生12人。收治的均為腦卒中患者。卒中重癥病房為非開放式病房，病房內只有患者和醫護人員，家屬只能在固定時間段進入病房探視。在觀察期間，約50%患者存在吞咽障礙。②田野地2：神經內科。分為東西兩個病區，共有35間病房、100張床位；有護士32人，醫生15人。收治的主要為腦血管疾病、腦部炎癥、癲癇、癡呆以及神經病變患者。每名責任護士上班期間負責12～16例患者。調查期間，有15～25例為腦卒中患者，其中伴吞咽障礙4～7例。③田野地3：康復科。由康復科病區與康復治療室組成。康復科病區有12間病房、 40張床位。有護士10人，醫生11人、康復治療師20人。主治神經康復、兒童康復、盆底康復、骨科康復等。康復科收治的卒中患者主要為康復期患者。調查期間，卒中后吞咽障礙患者6～8例。

2.2康復干預情況

2.2.1康復干預概況 3個科室的臨床護士以基礎護理和一般性治療操作為主，與卒中后吞咽障礙康復有關的干預主要為吞咽篩查、營養管理、健康教育以及康復治療4個方面。吞咽篩查的目的在于評估患者吞咽功能，以決定后續的治療方案以及是否需要上胃管。營養管理則包括營養風險的篩查和營養支持兩方面。存在吞咽困難的患者具有營養不良的風險，因此應該接受營養風險篩查，必要時選擇合適的營養支持方案。對卒中后吞咽障礙患者的健康教育主要針對進食，包括食物改進和代償性方法等，目的是防止患者出現嗆咳等并發癥。康復治療為針對患者吞咽障礙進行的特異性功能康復訓練。

2.2.2康復干預實踐現狀

2.2.2.1吞咽障礙篩查 神經內科：收治患者時，吞咽篩查并不作為常規入院評估對每例新入院的卒中患者實施。只有當患者入院時主動報告了嗆咳或住院期間發生了嗆咳，才會篩查，但并不一定進行規范的吞咽功能評估。一般情況下管床護士會在詢問嗆咳的具體情況后報告給主治醫生，主治醫生的處理方式多為下達給嗆咳患者上鼻胃管的醫囑，避免經口進食飲水，防止嗆咳再發生。神經內科的護士A反饋：“說實話，我們的工作太忙了，雖然有洼田飲水試驗(這種評估手段)，但是(護士)基本上不做，只要(發現)患者喝水有嗆咳，我們就會上胃管。”研究者的觀察情況也證實了這一點。NICU：吞咽篩查由臨床護士實施，篩查方式為對新入院患者進行洼田飲水試驗，發現患者有嗆咳情況時報告給主治醫生，對患者上鼻胃管。護士B：“實際上在臨床上做得沒有那么規范，也不會根據飲水試驗判斷分級，一般的做法是用一個小藥杯給患者喝水，有嗆咳的情況就會認為有吞咽障礙，會給患者上胃管。”并告知科室并沒有進行過洼田飲水試驗培訓。康復科：吞咽障礙篩查較規范，對每例入院患者，管床護士均做全套吞咽功能評估，如對偏癱、口齒不清的患者以及老年患者，在做完常規入院評估后，再用進食評估問卷調查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)量表進行吞咽功能初步篩查，當>3分時則報告醫生，由醫生決定是否需要上鼻胃管；康復治療師再進一步對吞咽功能進行評估，并制訂吞咽功能康復訓練計劃。

2.2.2.2健康教育 神經內科：由臨床護士對每例入院患者進行1次健康教育，同時根據吞咽障礙患者進食情況給予進食指導，如要求不能躺著進食等；同時病區印發各種健康教育處方，包括鼻飼飲食的配置、鼻飼飲食的配方和鼻飼的注意事項等。但持續化、細致化健康教育較欠缺。NICU：住院患者均為急重癥，患者家屬僅能在每周五固定時間段進入病房探視，或是給非管飼患者送飯。由護士直接負責患者的日常護理。研究者未觀察到醫生或護士實施健康教育的場面。康復科：十分重視健康教育，組建了健康教育小組。護士在固定時間段(如每天上午)對患者進行健康教育，如對因病情臥床患者，講解鼻飼的次數、時間、量，血糖控制及用藥知識；指導患者家屬幫助患者叩背排痰等。但對患者家屬訪談中，他們提出康復教育不充分、不具體的問題，如有患者家屬說，只告訴他們“吃糊狀的東西，不能吃太干的，沒有具體說明限制哪些食物”，因此出現了患者連續幾天都吃藕粉或者芝麻糊的情況。另一患者家屬：“只是告訴患者要從稀食物開始吃，注意嗆咳問題；但不知道食物種類及如何來注意嗆咳。”護士專科知識缺乏。康復科護士D：“雖然在康復科工作了幾年，但不是學康復專業的，吞咽障礙相關專業知識欠缺，講解時心里沒底，有時不知道怎么宣教為好。”康復科護士E：“我們科室有時候會派人去外面參加專業講座，但是一次二次的講座并不能系統地提升我們的專業知識，有時候還是覺得專業知識不夠用。”

