高血壓腦出血患者顱內壓監測的精細化護理管理

田秀平,車 欣,高孝萍

(晉中市第二人民醫院，山西 太谷 030800)

高血壓性腦出血起病急驟，進展迅速，致殘率和病死率高[1]。腦出血可引起顱內壓增高，顱內壓增高預示著患者的病情加重。顱內壓 (ICP )監測是采用傳感器和監護儀動態測定顱內壓的一種方法。持續有創ICP監測可用于評估患者病情變化，指導臨床治療。本研究將患者護理分為置管前、置管中、置管后三個階段，不同階段均給予精細化護理管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月～2019年4月晉中市第二人民醫院對收治的高血壓性腦出血患者25例進持續有創ICP監測。其中，男16例，女9例，平均年齡(60.13±5.47)歲，出血位于基底節區18例、丘腦7例。

1.2 方法

1.2.1 置管前 觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸；頭痛的程度，有無惡心、嘔吐及肢體活動情況；檢查監護儀性能是否良好，各管道和裝置連接是否正確、緊密；評估穿刺部位皮膚是否完整；檢查物品是否準備齊全，無菌物品在有效期內，包裝完整；評估體位是否舒適合理，一般采取去枕平臥；準確評估穿刺點及置管深度，并在皮膚上做好標記；常規備皮，規范消毒，可在術側外耳道填塞1個大小適中的無菌棉球，避免消毒液誤入外耳道。

1.2.2 置管中 密切觀察意識、生命體征；鋪無菌單后注意關注患者的面色、表情；清醒患者要加強溝通交流，關注患者主訴；嚴格執行無菌技術操作規程。

1.2.3 置管后 根據ICP變化水平調整治療方案，嚴防出血、感染、堵塞、移位等并發癥的發生。a)關注意識、生命體征、肢體活動度變化及有無癲癇發生、是否有再出血的現象。b)各管道連接要緊密，保持密閉不得隨意變更引流袋高度；遵醫囑采取合適的體位，不得隨意變更床頭抬高的度數；搬動病人時須夾閉引流管；引流管要固定妥當，和監護儀導聯線、輸液管路、注射泵管分開管理，避免發生管路移位或非計劃性拔管；觀察引流管的通暢情況，并記錄引流液的色、量、質，引流管不通暢時，及時告知醫生進行處理，必要時以20 mL無菌生理鹽水沖管或注入尿激酶治療，必要時重新換管。c)觀察并記錄ICP值，及時校零，準確分析顱內壓變化。舒適病房環境，及時處理體溫高、便秘、咳嗽、躁動、呼吸道梗阻、體位不合理、尿潴留等引起顱內壓增高的因素；各項護理及操作應該輕柔，避免外界對顱內壓的干擾；常規設置監護儀顱內壓預警值5～20 mmHg，當患者顱內壓異常時，顱內壓監護儀會發出警報以便醫護人員能夠及時快速的觀察處理。d)根據ICP的變化，適當調整脫水藥物種類、劑量及脫水時間。病人在 ICP 低于20 5 mmHg時，予抬高床頭30°，不常規使用脫水藥物；ICP在20～30 mmHg時，臨時使用甘露醇(或交替使用呋塞米)脫水，間斷或持續引流腦脊液；如果ICP>30 mmHg并持續30 min以上，及時復查頭顱CT，根據血腫大小及變化、中線移位程度、環池顯影情況和ICP變化趨勢，決定加大脫水藥物劑量或再次手術。這樣既能保證脫水藥降低ICP的效果，也能避免過度脫水導致水電解質紊亂，發生急性腎功能損害[3]。病人在 ICP 低于<5 mmHg 時，要降低床頭的高度，暫時夾閉引流管或加快輸液速度。e)預防感染，提高醫護人員的手衛生依從性，病房保持清潔，每日開窗通風至少2次，每次30 min，物表清潔消毒2次，如患者為多重耐藥菌感染，增加床單位及周圍物品消毒頻次；檢查穿刺部位有無出血、滲液，及時更換敷料；如患者高熱合并感染，及時做細菌培養并應用敏感抗生素；及時評估拔管指征，縮短置管時間。

