淺析《傅青主女科》關(guān)于血崩的辨治之法

楊 松

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030000 )

血崩，即謂之崩漏，屬于婦科疾病中月經(jīng)病范疇， 系經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。崩與漏的表現(xiàn)不盡相同，但基本病機(jī)相似，二者常常交替出現(xiàn)，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[2]。是腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的嚴(yán)重失調(diào)導(dǎo)致的沖任不固，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。“崩”首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”《金匱要略·婦人病脈證并治》謂“漏”云“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月而得漏下不止者，故癥不去也”。《傅青主女科》系明末清初醫(yī)家傅山所著，其治病不拘于學(xué)派，施藥不拘于古方，其善辨證，注重以證論治；善補(bǔ)益，注重補(bǔ)腎養(yǎng)肝；善調(diào)氣血，注重奇方；善治奇經(jīng)，注重帶脈。后世譽(yù)之為“醫(yī)仙”。《傅青主女科》書(shū)中“血崩篇”傅山根據(jù)不同證治特點(diǎn)，分析概括，載方7首，辨證嚴(yán)密，理法嚴(yán)謹(jǐn)。本文旨在淺析書(shū)中關(guān)于血崩篇方劑之論治特色，以探討其臨證思想、用藥規(guī)律，為臨床治療提供一些思路。

1 氣血雙補(bǔ)固崩，重在治脾

脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，其氣主升，具有統(tǒng)攝血液，固攝子宮之權(quán)，脾健則腎旺，后天滋養(yǎng)先天，則血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。《素問(wèn)》岐伯曰“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也。”《沈目南編注張仲景金匱要略》中指出：“五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝。”若脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，脾失于統(tǒng)攝則血溢于脈外致出血。脾腎不可截然分開(kāi)，腎為先天之本，天癸之源，藏精，為沖任之本，及氣血之根。沖為血海，聚臟腑之血，任為陰脈之海，通沖盛。《素問(wèn)·上古天真論》曰“女子七七任脈虛，太沖，脈衰少，地道不通，故形壞而無(wú)子也”天癸、沖任的充盛全賴(lài)腎中精氣的盛實(shí)。原文云婦人有一時(shí)血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事者，人莫不謂火盛動(dòng)血也。然此火非實(shí)火，乃虛火耳……是止崩之藥，不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法。在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立名方：固本止崩湯，旨在健脾固腎，益氣養(yǎng)血，本方重用白術(shù)以扶脾，配合黃芪、人參補(bǔ)氣培元，健脾固氣攝血，以益氣而生血；熟地養(yǎng)血滋陰補(bǔ)腎，合當(dāng)歸補(bǔ)有形止血，黑姜引血?dú)w經(jīng)，補(bǔ)中有收。蘊(yùn)含“有形止血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，因單補(bǔ)氣則血不易生，單補(bǔ)血?jiǎng)t血易凝滯，而不能隨氣而速生。

2 解郁行氣疏肝，調(diào)經(jīng)止血

肝者，將軍之官，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，全身氣機(jī)的調(diào)暢主要依賴(lài)于此，是保證機(jī)體氣血津液基本條件，若肝失于疏泄，則易導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，“氣為血之帥”氣止則血行受阻，久之影響月事的來(lái)潮，發(fā)為各種月經(jīng)病。肝藏血，主疏泄是謂之體陰而用陽(yáng)。婦人若情志抑郁，最易傷肝，肝郁日久易化火，傅山認(rèn)為，平肝開(kāi)郁止血湯可疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止血。本方旨在開(kāi)郁為主，開(kāi)其郁，平其肝則氣行則郁火得降，火降則血不妄行而崩自止亦。本方重在以柴胡開(kāi)其郁，白芍平其肝，白術(shù)利腰臍，當(dāng)歸、三七寓行血于補(bǔ)血之中，生地、丹皮清骨髓、臟腑之炎熱，共奏開(kāi)郁降火攝血之法。有學(xué)者表明，若情志不遂，肝郁日久，亦可化火導(dǎo)致血熱，血熱妄行至崩漏，可用該方加減治療[3]。

3 祛瘀活血止血，標(biāo)本兼治

治崩三法：塞流、澄源、復(fù)舊，塞流即急則治其標(biāo)，于暴崩之際急以塞流止血，防止氣隨血脫至陰陽(yáng)離決危及生命；澄源即緩則治其本，審因求本，依據(jù)不同的證候辨證論治，防止犯虛虛實(shí)實(shí)之戒；復(fù)舊即固本、善后，為鞏固療效的階段。三法相輔相成，不可截然分開(kāi)，其本質(zhì)旨在標(biāo)本兼治。《血證論》曰“凡血證總以祛瘀為要”，因瘀血阻滯脈絡(luò)胞宮，而導(dǎo)致血不巡常道，血不歸經(jīng)而血溢脈外，日久發(fā)為崩漏，表現(xiàn)為出血淋漓不盡。本方體現(xiàn)了“通因通用”的思想，其中酒地黃滋陰養(yǎng)血行血，龜板潛陽(yáng)，牡丹皮涼血止血、活血，赤芍、當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，大黃蕩滌瘀血，枳殼行氣，合血藥助其行血活血，同時(shí)防止補(bǔ)藥滋膩礙氣。有學(xué)者針對(duì)本方加減治療崩漏進(jìn)行療效觀察，認(rèn)為對(duì)于血瘀型崩漏，在其出血期應(yīng)用逐瘀止血湯治療有良好的止血效果，且對(duì)各個(gè)中醫(yī)證候的改善有明顯作用[4]。

