新生兒低氧性呼吸衰竭和持續肺動脈高壓治療進展

天津市靜海區醫院（301600）張梅

臨床研究發現，導致新生兒低氧性呼吸衰竭的原因眾多，以原發或繼發于其他呼吸系統疾病的肺動脈高壓最為主要，且與生后循環的轉變有較大的關系[1]。在胎兒時期因為肺血管有較大的阻力，因而進入肺循環的心輸入量不足10%，而在新生兒出生后，隨著肺血管阻力的下降，肺循環的心輸出量隨即增加，繼而促使肺部轉變為正常的氣體交換場所。就低氧性呼吸衰竭與持續肺動脈高壓的發生病機來說，其原因主要是新生兒在出生后肺部無法實現充分的通氣和氧合，循環轉變能力受限而無法完成，最后導致新生兒出現低氧性呼吸衰竭與持續肺動脈高壓[2]。

在低氧性呼吸衰竭治療方面，有創機械通氣治療、呼氣末正壓、肺復張、液體管理及俯臥位通氣，均可取得較好的治療效果。比如對于嚴重性低氧性呼吸衰竭新生兒來說，可以優先遵循肺保護性通氣的原則開展治療，包括容量控制通氣和壓力控制通氣，以此改善病情和血流動力學不穩[3]。再比如肺復張治療時可以首選持續性肺膨脹和呼氣末正壓，以此促進萎縮的肺泡重新復張，最終實現改善氣體交換和重新分布肺部氣體的目的。

1 持續肺動脈高壓危險因素

隨著近年來臨床對持續肺動脈高壓研究的深入，持續肺動脈高壓的病因主要分為四類，即肺血管的適應不良、特發性持續肺動脈高壓、內源性梗阻及肺血管發育不全[4]。肺血管的適應不良是指宮外的適應不良并發的肺部發育不良，包括呼吸窘迫綜合征與肺炎；肺血管發育不全通常與母體自身原因有較大的聯系，比如當母體晚期服用非甾體類抗炎藥或選擇性5-羥色胺受體抑制劑時極易引發肺血管發育不全；內源性梗阻的顯著特點是新生兒肺血管阻力升高和血管內梗阻升高。在診斷時可選擇氧合指數、心臟B超、B型鈉尿肽。其中的心臟B超是目前臨床診斷持續肺動脈高壓的金標準，可有效評估新生兒肺動脈壓力，為后續治療提供參考意見[5]。

2 持續肺動脈高壓治療原則

針對新生兒持續肺動脈高壓發病特點，臨床所開展的治療旨在為新生兒提供足夠的氧氣，最大限度減少氧化應激與自由基生成過多而造成的損傷，繼而促進肺血管擴張，改善新生兒的氧合作用。在新生兒持續肺動脈高壓治療中，目前最為常用的治療方案包括基礎性治療、呼吸支持、血管活性藥物治療[6]。

3 肺動脈高壓基礎性治療

新生兒持續肺動脈高壓的基礎性治療方案主要包括維持體溫正常、血糖控制、血容量與血紅蛋白控制、電解質調節及早期的心臟超聲檢查。除此之外，早期基礎性治療過程中還需要建立安全的動靜脈通路[7]。

4 肺動脈高壓呼吸支持治療

目前常用的呼吸支持治療方式包括機械通氣、氧療、肺表面活性物質、體外膜肺氧合。在機械通氣治療中，選用合適的呼氣末正壓與平均氣道壓力來開展肺部通氣治療。在治療過程中為有效減少對新生兒的氣壓傷與容量損傷，需要選擇相對較低的潮氣量與氣道峰壓，將目標二氧化碳分壓控制在40～50mmHg[8]。此外，對于繼而性實質性肺病的新生兒可以給予高頻通氣和一氧化氮吸入治療，以此改善氧飽和度[9]。鑒于血液由右向左分流會導致新生兒出現低氧血癥，低氧會誘發新生兒肺血管收縮，因而進行早期的氧療同樣重要，可以有效擴張新生兒肺血管，降低肺動脈壓力。隨著近年來臨床研究的深入，又提出將氧分壓控制在55～80mmHg，以此確保新生兒氧飽和度在90%～98%[10]。需要特別注意的一點是，100%給氧狀態下新生兒的磷酸二酯酶-3表達能力會有較大的上調，缺氧缺血性腦病的危險會更高[11][12]，且超氧化物與一氧化氮聯合作用后會生成氧化物硝酸鹽，有加快血管收縮的作用，因而高濃度氧氣治療不建議應用于新生兒持續肺動脈高壓治療[13]。肺表面活性物質有降低肺泡表面張力的作用，對于維持新生兒肺泡容量相對穩定具有十分重要的意義，同時可以改善通氣與血流比值，減少肺內分流，繼而實現改善肺泡氧合作用的目的。若新生兒患有實質性肺病且需要接受輔助通氣治療，則可以給予肺表面活性物質治療，以此改善預后質量，并實現減少體外膜肺氧合的需求。

5 肺動脈高壓血管活性藥物

目前臨床最為常用的血管活性藥物作用靶點包括iNO途徑、前列腺素及其衍生物途徑、ET拮抗劑途徑[14]。以ET拮抗劑途徑為例，ET-1是一種由機體血管內皮細胞所組成的血管收縮劑，當新生兒出現缺氧、細胞因子或兒茶酚胺釋放時，ET-1可顯著增加[15]。ET拮抗劑途徑會對血管舒張劑產生刺激，并促使其激活釋放。再比如前列腺素及其衍生物中的環腺甘磷酸也有較好的治療效果，可以減少鈣離子內流，釋放一氧化氮，促進新生兒血管舒張與降低肺動脈壓力，改善新生兒病情。

6 結語

新生兒低氧性呼吸衰竭和持續肺動脈高壓有較高的病死率，新生兒臨床癥狀嚴重，因而做好早期診療尤為關鍵。目前吸氧與iNO治療已經成為持續肺動脈高壓的基礎性治療，可有效改善新生兒的氧合作用，后續可加大此方面的研究力度。