肺段切除在高齡早期非小細胞肺癌患者中的研究進展

宋云浩，高學軍

（濱州醫學院煙臺附屬醫院胸外科，山東 煙臺264100）

0 引言

肺癌是世界范圍內發病率最高的惡性腫瘤并出現逐年上升的趨勢[1]。在我國，肺癌的發生及死亡率更為顯著。目前肺癌占惡性腫瘤總發病人數的11.6%，占惡性腫瘤總死亡人數的18.4%[2]。通過低劑量螺旋CT(LDCT)以及HRCT的使肺癌可以在早期就被發現[3]。2015版美國國立綜合癌癥網（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指出非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）數量占肺癌總量約85%[4]，且腺癌居多，表現為周圍型結節，是電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的良好手術指征。目前治療早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）指南仍推薦肺葉切除作為首選[5]。但由于高齡肺癌患者逐年增多，多數心肺功能較差，由于肺葉切除范圍大，術后心肺等相關并發癥明顯增多，所以肺葉切除術并不是早期非小細胞肺癌高齡患者最佳的選擇[6]。

目前最新的診療指南[7]指出，行肺段切除術安全可行：①早期非小細胞肺癌患者行肺段切除術，在保留患者殘存肺的肺功能方面（特別是是保護FEV1方面）相比于肺葉切除具有顯著優勢；②對于IA期的患者（即病變直徑＜2cm，且無遠處侵犯及轉移），兩種術式在生存率方面的無統計學差異[8]，但在術后并發癥等指標明顯優于肺葉切除術；③胸腔鏡輔助下行肺段切除術已確認是安全、可行；④胸腔鏡下肺段切除術+系統性的淋巴結清掃術，在高齡NSCLC患者中，具有明顯生存優勢，且并發癥率更低；⑤肺段切除術能夠更好地保護殘肺的肺功能，特別是對FEV1的保護；⑥對IA期NSCLC，胸腔鏡下肺段切除術，在清掃淋巴結的組數、數量、腫瘤局部復發率及長期生存率方面與肺葉切除術相似，卻明顯優于肺葉楔形切除術[9]。結合上述理論，肺段切除相比于肺葉切除的優點，在于能夠更好的保護殘肺的肺功能，減少圍手術期死亡率及相關并發癥發生率等[7]。但缺點是肺段的淋巴結清掃范圍、術后復發率及腫瘤相關死亡率的目前仍存在爭論[5]。所以行肺段切除術治療早期NSCLC高齡患者存在爭議[5]。本文就高齡患者行肺段切除術及或肺葉切除術在圍手術期、肺功能學及腫瘤學預后等方面進行綜合論述。

1 肺段切除術輔助技術

1.1 結節定位

肺段的精準切除術要更為精確地解剖，同時對結節位置需要精確定位，對于肺段邊界也需要精確地把握，對于早期肺癌（特別是位置較深的結節）難以行精確定位，可通過術前定位電磁導航支氣管鏡（ENB）或CT引導下Hook-wire 鉤對病變所在位置進行標記，使術前定位更加準確。現已有研究[10]證明CT引導下的Hook-wire鉤定位準確且無嚴重并發癥。對Ⅰ期肺癌患者選擇貼近病灶旁的穿刺定位能有效減少術后復發率及死亡率。隨著技術的進步，利用CT 數據行三維重建，術前就可以明確結節所處位置且可對結節的良惡性進行基本的判別。

1.2 肺段的確定

隨著技術的進步，肺段的精準定位逐步完善，術前CT三維重建技術、熒光法及改良膨脹萎陷法等肺段精確定位方法為精準肺段切除的確定提供了更好的依據[11-15]為肺段切除提供了更加可靠的保障。其中由于膨脹萎陷法的實用性較強故廣泛應用。熒光法已被證實效果優于膨脹萎陷法但由于其需要患者身體素質較高及遠期預后尚不明確，故目前未被廣泛采用[11]。

綜上所述，肺段切除術相較于肺葉切除術，需要更完善術前準備，對術者提出更高的要求。

2 圍術期時間及并發癥對比

國外研究結果表明葉切組與段切組在手術時間、住院天數、術后并發癥及死亡率無顯著差異[16]。有的研究者認為段切術后并發癥出現與術中出血量相關，同時左上葉固有段切除術后有并發癥發生率相對于其他肺段明顯升高[17]。還有的研究者對葉切及段切術后房顫發生進行分析，發現術后房顫發生與年齡、心肌缺血史、第1秒用力呼氣容積（forced expiratoryvolume in one second , FEV1%）及手術方式相關；通過進一步研究[18]發現高齡、肺葉切除及FEV1%＜70%均為術后導致房顫的獨立危險因素。現已有研究[19]表明肺段切除術術后及支氣管胸膜瘺及漏氣發生率高于肺葉切除術,且復雜性肺段切除（主要為背段、左上葉固有段及舌段切除）及大于20年的吸煙史是肺部并發癥（包括漏氣、膿胸、肺部感染）的獨立危險因素，但有研究[20]表明＜2 cm的早期肺癌行意向性肺段切除在圍手術期的死亡率及并發癥發生率方面與肺葉切除無顯著差異。

