高血壓和心房顫動相互作用機制以及動態血壓監測意義的探討

司雅靜，牟艷鵬，胡安印，孟亮*

（1.沈陽醫學院內科學專業2018級碩士研究生，遼寧 沈陽110034；2.沈陽醫學院附屬中心醫院循環內科）

高血壓是常見的心血管疾病，根據中國高血壓調查數據顯示，2012～2015年我國18歲以上居民高血壓的粗患病率為27.9%（標化率23.2%），與進行過的5次全國范圍內的高血壓抽樣調查數據相比，其患病率總體上呈現增高的趨勢［1］。心房顫動是臨床上心律失常中較為常見的一種，據統計，西方國家20歲以上的成年人心房顫動發病率約為3%；據估測，2030年歐洲將會有1 400萬～1 700萬例心房顫動的患者［2］。我國心房顫動患者約為1 000萬，患病率約為0.77%，60歲及以上人群約占45%以上［3］。高血壓是引起心房顫動的獨立危險因素之一，約占心房顫動病因中的14%，而且心房顫動的患者中約53%合并高血壓［4］。由于高血壓與心房顫動的患病率高，且經常相互并存，因此了解高血壓和心房顫動的發病機制，并及時準確地發現高血壓合并心房顫動的發生就顯得尤為重要。動態血壓監測作為臨床監測高血壓發生的手段之一，既可以發現高血壓的存在，也可以應用于高血壓合并心房顫動的輔助檢查中，能及時有效地發現疾病，為臨床合理診斷及治療高血壓合并心房顫動提供了便利。

1 高血壓合并心房顫動相互作用機制

高血壓與心房顫動有著許多相同的危險因素，并且經常相互并存、相互影響［5］。心房顫動有多種危險因素，主要包括糖尿病、肥胖癥、高血壓、左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭、瓣膜病以及超聲心動圖顯示的左房增大等［6］。心房顫動能夠使缺血性卒中風險增加4～5倍，使心血管死亡風險增加近1倍。因此，預防心房顫動至關重要，同時高血壓也是目前導致心房顫動發生的最普遍的、潛在的可改變的危險因素，約占心房顫動病例的14%～22%［7］。心房顫動使充盈心室的血流量明顯減少，是因為發生了心房收縮功能障礙，導致正常收縮功能的缺失，最終導致心輸出量減少，進一步促進了血壓升高；而長期血壓升高會導致細胞間隙連接重構，同時伴隨電活動的改變，容易誘發心房顫動［8］。有研究顯示高血壓和心房顫動能夠相互作用，并通過心房重構、自主神經系統（ANS）功能紊亂、腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）等多種機制促進疾病發展［9］，這兩種疾病在上述病理生理機制聯系下形成惡性循環，會明顯降低患者存活率，增加患者死亡率。以下對高血壓及心房顫動相關機制進行概述。

1.1 心房肌電重構及結構重構 心房重構早期表現為電重構，其特征為心房動作電位時程（APD）縮短（通過內向鈣電流和外向鉀電流在Ⅲ相減少），傳導減慢（由于內向鈉電流減少，組織纖維化，連接蛋白功能和縫隙連接電導受損），最后是結構性心房重構。后者是房性心動過速引起的心肌病的一種形式，最初是由于鈣處理異常（一過性）導致的收縮力低下，后來的特征是更持久的細胞間纖維化和瘢痕［10］。有了縮短的不應期、緩慢的傳導和伴隨纖維化的心房擴大的新底物，心房顫動可以變得自我維持。長期血壓升高使左心室舒張功能受損，由于左心室肥厚、左房擴張和壓力增加，使左房重構功能失調，最終導致心房顫動［11］。目前認為心房纖維化與心房顫動是相互作用的。一方面，多種因素引起的心房纖維化是心房顫動發生和維持的基礎；另一方面，長期心房顫動可導致心房產生電重構及結構重構，進而加重心房纖維化，促進心房顫動的進展［12］。姚潔［13］發現高血壓合并陣發性心房顫動患者的心臟形態與結構生理指標多會發生變化，導致相關形態學重構。

1.2 ANS功能障礙 ANS對心房的結構完整性以及電導率有著重要影響。一般來說，自主神經包括交感神經和迷走神經，其中交感神經系統的激活主要參與高血壓的發生與維持，對高血壓的調節主要包括對血容量的調節、水鈉代謝的調節和腎素代謝作用的調節。交感神經系統過度激活會使水鈉潴留、加重心臟負荷并進一步惡化血壓水平，長此以往的血壓持續增高使房室固有結構發生改變從而誘發心房顫動的發生［14］。此外，交感神經系統的異常激活也同樣可以引起心律失常電位異質性改變，從而導致房性心動過速、房性快速性心律失常以及心房顫動等的發生［15］。另外，迷走神經可介導非膽堿能神經遞質（如血管活性腸肽）的主動釋放，能夠在減少鈉電流的同時增加并激活慢鉀電流的活性，使心房不應期、APD相應縮短，與此同時，使APD離散度增加，繼而進一步誘發房內傳導減慢和折返的形成，從而促進心房顫動的發生和發展［16］。另有研究表明ANS失調也在心房顫動的維持的過程中起著作用［17］。

1.3 RAAS RAAS激活與高血壓的發生關系密切。長期高血壓會出現左室肥厚從而導致左室舒張功能不全，同時由于左心房和心室充盈壓力增加進入惡性循環，進一步加劇舒張功能障礙，并觸發交感神經驅動，使RAAS激活并加重這個惡性循環。而被激活的RAAS能夠誘發心房纖維化，進而導致心房重構［18］。有研究顯示，高血壓患者中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的增高，既可以直接促進心房顫動的發生，還能促進心房肌細胞發生炎癥反應而引發心房顫動。在心房顫動患者中，研究者觀察到了更高水平的AngⅡ和血管緊張素轉換酶（ACE）［19］。另外，有研究表明高血壓患者醛固酮水平和心房顫動之間也存在復雜關系［20］。國外的一項實驗誘導的醛固酮增多癥被證明具有升壓作用，并且能夠通過促進心肌細胞生長、炎癥的發生，以及壞死和修復性心肌膠原沉積，導致左心室肥大和心肌纖維化，促進折返機制的發生，進而導致心房顫動的形成［21］。

