冠心病猝死小冠狀動脈法醫病理形態學分析

李紹義，陳懿通信作者）

（昆明錦康司法鑒定中心，云南 昆明 650031）

0 引言

隨著我國社會經濟高速發展，人均壽命延長，老齡化社會加速，老年人口基數增加，加之飲食結構多元化改變，臨床患有心血管疾病患者比重增加，成為危害老年人機體健康的公共衛生問題之一，受到臨床學者高度重視[1]。冠心病為臨床常見的心血管疾病，經臨床Logistic高風險因素回歸分析顯示[2]，冠狀動脈粥樣硬化斑塊、高血壓等因素為冠心病發病獨立風險因素，是導致冠心病發病率激增的主要因素；因冠心病為身心疾病，臨床影響因素較多，極易導致心律失常、心肌缺血情況的發生，為臨床猝死主要因素[3]。隨著人們生活壓力增加，因冠心病猝死情況增多，為了明確猝死原因，開展法醫 病理鑒定尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集冠心病猝死患者為觀察對象，共計35例，研究開展時間為2019年1月至2020年2月，其中男26例，女9例，年齡在21-74歲，平均（42.36±2.41）歲，患者發病至死亡時間最短為1 min，最長為60 min，均經法醫病理證實其猝死原因；同期選取非冠心病猝死患者為參照對象，所選標本均采用福爾馬林進行預先處理，收集冠狀動脈狹窄病灶為標本，借助顯微鏡進行觀察。

1.2 方法。將于冠狀動脈細小分子處收集的標本，置于低倍的顯微鏡視野下進行觀察，借助測微計進行測視操作；小動脈內徑于血管直徑所在百分率采用管徑內徑測量值/血管直徑測量×100%，評估動脈狹窄情況，若計算結果顯示動脈管腔內徑為70%左右，則為正常腔隙；若計算結果顯示動脈管腔內徑為55%-65%左右，則為Ⅰ級狹窄，若計算結果顯示動脈管腔內徑為35%-54%左右，則為Ⅱ級狹窄，若計算結果顯示動脈管腔內徑為34%-25%左右，則為Ⅲ級狹窄；若計算結果顯示動脈管腔內徑為不足25%，則為Ⅳ級狹窄；采用彈力纖維染色法對標本進行處理，于心臟小動脈處共有10處可取部位。

1.3 統計學分析。課題借助統計學軟件SPSS 24.0進行假設校驗，計數資料分布用（%）表達，卡方假設校驗，計量資料分布用（±s）表達，t樣本假設校驗，P<0.05設為統計學差異基礎表達。

2 結果

2.1 35例冠心病猝死患者心臟病變與冠狀動脈狹窄情況分析。35份猝死患者心臟重量均不同程度增加，增加幅度在320-606 g之間，經動脈狹窄計算可知，7例患者呈Ⅰ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊11個，14例患者呈Ⅱ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊22個，10例患者呈Ⅲ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊13個；4例患者呈現Ⅳ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊4個。冠狀動脈粥樣硬化斑塊累及1處血管8例，累及3處血管2例。

2.2 小冠狀動脈病變特征。35例冠心病猝死患者，表現為Ⅰ級心冠狀動脈狹窄患者3例，表現為Ⅱ-Ⅲ級小冠狀動脈狹窄患者22例，表現為Ⅳ級小冠狀動脈狹窄患者10例，通過對局部組織分特征分析顯示，以腔內積血、血栓因子、肌性肥厚為主要特征，其管腔狹窄情況以花環狀或同心圓表現。

2.3 心機病變。35例冠心病猝死患者，均表現為心肌斷裂，其中1例患者可見心肌微血栓形成，2例患者可見心肌充血，8例患者可見陳舊性心肌梗死，均為心肌缺血的界定范疇；參照組患者冠狀動脈及非冠心病心肌觀察，無顯著改變。

