傅金英教授治療胎盤植入的經驗

王杰，李瑞麗

（1.鄭州大橋醫院,河南 鄭州 450053 ；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450002）

0 引言

傅金英，女，成都中醫藥大學博士畢業，現工作于河南中醫藥大學中醫婦科學科。擅長中西醫結合診治胎盤植入、月經不調、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征、不孕癥、流產保胎、婦科腫瘤等疾病。從事與婦產科專業相關的臨床、教學、科研數余年，具有豐富的臨床經驗。現將傅金英教授治療胎盤植入的經驗介紹如下。

胎盤植入是產科嚴重并發癥之一，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，導致產后胎盤無法從宮腔剝離，根據胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入[1]。胎盤植入是導致嚴重產后出血、子宮切除、產褥期感染的主要原因，嚴重威脅孕產婦的生命安全和生活質量[2]。近年來隨著剖宮產率增長，產婦高齡人數增多及人工流產、引產病例增多，胎盤植入有逐年增多的趨勢，發病率增加了10 倍[3，4]。研究表明胎盤植入的發生率為0.1/1000～2.3/1000 次分娩，而穿透性胎盤植入的發生率為0.03/1000次分娩[5]。中國是全世界剖宮產率較高的國家之一，高達40%～50%[6]，由此可以推斷，中國胎盤植入的發病人數應遠遠高于世界平均水平。隨著生活水平的提高、國家“二胎”政策的放開以及人們觀念的轉變，保留生育功能，成功保守治療胎盤植入已成為臨床亟待解決的問題之一。

1 病因病機

本病散見于中醫學的“胞衣不下”、“產后惡露不絕”、“產后腹痛”、“癥瘕”中。傅金英教授認為本病的病因病機有三個方面：一是亡血傷津。多和分娩過程中用力、汗出等導致津液丟失有關。產后亡血傷津，陰血驟虛，產道失于濡潤而干澀，殘留組織排出不暢；陰血虧虛，陽失所制，陽亢于外，以致口干咽燥、缺乳、便秘等陰虛征象；且虛熱加重離經之血妄行，致淋漓下血不止。二是元氣受損。分娩是一個消耗女性體力的過程。由于產程過長，產時用力耗氣，加之產后過早勞作，或產后失血過多，氣隨血耗，從而出現氣血兩虛，氣虛則無力運胞外出，血虛則胞衣失于濡潤，而致胞衣不下，氣虛不能攝血，致陰道出血延長。三是瘀血內阻。分娩創傷，脈絡受損，血溢脈外，離經成瘀。產后百節空虛，若起居不慎，寒熱入侵，寒凝血瘀或熱灼成瘀；或胞衣、胎盤殘留，瘀血內阻，敗血為病。胞宮內，離經之血停留，氣血運行不暢，而致部分胎盤組織滯留；瘀阻沖任，新血難安，不得歸經而妄行，以致陰道下血不止；胞脈瘀阻則小腹疼痛。綜上所述，由于產后亡血傷津、元氣受損、瘀血內阻所形成的“多虛多瘀”的是其基本的病因病機特點[7,8]。

2 治療方法

2.1 治療大法

胎盤植入的治療方法包括：開腹手術，如局部切除及縫合術；宮腔填紗或球囊壓迫；子宮動脈栓塞介入治療；宮腔鏡電切除術、藥物保守治療（常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶）等。本病既往大部分選擇切除子宮，這種治法雖然止血徹底，但患者永久喪失了生殖器官，對身心健康造成了很大影響。近年來，藥物保守治療因具有減少圍產期子宮切除率，保留患者生育功能的優勢[9]，已逐步成為治療的主流。

近年來，中藥在治療胎盤植入方面，取得了顯著的療效。傅金英教授認為胎盤植入的患者，若出血不多，可依據本病的臨床表現，進行辨證施治。將以植入的胎盤壞死、脫落、吸收、排出體外作為治療目標。結合產后的生理特點“多虛多瘀”，以“勿拘于產后，亦勿忘于產后”為治則，治法“益氣化瘀，消癥殺胚”，自擬“產婦康煎劑”方治療胎盤植入，臨床中取得了較好的效果[10,11]。

2.2 藥物組成

產婦康煎劑組成：黃芪，黨參，白術，茯苓，當歸，川芎，益母草，天花粉，姜黃，紫草，炮姜，木香，厚樸組成。方中黃芪、黨參、白術、茯苓為君藥，并配合黨參、白術、茯苓，為四君子湯化裁，共奏健脾益氣之功；當歸、川芎、益母草為臣藥，共奏補血、活血、養血之效；天花粉、姜黃、紫草消癥殺胚，炮姜溫經通絡；木香行氣止痛；厚樸能散能行，以防滋膩中焦，理氣化瘀，兩者共為佐使藥，使氣血和調。

藥理研究表明[12-14]：益母草可雙向調節子宮收縮活動、調節子宮肌電和促進子宮內膜復舊紫草的主要成分是紫草素等，對女性有抗生育功能，使血中的雌二醇下降。天花粉中含有天花粉蛋白、糖類等豐富的藥理成分，它可引起胎盤滋養層細胞變性壞死，使絨毛破損導致血循環障礙，加快絨毛膜組織壞死，并可加強子宮收縮，促使殘留胎盤排出。但是天花粉蛋白是一種大 分子蛋白具有較強的抗原性，個別患者在使用后有嚴重的過敏反應，應用時應注意用量和告知患者注意事項。