綜上所述，對早期非小細胞肺癌的高齡患者行肺段切除術治療，是一種較為安全的手術方式。

3 術后功能學對比

肺段切除術的優勢在于肺功能的保留。有研究[21]認為段切術后肺功能保留優于葉切；但有研究者[22]認為術后剩余肺功能存在代償機制，因此存在爭議。

3.1 術后肺功能

早期有研究者[23]通過對比兩種術式的術后1年用力 肺 活 量（forced vital capacity, FVC）、FEV1、最 大 通 氣量（maximum ventilatory volume, MVV）及一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide, DLCO）的變化，發現肺葉切除術的上述指標較術前明顯降低，而肺段切除術患者僅表現為DLCO明顯下降。但是并不能肯定說明手術方式與肺功能之間的關系。后來有研究者[24]通過SPECT/CT測量病變側的殘肺肺葉的術后FEV1變化，發現下葉術后，殘肺肺葉的FEV1值改變不顯著，但右肺上葉行肺段切術術后，右中葉及右下葉的FEV1較術前上升，而行肺葉切除術后則得到相反的結果。進一步探究右上葉行兩種術式右肺中葉的FEV1的改變，再次通過SPECT/CT進行測量，結果[24]顯示行肺段切除術術后中葉的FEV1改變較少。該研究表明不僅是因為行肺段切除更少的肺組織，更表明術后各葉肺功能的改變也反饋影響兩種術式術后肺功能的保留[25]。

最新研究[26]表明行肺段切除術減少的是FVC損失，而非FEV1或DLCO。通過檢測局部肺葉的肺功能代償情況，進一步確定了這兩種術式對于肺功能的影響[27,28]。有研究者[9]利用單光子發射計算機斷層成像術繼續探索全肺、患側殘肺肺葉及健側各肺葉的術前、術后6個月的FEV1值，發現兩種術式均對健側各肺葉的FEV1的影響表現為增加，而對患側殘肺肺葉FEV1表現則相反，行肺葉切除術的患側殘肺肺葉FEV1沒有顯著改變。

而17年Suzuki[29]的研究則表明：術后2個月內行肺段切除術的患者術后肺功能恢復優于肺葉切除術的患者；但在術后6個月后兩種術式的肺功能改變未見明顯差異。同時還探究發現肺功能的保留主要受病灶部位、切除肺段數量影響。Nomori等[30]對肺段切除患者術后FEV1進行研究，發現左上葉固有段段切與左上葉葉切除不存在顯著差異。其認為是因為固有段包含的亞段數較多，且固有段段切對舌段的影響較大導致此結果。后來有研究者[31]證明了肺段切除越少，肺功能損失越少。Macke則對患者術后6個月至36個月肺功能變化進行探究后，表明肺段切除的肺段數量越少，術后遠期功能性優勢越大[32]。

3.2 術后肺容積及質量對比

Suzuki等[29]對兩種術式術前及術后6個月的肺容積及質量進行對比發現，行肺葉切除術的患者術后患側殘肺肺葉及健側肺葉的功能代償較肺段切除更為顯著，表明兩種術式在肺容積及質量改變方面未見明顯差異。

綜上所述，早期非小細胞肺癌高齡患者在早期發現且肺結節較為集中時，行肺段切除在術后短期肺功能保留上更具優勢。此外，對于肺段切術后長期肺功能的保留目前無明確資料表明較肺葉切除術更具優勢，所以仍需進一步探索。

4 遠期預后對比

腫瘤學預后是肺段切除術能否代替肺葉切除術最為重要的一方面。多項回顧性研究[8,33-35]表明早期NSCLC的患者行肺段切除術或行肺葉切除術，術后的生存率及復發率無顯著差異。

4.1 腫瘤大小

腫瘤大小對早期NSCLC預后具有重要影響[5]。許多文獻[36-38]表明＜2cm腫瘤行肺段切除術及肺葉切除術腫瘤學預后未見明顯差異。后來有研究[39,40]證實這一結果。但最新研究表明腫瘤無論是＜1cm還是介于1cm-2cm之間，段切的總生存率及肺癌特異性存活率均較葉切差[41]

4.2 腫瘤類型

以毛玻璃樣成分為主的腫瘤大多為腺癌早期病變[42,43]，此型腫瘤具有惰性預后相對較好[44,45]。而以實性成分為主的腫瘤，兩種術式的腫瘤學預后相近[46,47]。純實性結節目前尚未有定論。

4.3 淋巴結清掃

淋巴結的清掃范圍對病理分期的準確性有一定程度的影響[48]。有研究表明行肺段切除術的淋巴結切除總數及組數與行肺葉切除術之間未見明顯差異[8,49]。有研究表明＜2cm的早期NSCLC，兩種術式在N1及N2組淋巴結檢測無顯著差異[50]。Khullar等研究者[51]進一步表當滿足切緣陰性及保證淋巴結切除數量時，進一步驗證了上述結論。

4.4 病理分型

研究發現＜2cm浸潤性腺癌，兩種術式特異性存活率相近；但在鱗癌術后總生存率及肺癌特異性存活率方面，行肺段切除術明顯低于肺葉切除術[52]。進一步研究證實[53]對于實性成分的結節，其最長徑/腫瘤最長徑≤0.25的腺癌患者，兩種術式未見明顯差別，其余則行肺葉切除占有優勢。有的研究者[54]對＜2 cm的腺癌進行進一步探究發現各亞型的腺癌段切與葉切自建并不存在生存差異，除了伏壁樣腺癌，其他亞型并不適合行肺段切除[55]。

綜上所述對于高齡患者結節在2cm以下且以毛玻璃樣成分為主的結節或術前病理診斷為腺癌的患者行肺段切除具有確切療效。

5 總結

雖然肺葉切除術仍為目前治療早期肺癌首選的手術方式，但是對于心肺功能差且難以耐受肺葉切除術、病灶小、可達到2.0cm手術切緣的早期非小細胞肺癌的高齡患者來說，由于其術后能更好的保留肺功能，且對于腺癌來說預后無明顯差異，肺段切除會逐漸成為首選的手術方式。并隨著技術的進步肺段的精準定位逐步完善，必將成為高齡患者更好的選擇。