2.2.2.3營養管理 NICU：管飼由責任護士操作。在營養風險篩查方面，責任護士為患者填寫營養風險篩查表，通過患者身高、體質量、白蛋白值等指標判斷患者是否存在營養風險，若存在營養不良風險則在營養液中增加蛋白粉補充營養。神經內科及康復科：初次管飼由護士操作完成，同時示范給患者家屬，指導其學習掌握管飼和維護胃管方法后，由患者家屬或陪護獨立完成，大多時候管床護士不在現場監督或指導。研究者追蹤1例新入院腦卒中吞咽障礙患者4 d，其管飼經過與上相符。在康復科病房，管飼過程與胃管維護情況相似。不同之點有管飼患者的床頭貼有管飼指導貼士，注明管飼時間和管飼量，患者家屬或陪護可照其執行。經調查發現，3個科室都沒有采用《中國腦卒中護理指導規范》[5]推薦的NRS2002對吞咽障礙患者進行營養風險篩查，說明現階段的臨床實踐與指南仍存在著差距。

2.2.2.4康復治療 田野調查期間，3個科室均未觀察到醫生、護士單獨為患者做康復治療。NICU與神經內科沒有康復治療師。NICU護士G：“一般等患者生命體征穩定后轉入普通病房，在這個階段內功能康復并不是主要目標，一般不會請康復科會診；僅極少數重癥長期住在NICU患者才會請吞咽康復治療師為其康復訓練。”神經內科的情況相似，患者住院期間的治療方案不包括功能康復計劃，因此康復治療不屬于護理工作職責。只有長期住院患者在病情穩定后，才會請康復科會診和實施專業康復治療。康復科：患者的康復訓練計劃由康復治療師評估后制訂，由康復治療師實施康復治療。護士可配合康復治療師促進患者吞咽功能訓練。康復治療師F：“患者長期用鼻胃管會影響吞咽功能，因此有時候會選擇間斷從口置胃管的方式，刺激吞咽，促進康復，這需要我們與護士的共同配合。”總體而言，臨床護士在患者康復治療中發揮的作用有限。研究者跟隨1例吞咽障礙患者1周，該患者每天下午到吞咽治療室接受康復訓練，約40 min，除此以外沒有其他的康復治療。康復治療師布置了一些自行練習任務，但該患者沒有很好地執行，該患者的責任護士對治療任務不知情，也沒有起到督促作用。調查得知，康復治療師與護士、醫生只在每周1次的大交班或增加了新的治療時，才會交流患者的情況，平時很難做到每天交流患者情況，因此臨床護士對于患者的康復訓練進度并不完全清楚。

3 討論

3.1結果分析

3.1.1NICU與神經內科吞咽障礙篩查欠佳 腦卒中后吞咽障礙可致誤吸、嗆咳，引發肺炎，早期吞咽障礙篩查有助于降低肺炎風險與致命并發癥的發生[5-6]，應在患者入院24 h內進食或飲水前進行吞咽障礙篩查(1a級證據)[7]。本次研究發現，康復科的吞咽障礙篩查和干預執行良好。而NICU、神經內科未對入院患者進行常規吞咽篩查，只在患者主動報告嗆咳或住院期間發生了嗆咳，才進行相關檢查與干預，且大部分操作未按規范流程執行。該現狀與相關報道[8]近似，這反映臨床醫務人員對患者吞咽障礙不夠重視。分析原因可能為：一是醫護人員將主要精力放在了治療疾病方面而忽視了并發癥的潛在危害；二是診療培訓不到位，經訪談，病區幾乎未開展吞咽障礙專項培訓，護理人員并不清楚吞咽障礙篩查的規范流程；三是該類患者大多存在肢體功能或(和)認知功能受損，基礎護理占用了大量時間等。針對這些問題應加以改進。

3.1.2神經內科與康復科健康教育較好，仍有改進空間 本次觀察發現，神經內科和康復科都比較重視對患者的健康教育，如神經內科對每例入院患者都實施一對一的宣教，病區備有內容豐富的健康教育處方，方便患者隨時取用；康復科成立了健康教育小組，開展包括家屬在內的康復知識與技能教育等。但患者家屬反眏在吞咽障礙防范與干預措施中不夠細化、具體，如患者需進食糊狀食物，未講明哪些種類可以，哪些種類不能或不宜食用；告知家屬防范嗆咳，但未告知具體防范方法等。對此，研究者對護理人員進行了原因追蹤，一方面為病區健康教育工作沒有形成明確的規章制度和系統細化的健康教育內容；二是護士未深入了解患者家屬的學習困難，忽略了家屬對宣教內容的接受和理解程度；三是護理人員的專業知識不足，不清楚食物種類及制作標準；康復科護士并非康復專業畢業，未接受系統培訓等，導致其未完全掌握康復操作技能等。在NICU，本次觀察中未見到醫護人員實施健康教育的場景。可能是因為進入該病區患者病情危重，搶救生命、治療疾病是第一位的；也可能是研究者在觀察時間段沒有遇上的原因。

