慢性心力衰竭患者運動康復行為影響因素的質性研究

高敏，孫國珍，，王倩怡，王潔，黃楊曦，顧則娟

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)，因射血能力受損，呼吸困難、活動耐力下降和液體潴留等癥狀困擾嚴重影響患者生活質量[1]。運動康復對CHF患者安全有效，被國內外專家共識、指南等[1-3]列為IA類推薦，但運動康復所帶來的益處有賴于患者長期的運動康復依從行為[4-5]。國外一項大型心衰患者運動康復干預研究(HF-ACTION)[5]顯示，僅有約30%的患者能夠完成運動康復的既定目標；馬瀟然等[6]的研究也顯示,CHF患者的運動康復依從行為不容樂觀。如何促進患者的運動康復行為已成為國內外學者探索的重點。目前針對CHF患者運動康復行為影響因素的研究[7-9]較少，且探討的影響因素單一，缺乏理論指導。能力-機會-動機-行為模型由Michie等[10]于2011年提出，該模型認為行為(Behaviour)的發生包括能力(Capability)、機會(Opportunity)與動機(Motivation)3個必需條件,稱之為COM-B模型。能力與機會既可以直接影響行為，也可以通過動機對行為形成間接影響。該模型的優勢是可以全面系統地了解行為模型中的阻礙與促進因素。本研究基于COM-B模型，采用質性研究的方法，從CHF患者的角度了解其進行運動康復的真實體驗，深入挖掘運動康復行為的影響因素，為制訂提高CHF患者運動康復行為依從性的干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，抽取2020年6～7月就診于南京市某三甲醫院心血管內科門診的穩定期CHF患者。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標準；②年齡≥18歲；③意識清楚，有表達能力；④自愿參加本研究，同意訪談和錄音。排除標準：①認知功能障礙；②合并惡性腫瘤或其他嚴重軀體疾病。剔除標準：訪談過程中情緒波動較大或病情變化而無法繼續配合者。本研究獲得醫院倫理委員會審查批準，樣本量以信息飽和、無新的主題出現為原則。最終訪談22例患者，男15例,女7例；年齡48～73歲，平均61.91歲。原發病：冠心病3例，高血壓1例，心律失常3例，擴張性心肌病2例，冠心病合并高血壓8例、合并心律失常1例，心律失常合并高血壓2例，心臟瓣膜病合并心律失常2例。合并其他疾病：2型糖尿病7例，腎功能不全1例。紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級9例；文化程度：小學以下8例，初中及高中8例，大專以上6例。現職業狀況：退休10例，工人4例，教師2例，職員、干部各1例，農民2例，無業2例。均已婚。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質性研究中的現象學研究方法，采用半結構訪談結合觀察法收集資料。根據研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱。正式訪談前，對2例患者進行預訪談，針對訪談內容是否清晰明了對提綱進行調整完善，形成最終的訪談提綱：①您目前是怎么運動的？您這樣運動是醫護人員指導的嗎？②您為什么運動(是什么促使您運動)/您為什么不運動？③您在運動鍛煉的過程中有沒有遇到一些困難或障礙？又是如何去解決或克服的？④您在運動鍛煉的過程當中得到過哪些幫助？⑤您在運動鍛煉的過程中感受如何？訪談提綱中各個問題的順序可根據患者實際回答情況進行調整。

選擇在患者門診復查結束后進行訪談，地點安排在安靜的示教室。訪談前進行自我介紹，向受訪者詳細解釋本研究的目的、方法，簽署知情同意書，征得同意后開始錄音并記錄，訪談時間為 30～45 min。訪談中認真聆聽，利用訪談技巧消除患者緊張情緒，結合情境對部分問題進行深入探究，盡量避免研究者的主觀意見對受訪者產生誘導，同時觀察和記錄受訪者的表情、動作、語速、語調等有意義的非語言行為，做好訪談筆記和備忘錄。訪談錄音轉錄為文字稿后返回受訪者，確認內容的真實性。當訪談資料無新信息呈現時，即達到資料飽和時結束訪談。患者稱謂以P1～P22替代，以保護其隱私。

