口腔頜面部腫瘤術后軟組織的缺損修復

封衛江

常州市口腔醫院頜面外科 江蘇常州 213003

口腔頜面部腫瘤術后軟組織的缺損修復

封衛江

常州市口腔醫院頜面外科 江蘇常州 213003

目的:回顧性分析口腔頜面部腫瘤術后軟組織缺損修復的情況。方法:收集我院口腔頜面外科2010年1月－2013年12月頜面部腫瘤術后軟組織缺損修復患者的臨床資料(40例)，進行分析。結果:修復術式中，頸闊肌瓣修復術采用最多，共17例;前臂皮瓣修復術采用最少，僅1例。術后38例皮瓣一期愈合，2例二期愈合，受區外形及功能均恢復良好。結論:組織瓣移植是口腔頜面部腫瘤術后缺損修復的重要手段，對患者的外形及功能恢復意義重大。

口腔頜面部腫瘤;軟組織缺損;皮瓣移植修復術

口腔頜面部腫瘤特別是惡性腫瘤術后組織缺損給患者的外形及功能帶來很大的影響，及時給予修復日益受到重視，且隨著保存性功能性外科觀念的產生，在頸淋巴清掃術中，最大限度地保存了頸部的重要結構;下頜骨保存率的增高，也為軟組織缺損修復提供了更多簡便快捷的皮瓣修復術式的選擇機會。本科2010年1月－2013年12月應用胸鎖乳突肌瓣、頸闊肌皮瓣、胸大肌皮瓣、前臂皮瓣及鄰近皮瓣修復頜面部腫瘤術后軟組織缺損患者40例，療效滿意，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年1月－2013年12月我科頜面部腫瘤術后采用皮瓣修復的患者40例，男24例，女16例，年齡46－84歲，平均年齡63.3歲。該組患者中，頰癌13例;下牙齦癌13例;口底癌11例;舌癌2例;上頜竇癌1例。40例患者均在原發灶擴大切除術、頸淋巴清掃術的同時行皮瓣修復術。

1.2 腫瘤的切除及淋巴結清掃

手術在全麻下進行，切除腫瘤行同期頸部淋巴結清掃。當術前頸部臨床檢查和影像學檢查明確或高度懷疑頸淋巴結轉移時，術中冰凍切片提示轉移，行保留頸內靜脈的改良根治性頸部淋巴結清掃或根治性頸部淋巴結清掃;病灶過中線者，對側行肩胛舌骨上頸淋巴結清掃或改良根治性頸部淋巴結清掃［1］。頸部淋巴結清掃后行原發灶或繼發灶的擴大根治切除術，選擇皮瓣行組織缺損修復。

1.3 軟組織缺損修復方法

胸鎖乳突肌瓣為蒂在上的帶蒂皮瓣，和功能性頸淋巴清掃術同期進行，與頸清切口相協調，皮瓣設計為與胸鎖乳突長軸相一致的梭形，皮瓣的大小、形狀及位置應根據缺損的情況而定，不宜過寬或過低;頸闊肌皮瓣設計為蒂在上的"U"形瓣，蒂部以面動脈與下頜下緣交界處為中心，肌皮瓣不應過長、過寬;胸大肌皮瓣常利用的血管為胸肩峰動脈的胸肌支，以胸肌支走向的體表投影為中心，根據受區的需要，設計肌皮瓣的切取范圍，在肌皮瓣切取過程中暴露胸肩峰動脈分支，并時刻注意皮膚和肌肉、肌肉和血管走向的關系;前臂皮瓣為游離皮瓣，以橈動脈、頭靜脈的體表投影為軸線，沿其兩側設計，大小比受皮瓣區創面大0.5～1cm，與受區的面動脈、面前靜脈行血管吻合;鄰近皮瓣主要以腭瓣為主，常用于頰部缺損的修復。

2 結果

本組40例患者中，36例術前臨床檢查未發現頸淋巴結轉移，術中行功能性頸淋巴清掃術，17例行頸闊肌瓣修復術;14例行胸鎖乳突肌瓣修復術;5例行鄰近皮瓣(4例行腭瓣修復頰部缺損，1例舌瓣修復口底缺損)修復術。4例術前臨床檢查發現頸部淋巴結轉移者，術中行根治性頸淋巴清掃術，3例行胸大肌皮瓣修復術;1例行前臂皮瓣修復術。術后40例修復皮瓣均成活，38例為一期愈合，2例胸鎖乳突肌瓣出現部分壞死，經清除壞死組織、頜下區加壓包扎、口腔創面填塞碘仿紗條處理后，二期愈合。

3 討論

口腔頜面部腫瘤術前臨床檢查發現明顯淋巴結轉移時，常采用功能性頸淋巴清掃術(我科常采用舌骨上或肩胛舌骨上頸淋巴清掃術)，從而在術中保留了胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經等組織，在達到根治性清除頸部淋巴結的同時，又能最大限度地保存頸部重要結構，避免了術后的頸部凹陷畸形和肩胛綜合征的發生，減輕了面部腫脹，從而提高了生存質量［2］;關于下頜骨的保留問題:目前主張除非下頜骨原發性腫瘤或周圍惡性腫瘤已侵犯下頜骨骨膜，原則上都應當保留下頜骨。這些改變為腫瘤術后軟組織缺損的修復，提供了更多選擇簡便快捷的皮瓣修復術的機會。