4 補(bǔ)氣填精止血，重在補(bǔ)腎

交感即交合，傅氏云交合后流血不止，久之則血枯經(jīng)閉，導(dǎo)致氣虛精虧，或素體精血不足，精氣虧虛為主兼有虛火擾動(dòng)，可引起崩中漏下指證。多為虛實(shí)夾雜，虛中夾實(shí)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為先天之本，氣之根，傅氏深切領(lǐng)會(huì)內(nèi)徑之理論精髓，結(jié)合其豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，提出“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”等觀點(diǎn)，由此可見(jiàn)腎對(duì)于女性月事及生殖具有重要作用，“腎氣盛則天癸至……沖脈盛”沖為血海，腎中精氣充盛則“月事以時(shí)下”若腎精虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，胞宮氣血失衡，發(fā)為崩漏[5]。傅氏擬方引精止血湯，原方治療婦人交感出血，究其本在治腎，方中以補(bǔ)氣滋陰為主藥，少佐清熱理氣止血，引火歸經(jīng)，其中人參白術(shù)、黃芪益氣健脾配以熟地、山茱萸補(bǔ)腎陰，配黑姜補(bǔ)火助陽(yáng)，可用于更年期女性，其素體元?dú)獠蛔恪⒕澨摚в诠虜z，后因交合之際妄動(dòng)于相火，火熱迫血妄行而出血。筆者臨證治療婦科疾病時(shí)，受此啟發(fā)，每每獲得良效，現(xiàn)舉一案例如下：

王某，女，28歲，2021年2月25日就診，曾于2020年11月初因避孕失敗行人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后出血約3 d血止，20 d后同房，陰道出血不止，色淡質(zhì)稀，量時(shí)多時(shí)少，持續(xù)近兩月余，曾自行口服止血藥物(包括中藥、西藥多種，具體用藥不詳)后出血稍減少，至今仍有淡紅色出血，就診時(shí)行婦科彩超：子宮雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。患者證見(jiàn)：精神欠佳，面色少華，氣短乏力，納差，少腹隱痛，腰困腰酸，舌淡苔白胖大，齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力，據(jù)此辯證為精虧氣虛，失于固攝，擬方引精止血湯加味，以黨參、白術(shù)、黃芪各30 g、茯苓15 g，熟地、山茱萸各18 g、當(dāng)歸15 g、荊芥炭、黑姜各9 g、升麻6 g、黃柏2 g，甘草10 g，日1劑，水沖服。

二診時(shí)患者自述服藥6劑后陰道出血停止，精神較前好轉(zhuǎn)，面色漸紅潤(rùn)，氣短乏力減輕，仍伴納差，少腹隱痛及腰困明顯減輕，舌淡有瘀點(diǎn)，苔白，齒痕減少，脈沉細(xì)，辯證為氣血虧虛伴血瘀證，遂更方以八珍湯加減繼續(xù)鞏固療效，以黨參、茯苓各20 g，炒白術(shù)18 g，熟地、當(dāng)歸、白芍各15 g、川芎18 g、焦三仙各15 g、紅花12 g、桃仁10 g、甘草12 g，日1劑，水沖服，連續(xù)服藥7劑。

復(fù)診時(shí)患者自述未再出現(xiàn)陰道出血，精神可，納可，無(wú)明顯腹痛及腰困。1月后隨訪(fǎng)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

體會(huì)：傅氏名方引精止血湯主治婦人交感出血，辯證為精虧氣虛，失于固攝，血溢脈外而發(fā)為崩漏者。《傅青主女科》云“婦人有一交合則流血不止者……未免氣血兩傷，久則恐有血枯經(jīng)閉之憂(yōu)……貪歡交合，精沖血管也”《諸病源候論》云“漏下之病，由勞傷氣血……沖任之脈虛損，不能制約經(jīng)血，非時(shí)而下”本方黨參、白術(shù)，加以黃芪健脾益氣，茯苓健脾利濕，佐升麻升陽(yáng)，熟地、山茱萸滋腎填精，補(bǔ)血，荊芥炭、黑姜溫通止血，黃柏清腎之虛火，甘草益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣，養(yǎng)血填精止血之效。熟地配當(dāng)歸，入血分以補(bǔ)血，因婦人有余于氣，不足于血，且熟地味厚偏靜，當(dāng)歸氣輕偏動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合以補(bǔ)血活血，配伍精妙[5]。