1.2.2資料分析方法 訪談結束后24 h內，及時將錄音逐字轉錄為文字稿，導入Nvivo11.0軟件進行資料管理和輔助分析。資料分析：①反復閱讀轉錄后的文字稿，熟悉訪談內容的深度與廣度；②尋找與運動體驗相關的詞句表述，形成初始代碼；③將初始代碼分到不同的潛在主題中，形成相應的主題；④檢查上一步中形成的主題，將一些主題合并、拆分、刪減，使其達到內部同質性和外部異質性的標準；⑤確定每一個主題的命名、定義和內容。分析過程中查閱并利用研究過程中所記的備忘錄，對收集的資料加以理解并對重點問題進行思考與解讀，整個過程均在持續比較法的基礎上進行。

2 結果

經過基于COM-B模型的分析與歸納，提煉出3個主題及下屬10個亞主題：①能力因素，包括感知身體欠佳、運動康復知識欠缺2個亞主題；②動機因素，包括健康信念與運動價值認知、運動心理、運動康復體驗、運動自我效能、運動習慣5個亞主題；③機會因素，包括運動處方與指導、運動康復條件、社會環境3個亞主題。

2.1能力因素

2.1.1感知身體欠佳 患者處于疾病穩定期且軀體狀態良好、心衰癥狀能得到有效控制時更愿意進行運動康復，反之則執行困難。P22：“如果說病情穩定，身體狀況允許，沒有什么其他的影響，肯定都會堅持(運動康復)下去的。” P10：“身體狀況沒有問題的話運動能有什么阻礙啊，根本不會有什么阻礙的。以前身體好的時候，我喜歡運動，幾乎每天都堅持。” P3：“除非我自己身體很不舒服，不然都會堅持運動鍛煉，比如說有一段時間我早搏比較多，我就不想鍛煉了。”

2.1.2運動康復知識欠缺 對運動康復知識與技能的掌握情況，包括運動的類型、方式、強度、頻率、運動持續時間、運動注意事項等，會影響到患者的運動康復行為。P16：“這個運動量怎么去掌握呢?量多了不安全，量小了或許沒有效果，那我就不知道怎么很好地去運動了。” P1：“都說運動對心臟好，我以為運動量越大越好，我之前有一段時間每天早晚各跑1小時，跑的時候強度挺大的，都說不出話來了。后來住院了醫生讓我別跑了，再跑命要沒了。”P4：“醫生讓我最好能戴運動心率帶進行運動，能監測心率會更安全，但是我愛人不在我身邊幫我的時候我自己就不會用。”

2.2動機因素

2.2.1健康信念與運動價值認知 ①正確認知。健康信念是培養和維持人健康行為的起點，在此基礎上患者能認識到運動康復的重要性和價值、認可運動康復存在的益處是下一步形成行為意向的前提。P15：“運動有好處，這一點是知道的，運動能強身健體，抵抗力強了，不容易生病”。另一方面，患者從自身或身邊的事例當中獲取教訓，認同缺少運動量及不良生活方式對于健康的威脅，能強化運動康復的正確價值認知。P20：“人看過生死之后，就會知道運動鍛煉的重要了。我有個朋友抽煙、喝酒，也不鍛煉，50歲就沒了，這就是鮮活的教訓。從那以后，我就調整生活習慣了，現在一天不鍛煉我就不舒服。” P22：“我運動鍛煉最大的動力就是健康長壽，為了身體好，為了少去醫院看病，為了多活幾年。” ②錯誤認知。錯誤的運動觀念、否認運動康復的價值則阻礙患者嘗試運動康復。P12：“像我70歲這個年紀，吃好休息好，有病就去看，走走就可以了，你說再去運動鍛煉怎么可能呢，年輕人應該去運動運動，對歲數大的人根本就沒有用，甩甩膀子動一動能把病甩好?” P11：“我之前做過搭橋的，你說我還能運動不？當然運動不了。”