皮瓣類型的選擇，應根據組織缺損的大小、部位、效果，以及患者的要求和醫療技術條件等因素綜合決定，原則上應就簡不就繁、就快不就慢;能用帶蒂皮瓣解決的，切不可濫用游離皮瓣。臨床上，由于頸闊肌瓣解剖結構較簡單，手術不復雜，且離口腔缺損處較近，故而使用較多(這也與本研究的結論一致)，但該瓣不能過長、過寬，對于一些缺損較大、取瓣區離缺損區較遠的患者可使用胸鎖乳突肌瓣進行修復。無論是頸闊肌瓣還是胸鎖乳突肌瓣，取瓣時，均應與頸淋巴清掃術同時進行。對于缺損更大或頸部皮瓣離缺損區過遠，如選用可能會影響皮瓣血供者，可選用胸大肌皮瓣或游離皮瓣，如前臂皮瓣，而此類手術技術要求高，難度大，應嚴格掌握適應癥。對于一些缺損區偏小，但不能直接關窗者，可以使用鄰近皮瓣，如頰部上后部腫瘤術后缺損，可以選用腭瓣，李志軍［3］等認為在保證腫瘤徹底切除的情況下，頜面部的軟組織缺損創面的修復應首先考慮鄰位瓣，但是最終的結果是鄰位瓣必須能完全修復創面，而不能帶來更大的面部畸形和功能障礙。本科頜面部腫瘤患者術后軟組織缺損修復獲得良好的治療效果與皮瓣的正確選擇密不可分。

嚴格掌握各類皮瓣的適應癥，臨床上也需注意皮瓣切取時的手術操作技巧。其中，頸闊肌瓣不能過長、過寬，一般不低于頸中1/3下界，同時注意皮瓣長軸略向后下，以保持與頸闊肌方向一致，最大程度地保留側支循環血管網，臨床上一般連同肌肉深面的脂肪結締組織一起翻瓣，以保證皮瓣有足夠的血供［4］，在處理蒂部皮膚時，不應過淺或過深。胸鎖乳突肌瓣的血供來源于其上方枕動脈和耳后動脈，故該肌皮瓣設計時一般不宜過低，而且上部血供的保護尤為重要;下頜骨下緣以上不作過分解剖，此處淺面的皮膚不可翻瓣，以保證胸鎖乳突肌上方的供血;取胸鎖乳突肌瓣時，用數針縫線將皮膚與肌膜相固定，以免術中剝脫;最后檢查皮瓣蒂部不應受壓，不應有張力，有學者利用胸鎖乳突肌胸骨頭單蒂肌皮瓣修復缺損，臨床效果較好，皮瓣成活率高，術后患者肩頸部功能恢復良好［5］。胸大肌瓣制取過程中，應注意對胸肌支以及肌肉穿支的保護;皮島上方的肌肉蒂應以血管蒂為縱軸，維持肌肉蒂足夠的長度和寬度;在胸肌支總干發出肌肉穿支之前的部位斷蒂，注意勿傷及胸大肌內側筋膜內的血管蒂。前臂皮瓣制取時，使用驅血帶應掌控好時間，宜1小時左右;嚴格掌握剝離的平面，觀察皮瓣顏色的變化;血管蒂切取的長度取決于缺損區與受植區血管之間的距離，最好再延長1～2cm;皮瓣移植成功的關鍵主要是保障靜脈回流通暢［6］，一般術中吻合兩條靜脈，保障回流，防止靜脈血栓，術前常規行雙側前臂Allen實驗，確認掌深弓、掌淺弓及橈、尺動脈均存在，并保證良好的血供［7］，本研究中采用前臂皮瓣修復頰部缺損的患者，效果滿意，前臂功能未受到影響，恢復良好。

皮瓣移植后應注意皮瓣顏色及血運情況，特別是前臂皮瓣，應時刻注意血管危象的發生:靜脈淤血時，皮瓣顏色變暗、發紺;動脈缺血時，皮瓣顏色為灰白色。對懷疑出現血管危象時，可行針刺出血試驗;一旦發現血管危象，應及時手術探查。對于帶蒂皮瓣，如出現皮瓣壞死，應仔細分析原因，并做出相應措施:如皮瓣遠端部分壞死，可修去壞死組織，頜下區加壓包扎，以防口腔與頸部相通，口腔創面碘仿紗條填塞;如皮瓣中分以上出現壞死，則需清除整塊皮瓣，另選擇修復方式。本研究中2例行胸鎖乳突肌瓣進行修復的患者術后出現遠端部分壞死，這可能是由于皮瓣制作過程中，皮膚與肌肉之間分離，后經清除壞死組織、頜下區加壓包扎、口腔創面填塞碘仿紗條及時處理后，傷口愈合尚可，這提示我們在臨床上應注意對肌皮穿支的保護，用數針縫線將皮膚與肌膜相固定，同時檢查蒂部不應受壓，不應有張力。

［1］肖燦，張陳平.組織瓣移植在口腔頜面部軟組織缺損修復中的應用［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2010:30(2):380－383.

［2］張志愿，俞光巖.口腔頜面外科學(第7版)［M］.北京:人民衛生出版社，2012:577.

［3］李志軍.鄰位皮瓣修復頜面部軟組織缺損27例報道［J］.昆明醫科大學學報，2012(6):128－130.

［4］Nobuaki Imanishi，Hideo Nakajima，Kazuo Kishi，et al.Is the platysma flap musculocutaneous?Angiographic study of the platysma［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115:1018－1024.

［5］于蓉，段偉強，劉勇，等.胸鎖乳突肌單蒂肌皮瓣修復頜面部軟組織缺陷畸形的初步報告［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21(4): 343－346.

［6］毛馳，俞光巖，彭歆，等.545塊頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(1):3－7.

［7］Knobloch K，Tomaszek S，Busch KH，et al.Palmar microcirculation does not deteriorate 2 years after radial artery harvesting－implications for reconstructive free forearm flap transfer［J］.Langenbecks Archives of surgery，2007，392(3):315－322.

R725.4

B

1009－6019(2014)09－0200－02