1例小兒腹股溝疝修補術后壞死性筋膜炎治療的護理體會

鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院（450018）張春霞

小兒腹股溝疝是小兒外科最常見的病癥之一。與成人發病機制不同，兒童腹股溝疝的發病原因是鞘狀突未閉合，一般采取疝囊高位結扎術即可[1]。臨床上常選擇腹橫紋小切口或腹腔鏡手術進行操作，往往不需要修補，更不需要應用補片進行修補。我科收治1例當地醫院應用補片修補術后，發生大面積壞死性筋膜炎、膿毒癥、感染性休克的患兒，現報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，2歲，以“腹股溝疝修補術后4天，腹壁、腹股溝紅腫伴發熱1天”為代主訴入院。患兒3月前曾行腹股溝疝疝囊高位結扎術，術后疝復發，4天前患兒因“左側腹股溝嵌頓疝”在當地醫院行急診手術治療（疝補片修補術），術后陰囊及腹股溝區腫脹明顯，無發熱、嘔吐、腹脹等不適，1天前患兒出現腹壁、腹股溝、陰囊紅腫，精神反應差，伴有腹脹、發熱（最高體溫40.3℃）、尿量少、無大便，于2017年9月10日轉入我院。入院時查體：精神反應差，嗜睡，腹部膨隆水腫，全腹壓痛明顯伴腹肌緊張，左側腹壁大范圍青紫，腫脹，雙側腹股溝區及陰囊紅腫，左側腹股溝區切口可見滲液，為稀薄膿性分泌物，腸鳴音弱，移動性濁音陰性。白細胞：36×109，中性0.89，CRP 150mg/L。彩超提示：腹壁軟組織水腫，兩側腹股溝區未見明顯腹腔內容物疝出，腹腔腸管內大量氣體回聲。胸腹立位片提示：兩肺紋理增粗多，腸於張。入院診斷：1.壞死性筋膜炎，2.膿毒癥，3.感染性休克、中毒性腸麻痹。

入院后糾正休克，應用美羅培南及萬古霉素抗感染治療，同時在全麻下行左側腹壁及腹股溝切開減張引流術。術后24小時內，患兒腹部紅腫范圍急劇增大，幾乎蔓延至整個腹壁。再次行緊急清創、切開減壓術，術中取出補片。術后給予血漿、白蛋白及丙種球蛋白支持治療。于術后第6天開始行腹壁、左側腹股溝、陰囊清創+VSD負壓引流術。血培養及膿培養均為表皮葡萄球菌。入院后一周體溫逐漸趨于正常，開始恢復進食，入院后25天拆除VSD裝置，腹壁創面逐漸清潔干燥，繼續換藥治療。于術后60天行“擴創術+腹壁植皮術”，術后移植皮片均存活，患兒恢復良好出院。

2 護理

2.1 術前護理 壞死性筋膜炎（NF）是一種較罕見的、具有潛在威脅生命的進行性感染性疾病。表現為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有毒血癥。NF可繼發于任何皮膚損傷、感染或血源性傳播[2][3]。本病例是疝補片修補術后出現壞死性筋膜炎，國內外可見少量成人類似病例報道[4]，兒童罕有報道。具體發生機制不十分清楚，考慮可能與手術無菌操作過程、術中損傷局部血腫情況、術后切口感染、補片排異反應等相關。該患兒起病急，病情進展快，合并感染性休克，需要外科切開減壓術，需盡快完善術前準備。

2.1.1 常規護理 術前常規性護理準備包括盡快建立兩個靜脈通路，以便及時進行抗休克、補液、抗感染治療。取血進行血氣、電解質、血型、肝腎功能、感染三項、凝血四項等術前檢查，血培養應在抗生素應用前抽取。患兒出現休克，需吸氧、心電監護、留置導尿管。患兒胃腸功能麻痹，術前需禁食水、下胃管，以免術中和術后發生嘔吐誤吸。還應注意觀察局部紅腫面積的變化，用溫鹽水清洗腹部及腹股溝皮膚，特別是腹股溝切口處已經裂開的傷口，用碘伏反復消毒后，使用無菌敷料覆蓋。

2.1.2 監測生命體征、抗休克 患兒入院時，尿少，精神反應差，皮膚發花，四肢發涼，Bp65/40mmHg，進入休克期。立即采取心電監護，吸氧，密切監測其生命體征和抗休克治療。用生理鹽水200ml（20ml/kg）快速擴容，應用地塞米松5mg、多巴胺10ug/kg/min持續泵入改善微循環，應用美羅培南、萬古霉素聯合抗感染。入院后，經過一個多小時的抗休克等治療，患兒的精神反應明顯好轉，四肢變暖，Bp80/55mmHg，遂入手術室進行切開減壓手術。術前短暫的抗休克治療非常必要，能有效降低手術和麻醉的風險，為手術及預后提供了必要的條件。經早期快速抗休克治療后，病情一旦穩定或有所好轉，應盡快進行病變部位切開減壓治療。