2 動態血壓監測

2.1 動態血壓監測的認識 準確測量血壓對于最佳診斷和治療已知或可疑高血壓患者至關重要。手動血壓測量通常是根據非標準化技術進行的，而且也容易受到“白大褂效應”等的影響，這些通常會有誤差，會因為人為或意外因素導致結果不準確［22］，因此臨床上常常應用24 h動態血壓監測診斷高血壓。無創的動態血壓監測進入臨床已經超過30年，采用可攜帶的無創動態血壓監測儀對患者進行血壓監測，將動態血壓監測儀佩戴并固定于患者右臂肘窩處，袖帶下緣與肘窩相隔約2 cm，便于測量。同時設定血壓測量頻率，晝間早7：00至晚9：00，每20 min測量1次，夜間晚9：00至早7：00，每30 min測量1次［23］。動態血壓正常的診斷標準為：24 h平均值＜130／80 mmHg、白晝平均值＜135／85 mmHg、夜間平均值＜125／75 mmHg［24］，24 h動態血壓監測的優勢在于多次測量、準確識別、信息全面。動態血壓監測的核心應用價值在于提高血壓測量的準確性，更準確地診斷高血壓、觀察降壓治療的效果。

2.2 動態血壓監測的應用

2.2.1 各種類型高血壓的診斷 在高血壓患者的血壓監測中，常規血壓測量只能反映出患者某個時間段的血壓值，只能作為一個常規參考，不能反映出患者血壓的波動情況，與常規血壓監測相比，24 h動態血壓監測更能夠反映出患者全天的血壓變化情況及平均血壓水平，同時24 h動態血壓監測儀的操作簡單便捷，能夠將患者的血壓水平更加真實、準確地反映出來［25］。根據現有標準，老年高血壓患者的動態血壓測量現在被推薦為診斷和管理高血壓的首選方法，24 h動態血壓監測正越來越多地被用于老年高血壓患者［26］。而且24 h動態血壓監測主要體現在，通過與診室血壓進行對比發現并診斷“白大衣性高血壓”與“隱匿性高血壓”［27］。在國際動態血壓合作研究中，不管是按照24 h血壓，還是按照白天或夜間血壓，人群中都有10%左右診斷為“白大衣性高血壓”。與此同時，如果把24 h、白天和夜間的隱匿性高血壓加起來，20%診斷為“隱匿性高血壓”［28］。亞洲人群具有明顯的24 h動態血壓特征。一方面，與歐洲人群相比，亞洲人群夜間血壓的下降幅度較小，夜間高血壓的患病率較高；另一方面，亞洲人群清晨血壓的上升幅度也較高，清晨高血壓患病率較高，危害更大［29－30］，因此應用24 h動態血壓監測更容易發現這些特點。

2.2.2 高血壓合并心房顫動的輔助診斷 高血壓是心房顫動事件最常見的易感因素。高血壓合并心房顫動的患者血壓波動較大，一次性的常規血壓測量不一定能提供與高血壓合并心房顫動事件的發展相關的完整信息，因此24 h動態血壓監測常常用于高血壓合并心房顫動的輔助檢查［31］。對高血壓合并心房顫動患者實施24 h動態血壓監測，能夠更清楚地了解患者24 h動態血壓變化情況，統計24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h收縮壓變異系數和24 h舒張壓變異系數［32］，便于臨床上更好地進行高血壓的預防和控制，從而達到高血壓合并心房顫動的“上游治療”。Larstorp等［33］研究表明，脈壓是新發心房顫動的獨立危險因素。Proietti等［34］研究表明，收縮壓變異性升高與心房顫動具有相關性，并在隨訪中發現收縮壓變異性升高與出血、卒中等高風險事件的發生有關。Kodani等［35］研究表明，血壓控制可降低非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞和大出血的風險。Tikhonoff等［36］進行的一項大規模、全面的基于人群的評估，包括對心房顫動事件的常規監測和動態血壓監測中，發現平均動脈壓、日間收縮壓和夜間收縮壓是心房顫動事件發生的重要預測因子；此外，數據表明新發心房顫動的風險與日間收縮期血壓負荷呈現出顯著相關趨勢。Larstorp等［37］研究結果表明，降低收縮壓本身可以降低55歲以上患有單純收縮期高血壓和左室肥厚的患者心房顫動的發生率；與從相同人群招募的非單純收縮期高血壓患者相比，在單純收縮期高血壓患者中，降低收縮壓在預防心房顫動發生方面的影響甚至稍強一些，表明收縮壓降低治療和左室肥厚消退在預防心血管死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭等方面均有好處。

3 小結與展望

高血壓合并心房顫動還能大大提高栓塞的發生率，對患者的治療預后產生極大的影響。臨床上監測血壓的日常波動主要依靠24 h動態血壓監測，通過對監測結果的分析，對患者的血壓波動情況有清晰的了解，從而指導臨床治療。由于心房顫動發生的不穩定性，使得高血壓合并心房顫動患者的治療非常棘手，通過24 h動態血壓監測的手段，明確患者的血壓波動情況，根據患者的血壓變化，在一定程度上可以預測心房顫動的發生，對患者的治療及預后均有積極意義，對臨床治療高血壓合并心房顫動也是一種可利用的手段。