2.2.2運動心理 ①積極運動心理。積極的心理應對方式有利于患者逐步適應運動康復過程。如P20：“我以前搭過橋，但是我可以和正常人一樣(得意地拿起了手機)，你看看我運動訓練的視頻，高抬腿啊什么的，我都行，不比正常人差，人家也都不知道原來我還有心臟病，我還專門買了一個運動手環呢，更安心。”P3：“我也想了，那么多心臟病患者參加運動鍛煉都很好，我不能因為一點點早搏就放棄啊，我就試著每次運動20 min，反正運動總比不運動好。后來發現自己30 min也可以堅持，然后自己該干嘛干嘛，不去想著早搏的問題了，就那樣堅持，早搏還減少了。”②恐懼運動心理。恐懼運動心理在心衰患者中普遍存在，在運動康復行為的不同階段表現不一。在運動意向階段，因為恐懼心理，患者無法啟動運動行為。P16：“我也想鍛煉啊，但是我有心臟病，哪能和她們一樣，看見她們在操場上鍛煉，我就只能站在旁邊看看(無奈的表情和語氣)；鍛煉之后是不是更危險了，我非常害怕。”即使患者勇于邁開第一步進入運動階段，又因恐懼只能淺嘗輒止，具體表現為不敢加大運動量，達不到運動處方要求的強度。P2：“我就在小區里走走，不敢用力，強度大了我怕出問題。” P4：“我可以慢跑嗎? 估計慢跑(猶豫了2 s)應該是可以的，但我還沒有嘗試，還是有一些擔心。”無論是患者不敢動還是不敢加大運動強度，其共同點都是擔心運動的安全性。

2.2.3運動康復體驗 ①積極體驗。積極的運動康復體驗，獲得與目標相一致的生理或心理上的正向結局，形成正反饋，是患者后續堅持下去的重要推動力。P22：“開始鍛煉的時候感覺是任務，而且有點不舒服，堅持了一段時間后，沒有悶悶的感覺了，運動完之后很舒服，就主動去運動了。”P3：“感覺運動鍛煉一天比一天好，胃口、精神面貌都好了，別人都說我鍛煉之后氣色好了，不像以前病怏怏的；運動一段時間后做了心臟B超，確實恢復得不錯。”P4：“之前睡眠不太好，就試醫生推薦的運動康復，運動完之后睡眠確實好些了，就想一直堅持下去了”。②負性體驗。運動康復過程中的負性體驗會使一部分患者退縮，形成負反饋，阻礙進一步運動康復行為。P7：“我想跳舞啊，人家跳舞我跟著后面跳兩下，就氣喘不上來了，要是不喘我肯定能堅持。”P19：“我走路都費勁，就不運動了，坐坐就差不多了。”P16：“我心率本身就快，一運動就更快，就不舒服，不想動了。”

2.2.4運動自我效能 ①運動自我效能良好。良好的運動自我效能可以充分調動患者的主觀能動性，使其堅持運動康復。P4：“我兩個孩子，我就早上六點鐘起來，燉上粥，然后出去鍛煉1 h，回來粥煮好了，剛好給孩子吃，不耽誤時間；沒有時間就擠出時間，創造鍛煉機會。”P20：“醫生建議我運動，我選擇了跳廣場舞，跳舞使我感到心身愉悅。”②運動自我效能低下。運動自我效能低下的患者在各種阻礙因素面前缺少克服的決心，運動康復行為不佳。P2：“我認識到運動鍛煉的好處了，這些道理我都懂，我也意識到了身體不鍛煉不行，但還是堅持不下來，就是沒法子堅持。”P8：“我知道要運動，但是人懶啊，不太想運動。”

2.2.5運動習慣 習慣能給患者帶來舒適體驗與內在享受感，一旦打破便會有不適感。當運動康復要求與患者既往的運動習慣相近時其運動康復行為較好，反之則執行較困難。P20：“我以前也有運動的習慣，只是沒有天天堅持；現在我天天運動，出點汗很舒服，不運動就難受。” P20：“我喜歡我目前的運動鍛煉，這個任務是一份快樂的任務，已經成為習慣了，它是我生活當中重要的一部分。”P5：“我得病之前就沒有運動的習慣，就在家躺在沙發上看看電視，刷刷視頻，感覺很舒服，現在醫生建議我運動我也不想動。”

2.3機會因素

2.3.1運動處方與指導 ①運動處方明了易執行。醫護人員開具的運動康復處方能考慮到患者的興趣偏好、在保證安全性的同時可操作性強，可促進患者的運動康復行為。P3：“就按照那個運動處方，按照那上面的(運動)視頻去做，動作簡單，沒有特別的要求，容易堅持的。而且醫生定期調整運動處方，我愿意這樣鍛煉下去。”P22：“我這個方案是醫生給我測完心肺運動試驗之后制定的，肯定是科學的，對于我運動肯定是安全的，我當然放心動起來了，畢竟是專業的。”②運動處方缺失或抽象。醫護人員未給患者開具運動康復處方或開出的運動處方/指導不充分、太抽象則讓患者無從實踐。P7：“醫生要是告訴我一個適合我這種情況(膝蓋不好)的運動康復方式就好了，我本身是熱愛運動的，我肯定會堅持下去的。”P18：“醫生，就說每天要走一走，感覺不具體。”P17：“醫生說要適度運動，以靜養為主，我不知道什么叫適度。”P8：“之前沒有醫生指導我運動，我是到你們醫院看病后醫生才具體指導我運動的，要是早知道像這樣運動康復就好了。”