2.2 術后護理 術后早期生命體征的監測仍是非常重要的環節。通過心電監護和術中留置的中心靜脈監測、有創動脈壓監測、尿量監測等進行觀察并及時維持患兒的循環；通過監測血氣、電解質、肝腎功能等指標調整其內環境穩定。

2.2.1 切開部位的護理 術后進入ICU，為了密切觀察創面情況以及病變有無進一步擴展，將患兒置輻射觀察臺并進行隔離，腹壁切開的傷口暴露有利于護理觀察。專人隨時用無菌紗布擦拭傷口的滲出、碘伏局部消毒護理。術后第2天，發現紅腫面積繼續快速增大，幾乎蔓延至整個腹壁和腹股溝，且部分皮膚呈暗灰色壞死，立即行二次切開引流減壓術。在病變部位作多個小切口，每個切口長度1.5cm，深度達深筋膜，范圍達正常組織邊緣。近年來研究認為，早期切開引流，二期清創優于早期徹底清創[5]。

2.2.2 負壓封閉吸引（VSD）的應用 負壓封閉引流（vacuum sealingdrainage，VSD）是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流[6]。筆者應用武漢維斯第醫用科技股份有限公司生產的VSD裝置。VSD由醫用泡沫、多孔硅膠引流管、透明薄膜、可調式中心負壓吸引裝置組成，是利用創面持續的負壓狀態，使創面壓力低于大氣壓，將壞死組織、膿液、滲出液及時清除引流出，同時能夠促進細胞分泌愈合生長因子及促進血管的再生。對于壞死性筋膜炎，應用VSD并非越早越好。因為壞死性筋膜炎早期往往病變范圍有繼續進展的可能，放置后一般需持續封閉包扎5～7天，會影響對創面的觀察；再者，早期病變組織尚未壞死液化，不能達到很好的引流效果。因此，筆者認為應該在病變范圍穩定和創面組織液化、膿性分泌物增多時開始應用。

本病例持續應用VSD 3周，更換2次，拆除VSD可見創面干燥、無滲出，皮膚傷口縮小，皮下新鮮肉芽組織生長，治療效果滿意。應用VSD的護理體會有：①維持負壓：一般將負壓維持在60～80Kpa，如果發現癟陷的海綿恢復膨脹，薄膜下出現積液均提示負壓失效，可能存在漏氣或密封不嚴，應及時檢查處理。②引流液觀察：觀察負壓引流的顏色和量，它能反映出創面的滲出情況，每引流出50ml液體，負壓瓶內的負壓大約減少10kPa的壓力，用電動負壓吸引器并及時補充負壓，以維持負壓值的恒定和引流的有效性。③管道護理：在負壓引流過程中，管道可能會因膿塊、小血塊或壞死組織發生堵塞，也可能發生管道扭曲打折，需立即處理并保持引流管通暢。管道堵塞時可用生理鹽水沖洗，沖洗或更換引流瓶時，要先用血管鉗夾住引流管，防止引流液回流到VSD敷料內。每日用甲硝唑沖洗引流管，這樣既能避免海綿敷料干燥影響引流效果，又起到創面抗菌消炎作用，操作后及時調整恢復負壓。④其他護理：盡可能給患兒安排單獨病房，保持房間清潔適度并按時通風。患兒一般保持臥床治療，應多給患者心理安慰，避免出現緊張、哭鬧等，以便更好地配合治療。給患兒提供高熱量、富含維生素、易消化的飲食，有利于機體恢復。

3 小結

小兒腹股溝疝的首選手術方式為疝囊高位結扎術或腹腔鏡內環口修補手術[7]。本例按照成人疝進行補片修補，術后發生嚴重的壞死性筋膜炎，實屬罕見，死亡率高。壞死性筋膜炎起病急、病情進展快，合并感染性休克、膿毒癥，如不及時有效治療，易發生多器官功能衰竭。及時的抗休克治療、早期切開減壓引流、強有力的抗生素應用是患兒疾病預后的轉折點和救治的關鍵[8]。VSD的應用在治療過程中起到了非常重要的創面引流作用，有利于炎癥的控制、創面的修復和縮短病程。通過對這一例患兒的成功救治[9]，感受到每個治療環節中護理工作的重要性。抗休克治療[10]、圍手術期護理、生命體征的監護、創面的護理等，特別是通過對患兒3周的VSD治療，積累了一定的相關護理治療經驗。