利多卡因椎管內麻醉安全性的研究進展

天津市靜海區城關衛生院（301600）辛長連

硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉及蛛網膜下腔麻醉是臨床上常用的椎管內麻醉方式，有良好的應用效果[1]。利多卡因是臨床上常用的藥物，但利多卡因也會導致患者出現麻醉意外，這與椎管內特殊解剖、生理及利多卡因理化性質等均有較大的關系，如何防止麻醉意外事件的發生尤為關鍵[2]。本文重點從連續腰麻所致的神經損傷、短暫神經癥狀及蛛網膜下腔麻醉應用利多卡因三個方面就利多卡因椎管內麻醉的安全性問題作系統的分析綜述。

1 連續腰麻所致的神經損傷研究

近年來臨床有諸多研究者通過研究發現，使用大劑量的局麻藥會導致患者出現病理性感覺障礙，繼而導致患者因為連續腰麻而出現馬尾神經綜合征[3]。為更好明確這一情況的發生原因，臨床假設這一情況的發生原因是蛛網膜下腔的利多卡因劑量過大或分布不均，高濃度麻藥產生了神經毒性，后續的研究表明5%利多卡因是臨床安全用藥的“金標準”[4]。此外，有研究者認為，局麻藥所產生的毒性反應也是患者出現神經損傷的原因之一，通過開展離體和在體等相關性試驗，同時開展青蛙、小龍蝦的細胞培養，結果發現利多卡因的劑量控制與麻醉不良事件發生具有十分密切的關系，其中包括傳導中斷、酶漏出、膜電位消失、細胞膜損害、軸突降解、生長椎破壞及細胞死亡[5]。通過開展一系列的實踐研究，目前臨床普遍認為，當給予患者同等容積的局麻藥時，5%的利多卡因會對機體產生較大的損害，這種損害作用遠高于0.75%的布比卡因和0.5%的丁卡因。

2 短暫神經癥狀研究

就目前臨床對短暫神經癥狀的研究來看，利多卡因可以產生短暫性的神經毒性，且多發生于膀胱切開取石的患者中，均是在蛛網膜下單純注射利多卡因，繼而導致患者出現臀部疼痛和肢體末端疼痛[6]。隨著近年來臨床研究的深入，越來越證實短暫性神經癥狀是由利多卡因引起的，一些使用同等劑量布比卡因或丁卡因的患者很少出現短暫性神經癥狀[7]。不過目前對這一產生原因尚不完全明確，但分析原因可能與利多卡因對蛛網膜下腔神經組織的直接作用有較大的關系，尤其是肌筋膜疼痛這一理論更是得到了臨床的廣泛認可[8][9]。此外，臨床在短暫神經癥狀病例研究中發現，當患者使用腎上腺素時，會很大程度上導致利多卡因注射蛛網膜下腔麻醉的不良反應加劇，對患者的組織功能造成更大的損傷，而丙胺卡因雖然也會對機體產生較大的損傷，但短暫神經癥狀的發生率較低[10]。

在短暫神經癥狀的風險因素研究中，目前臨床主要得到以下幾點結論[11]：①若患者通過利多卡因蛛網膜下腔麻醉開展截石位手術，則短暫神經癥狀的發生率明顯高于其他體位。同時，與截石位一樣，接受關節鏡手術治療患者的體位也讓很大程度上增加對腰椎和骶椎內神經的牽張力，繼而增加短暫神經癥狀的發生幾率；②門診患者、肥胖因素也是導致短暫神經癥狀發生的危險因素，彼此之間有較為緊密的聯系，某一種原因發生變化均可以導致短暫神經癥狀發生[12][13]。除此之外，近年來研究發現脊髓穿刺針的型號、大小及穿刺方法不會對短暫神經癥狀的發生率產生影響，或者所產生的影響很小。

3 利多卡因在蛛網膜下腔麻醉應用中的可行性研究

為有效減少利多卡因在蛛網膜下腔麻醉中所發生的不良事件，臨床主要提出了四種預防方式，包括降低利多卡因濃度、減少利多卡因劑量、不使用腎上腺素及不加葡萄糖，但實際的臨床效果還有待進一步的研究[14][15]。現階段主要注意的一點問題是，現有臨床研究理論無法直接表明短暫神經癥狀對馬尾神經綜合征的作用機制，這讓臨床認為即便可以通過調整藥物劑量降低損傷，但依然需要尋求可以替代利多卡因的麻醉藥物，因而這是臨床后續需要重點研究的問題之一[16][17]。從現有研究來說，布比卡因是一個很好的替代品，除此之外還未有更有效的替代藥物，比如比卡因加芬太尼雖然也有較高的應用效果，但有一定的風險性，尤其是導致短暫神經癥狀的風險性更高[18]。丙胺卡因是近年來臨床重點研究的替代藥物之一，這種藥物導致麻醉意外的可能性較低，但目前并未得到丙胺卡因的應用方案，如何應用還值得進一步探討。

因此綜合來看，在未找到療效顯著、安全性高的替代藥物之前，利多卡因仍然是蛛網膜下腔麻醉注射所能依賴的藥物，對于其所導致的不良反應，應盡量通過多種方式來加以減少，最大限度確保患者的安全[19]。為有效減少臨床麻醉意外事件的發生，臨床在應用利多卡因進行椎管內麻醉時，要嚴格遵循以下幾點原則：①利多卡因的劑量不能超過60mg；②要盡量避免使用腎上腺素；③利多卡因的濃度不超過2.5%；④對一些特殊患者應考慮使用其他的麻醉藥物，比如門診患者、關節鏡手術治療者、膀胱切開取石術。

4 結語

利多卡因導致蛛網膜下腔麻醉意外事件的原因眾多，其安全性問題對其臨床應用有較大的影響，雖然目前臨床對利多卡因的使用有較大的爭議，但客觀來說，利多卡因所導致的蛛網膜下腔和硬膜外麻醉損傷較少，尤其是長期損傷更是少見，可見利多卡因有較高的應用效果[20]。因此，后續臨床要重點對利多卡因的作用機制開展進一步的研究，有針對性的制定避免損傷和減少短暫神經癥狀的措施，以此提升利多卡因的臨床應用效果與安全性。