1.3 持續有創ICP監測方法

根據患者出血部位放置引流管。使用三通開關一端連接引流袋，一端連接傳感器，傳感器連接有創監護儀壓力模塊，將監測儀調零后顯示壓力參數與壓力波形。監測時間為4～10 d，平均6.2 d。

1.4 ICP判定依據[2]

正常成人在身體松弛的狀態下，側臥的時候腰穿或者平臥側腦室中壓力在6.0～13.5 mmHg的水平，兒童則為3.00～6.75 mmHg。平臥的時候如果成人的顱內壓水平持續超出正常限度15 mmHg則可判定為顱內高壓。顱內高壓可分為一些幾種類型：15～20 mmHg為輕度顱內高壓；21～40 mmHg為中度顱內高壓；40 mmHg以上為重度顱內高壓。

2 結果

科室匯總經驗制定了護理常規，便于護士學習參考，達到了護理質量的同質化，在這25例患者護理當中，未出現任何護理并發癥。

規范的監測使護士能及時發現病情變化，及時告知醫生，及時給予病情處置，提高了護士綜合管理能力和醫護協作程度。以往憑經驗治療，護士主要依靠每30分鐘觀察瞳孔、意識、生命體征來判斷病情變化，而持續有創ICP監測更加及時、客觀、科學，在這25例患者監護當中，通過監測護士及時發現ICP>30 mmHg3人次，而生命體征無明顯變化，及時告知醫生行CT檢查，確定為再出血，及時給予手術治療，這在以往憑經驗治療中是不易觀察到的。

根據ICP的變化，適當調整脫水藥物種類、劑量及脫水時間，使脫水藥物的應用有據可依。其中5例病人ICP低于20 mmHg，未常規使用脫水藥物，患者恢復良好。

3 體會

監測是為臨床診斷治療提供依據，因此監測的值一定要精確。ICP監測的影響因素較多，一定要規范操作，吸痰、翻身、搬動患者后及時校零；任何刺激都是造成顱高壓的誘因，保持病區安靜、操作輕柔；要加強呼吸道護理，及時清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸通暢，避免出現呼吸道梗阻甚至二氧化碳儲留，導致腦血管擴張；對于躁動的患者，需根據情況予以鎮痛，鎮靜處理；高熱患者給予降溫處理，物理降溫時方法得當，避免發生寒顫等不良現象；如患者突然煩躁不安，要關注尿管是否通暢，引流管是否堵塞，是否有再出血。

感染是主要的和嚴重的并發癥，科室的每個成員都要引起重視，從病區的管理到手衛生到日常的技術操作，都必須嚴格遵守操作規程和消毒隔離制度。隨著置管時間的延長，感染的幾率會逐漸增加，要及時評估拔管的指征。

體位要求很重要，不應該一味追求降低顱內壓而不考慮腦組織灌注壓，以抬高床頭30度為宜，在觀察顱內壓數值時應取平臥位。

脫水劑是腦出血術后治療的關鍵，可促進水腫吸收，預防腦水腫形成，其中，最常見的脫水劑即甘露醇，可提高血漿滲透壓，降低顱內壓[2]。但目前，在脫水劑使用時間、劑量方面，尚未形成統一標準，一般均根據經驗及常規用藥，可能由于使用時間長、應用劑量大等引起多種并發癥，或因時間短、劑量小而無法達到預期治療效果[3]。尤其是大量甘露醇的應用，可造成患者腎功能損害。持續ICP監測可及時、快速、準確地判斷病情變化，為臨床利尿劑的使用提供依據。

綜上，高血壓腦出血患者進行持續有創顱內壓監測，精細化的護理管理取得了滿意的效果，其經驗體會值得在臨床推廣。