2.3.2運動康復條件 本研究中，大多數患者描述條件(環境和資源的可及性與便捷性)差阻礙了運動康復行為。P20：“我就是喜歡出去運動，出去空氣好啊；家里不行，場地不夠大空氣也不流通。”P3：“冬天這天氣這么冷，出去鍛煉生病了怎么辦啊，我會擔心。”P2：“去醫院進行康復運動，交通不太方便，一來一回要很久，還不算堵車和打車的錢了。”P8：“室內運動，家里面積小，沒有活動場地，怎么運動啊。”部分患者因為工作與家庭家務等無暇顧及自身。P15：“現在一忙工作就沒時間運動了，以前不忙的時候就運動多一些。”

2.3.3社會環境 國家醫保政策、心臟康復建設、醫護指導、家庭支持、榜樣激勵、運動氛圍等都對患者運動康復行為產生不同程度的影響。①社區環境。P10：“我們院子里有很多鄰居，每天約在一起鍛煉，還能談談心，氛圍很好。”P22：“我們有1個群，群里都是相同疾病的人，有共同語言，我每天運動打卡，還相互鼓勁。有情況反饋到群里，有醫生指導我們，鍛煉起來也無后顧之憂了。” ②家庭環境。P1：“我老婆和孩子都很支持我鍛煉。我到哪里家里人就陪到哪里，怕我摔倒啊，有時我偷懶不去，我家屬就攆著我去，就希望我鍛煉身體好一點。” P2：“我感覺鍛煉的話，是要有人陪的，以前都是和我老婆一起跑，現在我老婆去外地幫子女帶孩子，我也就不跑了。” P16：“我喜歡運動，像跳舞、打太極拳等，但要帶小孩沒時間(無奈的嘆氣)，都完全沒有自我了。”③社會環境。P2：“我們國家在這方面(心臟康復)宣傳沒有做到位，有很多醫院的醫生只管治療，不管心臟康復，我們周圍也沒有專門的心臟康復醫院，我們哪里懂啊。”P20：“心臟康復又沒有醫保，錢都要花在吃藥看病上，哪還有錢去做康復啊。”

3 討論

3.1制訂精準性運動康復處方，多途徑宣教提高患者運動康復素養 本研究發現，CHF患者多半都具備基本的運動體能，但錯誤地認為自己“不能動”，與郭慶平等[11]的研究一致。提示醫護人員要做好運動康復相關知識宣教，提高患者的運動康復素養，幫助患者建立信心，正確認知自身實際運動能力，變不能動為我能動。運動鍛煉帶來的益處可能是患者自愿參與運動的最根本原因，提示要增強患者對運動康復價值認可度，可借助多種形式和途徑向患者呈現與運動康復有關的正向結局，如舒適的身體體驗、積極的心理體驗、疾病得到有效控制、運動耐力提高、享受群體性運動等，激發患者的積極性，變要我動為我想動。

即使患者認可運動康復的價值，但執行度仍然不高，其中不知道如何運動、無法準確把握運動量和方式是患者難以從意向階段跨向行為嘗試階段的最主要原因，與B?ck等[12]的研究一致。而從訪談中得知患者的運動康復知識與技能主要來源于醫護人員。有研究報道，醫護人員面對面的個性化指導能提高患者心臟康復參與率、促進其運動康復依從行為[13]。黃兆琦等[14]報道，對CHF患者制訂個性化運動康復處方及實施干預更安全有效，提示醫護人員要為患者設置合理的階段性運動目標，為不同心功能狀態及運動偏好的患者“量體裁衣”設計運動處方，讓運動變得容易、有趣、可行，促使患者勇于嘗試，實現從我想動到我會動的跨越。

