心臟康復的臨床研究現狀

楊煜華，邰玉玲，馬晶茹

（1.沈陽醫學院2019級碩士研究生，遼寧 沈陽 110034；2.通遼市醫院心內科；3.沈陽醫學院附屬第二醫院心血管內科）

隨著人口老齡化日趨嚴重及居民生活方式的改變，據推算中國心血管病患病人數已達2.9億，且未來十年將呈現持續上升趨勢，心血管疾病死亡率以超過40%的構成比占疾病死亡率首位［1］。現代醫療技術水平的提高在很大程度上挽救了心血管危重癥患者的生命，然而，臨床醫生更加重視心血管疾病患者發病急性期的救治工作，對于心臟事件后的康復與二級預防體系的建立容易忽視［2］，患者往往達不到預期康復效果并可能再發心血管事件，嚴重影響生活質量甚至危及生命。大量循證醫學證據表明，心臟康復可以減少死亡、心肌再梗死、反復PCI及冠脈再狹窄風險，降低動脈粥樣硬化指數、總膽固醇和體重指數，提高最大攝氧量峰值和運動能力，改善心肺功能和生活質量［3－4］。因此，心臟康復程序的精準實施意義重大。

1 心臟康復的定義

心臟康復是一個多維度的綜合治療方案，現代心臟康復理念強調基于多學科的專業防治體系，以醫學整體評估為基礎，對患者的非健康生活方式、藥物管理、心理狀態（含睡眠管理）、營養咨詢、健康教育等進行全面評估和綜合干預，從而改善心血管疾病患者預后，使患者盡早回歸社會生活［5］。

2 國內外心臟康復發展狀況

國外心臟康復概念的出現可追溯到20世紀50年代，既往臨床醫師們一直強調急性心肌梗死（AMI）患者應絕對臥床休息至少6周以避免AMI患者在心臟瘢痕期內發生心臟破裂［6］。從1952年Levine和Lown提倡對AMI患者實施“椅子療法”［7］到20世紀70年代Wengerd開創了院內心臟康復的先河（即Ⅰ期心臟康復）［8］，再發展到1995年美國首次將心臟康復作為冠心病二級預防的標準治療寫入指南［9］，心臟康復理念已在全球很多國家推廣和普及，部分發達國家形成了一套體制完善、內容全面的心臟康復模式并給予立法和醫療保險上的支持。隨著心臟康復學科的高速發展和演變，心臟康復的適應證已經從最初的側重于冠狀動脈疾病擴大到包括收縮性心力衰竭、心臟移植、經導管主動脈瓣置換術，以及最近的外周動脈疾病［10］。目前，包括歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）等在內的全球超過半數國家已經將心臟康復列為心血管疾病防治的最高級別（ⅠA級） 推薦［11－13］，心臟康復已經成為心血管疾病防治當中必不可少的一部分。

我國心臟康復事業的發展相對比較滯后，心臟康復的萌芽開始于20世紀60年代，最初主要圍繞風濕性心臟病的運動鍛煉開展相關工作［14］。真正意義上的心臟康復啟動于20世紀80年代，主要研究方向是冠心病的心臟康復。20世紀90年代以運動鍛煉為主導的心臟康復模式油然而生［15］。21世紀，以胡大一教授為首的一批專家提出的心臟康復“五大處方”極大地促進了心臟康復的推廣和普及［8］。隨著人們對疾病預防和康復理念的認識不斷加深，我國學者在心臟康復領域方面的研究越來越多，運動康復及心理護理等是主要的研究熱點［16］。近幾年來，國家高度重視心臟康復事業的發展，先后多次組織專家撰寫康復相關方面的專家共識和指南，2018年制定并頒布了《中國心臟康復與二級預防指南》最新版［17］。

3 心臟康復評估

心臟康復始于評估、終于評估，康復評估貫穿心臟康復的全過程，是心臟康復實施的前提和效果保證。當臨床醫生為心血管疾病患者擬定心臟康復處方時，只有進行系統評估才能以最小的風險促進患者的心臟康復［18］。在首次接觸患者、每次運動治療前、存在新發或異常癥狀、體征等情況下進行心臟康復評估，以及在心臟康復診療周期中每30天進行再評估［19］。心臟康復評估內容涵蓋患者的多個方面，主要涉及生物學病史評估、心血管功能評估、危險因素評估和運動風險評估［20］。通過對患者整體病情及相關危險因素的綜合評估進行危險分層，進一步評估運動過程中突發急性心血管事件的風險，進而幫助患者制定個性化、安全、高效的運動康復方案。

4 心臟康復護理五大處方

4.1 運動康復 運動康復以其低成本、高獲益已成為心臟康復程序中必不可少的一部分，一項探索性研究發現，與非運動對照組相比，近期心肌梗死患者接受運動康復訓練后左心室扭轉減少、扭轉速度降低，并且隨著進一步的訓練，運動能力也可以得到提高［21］。另外，在房顫患者中，定期和適度的運動訓練顯示出積極的效果［22］，心臟康復已被證實能縮短陣發性和持續性房顫患者心律失常的發生時間，降低永久性房顫患者的靜息心室反應率，從而改善與心律失常相關的癥狀。有氧運動是運動康復的核心部分，包括慢跑、游泳、爬樓梯、劃船等，阻抗運動、柔韌性訓練及平衡性訓練以有氧運動為基礎，是對有氧運動強有力的補充［23］。瑜伽已經在幾項研究中被證明是有益的，在瑜伽的七大分支中，哈他瑜伽可能是最常見的形式［24］。Patil等［25］研究發現，瑜伽比步行更能有效改善脈壓較高的老年人的心臟功能，瑜伽還能在心臟手術后的5年內更大程度的改善生活質量和降低壓力水平［26］。需要強調的是，運動訓練過程中的安全性仍值得重點關注，這就需要臨床醫生對患者的生物學病史、心肺功能、運動耐量等方面進行系統全面的評估，其中，運動負荷試驗是運動康復前后進行臨床風險評估中最重要的部分，應嚴格掌握適應證和禁忌證，通過制定個體化的運動處方以最大程度地保證患者進行運動康復的安全性及有效性。