2.3 辨證加減

中醫的精髓在于辯證，傅金英教授在治療本病時，也很注重辯證。若氣虛明顯，可增加黃芪劑量，增加至60克以補氣；若心煩口渴者，加麥冬、蘆根、淡竹葉、菊花以清熱養陰生津；若瘀久化熱者，加馬齒莧、蒲公英清熱化瘀；若下腹疼痛拒按者，加炮姜、益母草以溫經通絡、化瘀止痛；若大便秘結難解者，重用白術、生何首烏以益氣潤腸通便。

2.4 就醫囑托

在治療期間，傅教授經常耐心地告知患者，口服中藥期間應保持心情舒暢、避免重體力勞動、禁房事。若出現以下任何一種情況：陰道大量出血，大于平時月經量；下腹部疼痛明顯；帶下量多色黃如膿性，臭味明顯，應及時到醫院就診，避免錯過最佳的治療時機，危及生命。

3 預防

傅教授在治病時，常體現“上工治未病”的思想。胎盤植入是一種兇險的疾病，在臨床中，一方面，加強胎盤植入相關知識的宣傳工作，讓更多的女性了解什么是胎盤植入，哪些因素（比如多次人工流產等）可導入胎盤植入的發生，從而，讓女性采取必要的避孕措施，盡量避免或減少人工流產，從而降低胎盤植入的發生率。另一方面，加強婦產科醫務人員的專業知識的學習，及早識別胎盤植入，做到早發現、早診斷、早治療，從而避免胎盤植入造成更大的危害。

4 典型病例

患者，32歲，已婚，“停經16周，要求終止妊娠”，于2017年03月17日入院。平素月經不規律，周期45天。G4P2，2008年和2015年分別足月剖宮產1次，2013年因胚胎停育行人工流產術1次。末次月經2016年11月25日，孕期無明顯不適，未定期產檢。入院時生命體征平穩，宮體增大如孕4月。彩超示：①中孕，單活胎，②胎盤呈前置狀態（不排除胎盤植入可能，胎盤完全覆蓋宮頸內口）。入院診斷：①晚期人工流產；②瘢痕子宮；③胎盤前置狀態；④胎盤植入？入院后完善相關檢查，并告知患者和家屬，患者有2次剖宮產史，此次妊娠胎盤完全覆蓋宮頸內口，且附著在原子宮切口瘢痕部位，不排除胎盤植入可能，在引產過程中容易出現致命性大出血、繼發局部或全身感染、羊水栓塞、彌漫性血管內凝血等，危急生命，故建議磁共振檢查，了解胎盤植入情況和其與周圍臟器關系。

2017年3月18日，患者行MRI檢查，磁共振提示：宮內孕，胎盤低位、前置，考慮胎盤植入。再次與患者和其家屬溝通，建議先行子宮動脈介入栓塞術，術后48小時行剖宮產，患者和其家屬同意該方案。

2017年03月19日行經皮選擇性腹主動脈造影術＋經皮超選擇性雙子宮動脈造影+雙側子宮動脈超選擇性栓塞術，術后給予抗炎、止痛、營養治療。2017年03月22日09時50分在全身麻醉下行三次剖宮術和宮腔填塞術。胎兒娩出后，可見部分胎盤組織植入子宮下段和原剖宮產切口處，無法完全剝離，子宮下段胎盤剝離面毛糙，創面滲出血。給予縮宮素1支和安列克宮1支分別宮體注射后仍有滲出血，與患者家屬溝通后，其強烈要求保留子宮，后給予宮腔填塞術，查各創面無滲出血和周圍組織無損傷后，盆腔放置引流管后逐層關腹，術中胎盤組織送病理。術后給予"抗炎、縮宮、補液"治療。24小時后取出宮腔紗布，取出過程順利。

術后第2日，患者排氣后，給予“產婦康煎劑”口服，藥物組成為姜黃、天花粉、黃芪、黨參、白術、茯苓、紫草等，連服10天，服藥過程中，陰道出血不多，生命體征平穩，血HCG持續下降。2017年4月3日，患者病情平穩，其要求出院，繼續給予7天中藥，告知其定期復查血HCG和彩超。2017年5月3日電話隨訪患者，其訴血HCG已恢復正常，彩超提示無組織殘留。

5 結語

胎盤植入在臨床中發病率較低，但可以導致產后出血和子宮切除，臨床中我們務必重視此病，提前做好預防，降低胎盤植入的發生率，是減少孕產婦死亡的重要措施。傅金英教授臨證多年，潛心研究，采取中醫藥治療本病，認為本病的病因病機為“多虛多瘀”，治療時應“益氣化瘀，消癥殺胚”，傅教授自擬“產婦康煎劑”方治療胎盤植入，應用于臨床中，效果顯著，吾進行總結，詳細介紹如上，供同行參考。