3 討論

隨著社會快速發展，心源性猝死事件頻發，主要指因心臟疾病導致的非創傷性自然死亡事件，死亡突然，為臨床糾紛發生主要因素[4]。之所以如此，分析可能是伴隨我國今年社會經濟高速發展、社會競爭變大，人們精神緊張程度增強，導致交感神經長時間處于一種緊繃的狀態，再加上若日常膳食結構不合理，便在綜合因素下導致冠心病的發生率逐年提升。而受到冠心病病理特征的影響，對于隱性冠心病病人而言，在和他人發生沖突時，常會由于疾病致心律失常、心肌急性缺血的發生，最終誘發猝死。冠心病病理改變以冠狀動脈粥樣硬化為主，血管管腔出現狹窄及堵塞情況，故導致的心肌缺血、缺氧性疾??；經臨床法醫鑒定發現，冠心病為心源性猝死主要病理類型，發病至死亡時間短；僅一小部表現明顯癥狀及體征，部分患者既往體健，無特異性表現，因此在這種情況下，由于猝死的發生很容易誘發群體矛盾，所以于猝死后及時對病因鑒定尤為重要[5-6]。

一直以來，冠心病猝死都是法醫病理學領域研究的重點及難點，在長時間的法醫病理實踐當中，總結了冠心病猝死發病特點有如下表現：①發病短期內（2 h內）即死亡；②以猝死作為首發表現；③大都發生在院外。臨床學者針對小冠狀動脈狹窄，多采用病檢方式，于臨床深入研究中發現，繼發小冠狀動脈秀狹窄病理類型較多，無顯著特異性表現，需針對局部取樣進行質分析、病變觀察，檢查其內皮細胞有無腫脹增生情況，狹窄程度是否為乳頭狀或同心圓狀，計算累及血管數目，評估狹窄嚴重程度[7-8]。本研究數據顯示，35份猝死患者心臟重量均不同程度增加，經動脈狹窄計算可知，7例患者呈Ⅰ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊11個，14例患者呈Ⅱ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊22個，10例患者呈Ⅲ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊13個；4例患者呈現Ⅳ級狹窄，共檢出冠狀動脈粥樣硬化斑塊4個。冠狀動脈粥樣硬化斑塊累及1處血管8例，累及3處血管2例；35例冠心病猝死患者表現為Ⅰ級心冠狀動脈狹窄患者3例，表現為Ⅱ-Ⅲ級小冠狀動脈狹窄患者22例，表現為Ⅳ級小冠狀動脈狹窄患者10例，通過對局部組織學特征分析顯示，以腔內積血、血栓因子、肌性肥厚為主要特征，其管腔狹窄情況以花環狀或同心圓表現；35例冠心病猝死患者均表現為心肌斷裂，其中1例患者可見心肌微血栓形成，2例患者可見心肌充血，8例患者可見陳舊性心肌梗死，均為心肌缺血的界定范疇；參照組患者冠狀動脈及非冠心病心肌觀察，無顯著改變。且觀察到患者發病至死亡時間與小冠狀動脈狹窄具有一定關聯，死亡時間越短，其小冠狀動脈狹窄程度分級越高，2者之間的關聯性有待臨床進一步研究。

觀察到在35例冠心病猝死患者當中，大部分患者皆伴隨著心臟超重的問題，冠狀動脈有狹窄表現，發生心肌梗死的情況也比較常見，這或許說明心臟此時處于慢性缺血狀態，因此導致患者發生猝死。冠脈內一旦發生血栓，就會繼發斑塊，如鈣化結節、糜爛斑塊與破裂斑塊，其中糜爛斑塊的主要特點為：受損位置由于受到內膜缺失影響，導致膠原基質暴露在外，導致血栓發生，出現的壞死核心較少、分布分散，對于炎癥的及時發現會有所影響。因此提示進行病理分析時需對冠狀動脈進行多處取材才可。

綜上所述，小冠狀動脈狹窄程度以Ⅱ級以上為主，與冠心病猝死具有高度關聯性。