4.2 藥物管理 隨著循證用藥時代的到來，應用在心臟康復中的藥物治療處方越來越規范、科學，已經形成了標準化的二級預防藥物治療處方。國內外指南均建議將冠心病治療藥物分為改善心絞痛和改善預后兩類［27］，其中，β受體阻滯劑既可以改善心絞痛癥狀，又可以改善疾病預后。近年來，有關中西醫結合治療的臨床療效已被證實，一項納入13個隨機對照試驗1 022名受試者在內的系統綜述和薈萃分析表明，中西醫結合治療可提高心功能有效率和LVEF評分，降低HAMD和MLHFQ評分，是改善慢性心力衰竭合并抑郁患者治療的一種有潛力的治療策略［28］。目前，我國心臟病患者服藥依從性并不滿意，《2016年歐洲心血管疾病臨床預防指南》強調了堅持服藥對疾病預防的重要性。Kotseva等［29］的研究顯示，與非康復組相比，進行心臟康復的冠心病患者服藥依從性得到顯著提高。因此，臨床醫師應加強心臟康復宣教，遵循指南建議為患者制定合理的藥物處方和治療目標，通過科學、規范的藥物管理以達到藥物的最大療效。

4.3 營養干預 研究表明，飽和脂肪、膽固醇和蔬菜水果之間攝入量的不平衡使心血管疾病的發病風險大大增加，而養成科學、合理的膳食習慣可降低其風險［30－31］。心血管疾病患者普遍存在不同程度的營養問題，營養不良在重癥CVD患者中的發生率高達40%［32］。醫學營養治療是一種綜合性治療措施，需要對患者進行客觀系統的營養評估、全面的營養監測、準確的營養診斷、科學的營養干預。從評估診斷到干預監測，都要遵循嚴格的診療程序、全面掌握患者營養狀況，針對不同疾病特點制定個體化的膳食營養處方［31］。通過膳食指導、營養教育，告知嚴格執行膳食營養處方對控制心血管疾病危險因素、改善疾病預后的重要性，以期提高患者的依從性。

4.4 心理干預 冠心病患者常出現不同程度的抑郁和焦慮，抑郁是心臟事件復發、心臟相關死亡［33－34］和全因死亡［35－36］的獨立危險因素。而心臟事件后進行心臟康復治療可降低其發病率、死亡率、減輕抑郁癥狀并改善生活質量［37－38］。研究發現心臟康復后焦慮、抑郁和壓力有輕微到中度的改善，并對心血管死亡率有額外影響［39］。另一項國外的橫斷面研究結果顯示，25%行冠狀動脈搭橋、瓣膜置換術的患者存在消極情緒，焦慮、憤怒、既往有高血壓病史與帶有消極情緒的夢境增多有關［40］。對伴有異常心里狀態的患者進行早期有效的心理康復干預至關重要，可根據焦慮、抑郁的嚴重程度制定科學化、人性化、健康化的心理康復方案［41］。

4.5 戒煙干預 研究表明，煙草中的有害成分通過增加氧化應激和促進炎癥狀態導致脂質氧化，加速動脈粥樣硬化和心血管疾病進程［42－43］，同時，吸煙也可激活交感神經系統并促進兒茶酚胺的釋放，從而引發心肌缺血和心律失常［44］。一項納入18項研究的薈萃分析顯示，對吸煙者實施心臟康復導致53%的吸煙者戒煙，基于教育和鍛煉相結合的綜合性心臟康復在戒煙方面是有效的，且以群體為基礎的心臟康復計劃也顯示出比以個人為基礎的計劃更有效［45］。然而，另一項研究表明在戒煙后的1年內，大約80%的戒煙者重新開始吸煙［46］，心臟事件后繼續吸煙會增加心血管疾病死亡率。基于戒煙對心臟康復的諸多益處，臨床醫生已經認識到戒煙干預對預防和控制心血管疾病的重要性，對于戒煙患者需要使用尼古丁依賴量表（FTND）來評估煙草依賴程度，對尼古丁高度依賴（FTND≥6分）患者，戒煙后復吸的可能性較大［47］，要盡早識別評估戒斷癥狀，及時給予干預、強化心理支持治療和行為指導，必要時需借助藥物輔助強化治療以提高戒煙成功率。

5 小結與展望

現階段，我國心臟病患者心臟康復的總體參與度還遠遠不夠，專業化心臟康復醫療機構和專家團隊數量相對較少，如何提高心血管疾病患者康復治療的依從性、推動心臟康復事業的快速發展成為臨床醫生首要思考的問題。心臟康復計劃重在落實，康復訓練重在堅持，心臟康復往往需要對不良生活方式及危險因素等進行長期、科學、規范的管理才能達到促進心臟功能恢復、提高生活質量、改善疾病預后的作用。因此，門診康復期和家庭康復期的實施在整個心臟康復過程中顯得尤為重要，在今后的研究中，三級醫院－社區－家庭延續性心臟康復護理模式應是重點探索方向，充分利用互聯網、新媒體平臺為心臟康復提供遠程支持，使心臟康復更具有便利性、高效性和可行性。