3.2合理評估運動風險，克服運動恐懼 運動恐懼是患者參加運動鍛煉最大的障礙，本研究發現運動恐懼心理阻礙著患者的運動康復行為，與相關研究[15-16]結果一致。依據“恐懼-回避”模型，運動恐懼水平升高導致運動回避行為出現，運動量減少，進而機體出現心肺耐力下降，運動功能減退，又進一步增強運動恐懼，形成一個不良循環，導致健康相關生活質量顯著下降。張秀婷[17]調查顯示，305例CHF患者中半數以上(58.4%)存在運動恐懼。提示醫護人員要幫助患者合理評估運動風險，消除安全顧慮。認知行為療法、等級暴露療法、接納與承諾療法、虛擬步行訓練等方法在降低運動恐懼方面取得初步成效[18]，但尚未在心血管病領域應用，值得進一步探索。

3.3重視運動結果反饋，增強運動自我效能 本研究顯示，嘗試運動康復之后的正向反饋對患者堅持運動康復有促進作用，與Klompstra等[19]的研究一致。有研究表明，運動之后實際和感知到的健康改善可能是患者長期運動康復依從行為的關鍵支持機制[20]；運動訓練過程中的正性反饋所形成的良性循環能強化患者的運動自我效能[21]，而運動自我效能是鍛煉行為的重要預測因素，于詩萌等[22]的研究也支持這一觀點。本研究也表明運動自我效能高的患者運動康復行為良好。提示醫護人員在運動康復實施過程中，應引導患者感知到運動康復的效果(親身經歷的成功經驗)，發揮病友的榜樣或警醒作用(間接經驗)，鼓勵患者反饋運動體驗，激發正性情緒，達到堅持運動康復的目的。

3.4建立多元社會支持系統，多角度給予有效激勵 本研究顯示，來自不同方面的社會支持從不同角度增強了患者運動康復行為改變的外部動機，促進其運動康復行為，與張亞坤等[23]的研究一致。醫護人員的指導與監督保證了運動方案的科學性和運動過程的安全性，同伴間的運動康復行為不僅營造了良好的運動氛圍也通過榜樣作用激勵患者堅持，家人的陪伴與督促不但給予患者心理上的安慰，也增加了患者運動的信心。因此，醫護人員在給出運動康復處方的同時要和患者建立良好的關系，以便在后續隨訪中對患者進行指導和監督；鼓勵患者分享運動康復經驗，在同伴支持中實現群體助長效應，在運動康復過程中向榜樣人物看齊；家人不僅需要從思想上認同和鼓勵患者、提醒和督促患者進行運動康復，還可陪同鍛煉。

3.5完善心臟康復運動體系，探索適宜康復模式 目前我國的心臟康復制度體系尚不健全，還存在著心臟康復項目未納入國家醫保、轉診制度及心臟康復中心建設不完善、專業人員嚴重不足等問題。此外，本研究發現傳統心臟運動康復模式下患者更易被多種外界因素所制約，如交通、天氣、時間、經濟等，這些都限制了患者心臟康復的選擇，不利于康復管理的良性循環。在互聯網、物聯網高速發展的今天，居家遠程運動康復將成為一個新的選擇。借助遠程醫療技術，結合可穿戴設備，醫護人員可獲取居家患者的身體狀況及運動相關參數，預見潛在的風險，動態調整運動處方，進行遠程監督，保證運動康復的安全性[24-25]。諸多研究表明，CHF患者居家運動康復安全有效，且更為經濟、患者滿意度較高[13,15,26]。在當前醫療資源分布不均的情況下居家運動康復更符合國情，能打破地域限制，有望成為未來的重點打造模式，如何構建一種既能實現CHF患者運動康復的安全性與有效性，同時又方便、經濟、利于推廣的運動康復新模式，是務必深入研究的課題。

4 小結

本研究基于COM-B模型通過對CHF患者深入訪談，對其運動康復行為影響因素進行了分析與歸納，提煉出能力、動機、機會因素3個主題及下屬10個亞主題，有利于醫護人員全面了解CHF患者的運動康復多方面的正負影響因素，從而制訂針對性干預措施，提高運動康復行為依從性，以期實現運動康復益處最大化。本研究為單個定性研究，尚不能直接對CHF患者運動康復行為的總體特征下結論，且患者不同運動康復行為階段的關鍵影響因素及其作用機理尚不清楚、運動康復依從行為的驅動機制尚不明確，后續可在此基礎上進一步擴大樣本量開展質性與量性相結合的混合性研究，對此進行更為深入地挖掘。