3.1.3營養管理詳實，但吞咽功能篩查未按規范執行 吞咽障礙的腦卒中患者因減少了經口進食的量易出現營養不良，可能增加卒中患者的病死率和不良預后[9]。因此，3個病區均較好地執行營養風險篩查，根據篩查給予管飼，或通過其他途經補充營養，同時指導患者家屬學習掌握管飼和維護胃管方法，以方便后續照護。康復科尤為仔細，患者床頭貼有管飼指導貼士，方便管飼執行者參照執行，確保正確。存在的不足是3個科室都沒有采用NRS2002對患者進行營養風險篩查，與國家腦卒中防治工程委員會的要求[5]還有差距。分析原因可能是臨床循證觀念不強，沒有及時根據指南或者最佳證據更新干預措施。

3.1.4康復治療護士參與度低 已有研究證明，由護士主導的吞咽障礙患者康復管理模式取得良好的效果[10]。本研究發現，腦卒中患者的吞咽功能康復過程以康復治療師為主導。在NICU以及神經內科，臨床護士并不負責承擔患者功能康復的職責。而在康復科，護士會關注患者功能康復的情況，但是康復訓練由康復治療師承擔，所布置的日常功能訓練一般由家屬或者陪護協助完成，護士在其中參與度低。主要原因為分工不同：康復科有醫生、技師、護士三類專業人員，各司其職，一般康復訓練由康復治療師來完成，護士主要是遵醫囑完成治療與護理工作，所以護士的康復職責較為弱化。另一方面，醫生、技師、護士分工明確，但可能存在協作不夠的情形。

3.2建議

3.2.1開展培訓，提升護理人員專科知識與技能 吞咽篩查及健康教育均存在不足，反映護理人員存在吞咽障礙專科知識與技能不足的情況。SIGN指南[11]指出，對管理卒中后吞咽障礙患者的護士培訓內容應該包括：吞咽障礙風險因素；吞咽障礙早期征象；患者進食和飲水習慣的觀察；飲水試驗；營養風險和營養指標的監測等。研究證明，對護士進行篩查培訓可以提高篩查數量和篩查準確性[12]，從而降低吸入性肺炎發生率[13]。因此，神經內科系統應開展針對護士的吞咽功能管理知識與技能培訓，鼓勵護士積極參與各種方式的繼續教育，提升專科知識和技能水平，以滿足患者吞咽障礙治療與康復需求。

3.2.2提高健康教育效果，促進健康行為轉化 個性化的飲食指導可以降低腦卒中吞咽障礙患者發生誤吸的可能性[14]。護理人員在進行健康教育時應針對不同程度吞咽障礙的患者給予飲食建議。為了提高健康教育的效果，盡量避免單方面的健康知識灌輸，善用回授法等健康教育方式，評價與反饋患者及家屬對健康教育內容的接受程度[15]，以保證健康教育知識最終能有效轉化為健康行為。

3.2.3提升循證管理意識，規范操作流程 構建以最佳證據為基礎的腦卒中吞咽障礙患者管理方案對于縮短患者住院時間、提高患者生活質量均具有顯著意義[16]。無論是吞咽功能、營養風險篩查工具，亦或是針對功能康復的干預措施，都應有據可依,并建立規范的操作流程。因此，及時根據指南或最佳證據更新干預措施，結合臨床實踐，建立以最佳證據為依據的管理方案十分必要。

3.2.4促進團隊協作，強化護理人員康復職能 中國腦卒中康復治療指南[17]明確推薦，在亞急性期，腦卒中患者應滿足每天6 h、每周 5 d，連續2周的訓練。僅憑借康復治療師每天的訓練無法完全滿足患者的康復需求，而即使對患者布置了康復訓練任務，也難以保證其依從性。康復科的護士作為具備專業知識的專業人員，在指導、督促和實施日常功能訓練上都比患者家屬或陪護具備更大的優勢，由臨床護士行使監督、指導職責，可提高團隊合作的效率，提升患者康復效果。因此應提升康復治療師、護士和醫生協作度，提高護理人員康復治療參與度。

4 小結

本研究采用田野調查法，深入武漢市某三甲醫院神經內科、康復科了解腦卒中后吞咽障礙患者康復干預現狀以及現存的問題，探討臨床護士在其中所扮演的角色。研究發現，臨床實踐中仍存在著臨床科室對吞咽篩查不夠重視、健康教育效果欠佳、營養管理未達規范要求，護士康復治療參與度低等問題；并提出針對性干預建議，以期為腦卒中后吞咽功能障礙患者康復干預提供有效依據。后續研究可根據腦卒中吞咽障礙患者康復干預的現實情況，加強早期評估與針對性干預，促進患者康復。