腦卒中患者社區康復的進展

中新天津生態城社區衛生服務中心（300467）李文良 房振環 付愛真 田文靜 李超群

1 國內現狀

1.1 腦卒中的發展速度和危害性 腦卒中是一種常見的腦血管疾病，發病后往往會伴有后遺癥，影響患者的生活質量。有研究顯示，在我國，腦血管病是我國人民死亡的最主要原因[1]。我國腦卒中的發病率每年以8.7%的速度上升[2]，根據中國卒中協會2015年首次發布的中國卒中流行報告顯示，我國每年會新發270萬患者，其中130萬無法存活，腦卒中的發展速度為12秒/人發病，21秒/人死亡。由于腦卒中患者即使得到了及時的救治，大部分患者也會伴有相應的后遺癥，而國家和社會對伴有后遺癥的患者投入了大量的財力，從而產生了巨大的負擔，每年多達400億，且仍呈上升趨勢[3]。

1.2 社區康復的發展 社區康復一詞最早于1978年提出，自提出后，社區康復逐漸走進了人們的視野，我國的康復事業在初期發展的比較緩慢。自2000年以后，康復相關產業發展的比較迅速，對于患者的康復關注更為全面[4]。根據1999年的統計，90多個發展中國家開展了社區康復，如今20年過去了，開展社區康復的國家越來越多[5]。我國的腦卒中患者在社區康復時，由多個專業人員協同合作，對患者進行治療，比如物理治療師、作業治療師、康復醫師等，這些不同專業的專業人士以團隊的形式為患者服務，在這個過程中工作人員的溝通、醫患之間的溝通就尤為重要。從而引入了康復轉介一詞，康復轉介是患者的康復需求與醫療服務之間的橋梁和紐帶。在社區中，康復轉介由康復協調員主導，其職責是為殘疾人建立康復服務檔案，協調有關機構向殘疾人提供綜合康復服務工作[6]。早些年之前，我國康復發展較為緩慢，患者得不到合理康復。有研究指出，我國的社區康復模式應該是由全科醫生主導，康復醫生輔助，家屬及志愿者共同參與組成的一種社區康復模式[7]。自2000年以來，我國加強了對社區康復的重視，制定了一系列的政策為社區康復事業提供了鼎力的支持：2002年頒布了《殘疾人教育條例》、《殘疾人保障法》、《殘疾人就業條例》，之后陸續實行了一系列的政策，其目的是希望在2015年實現每個人都可以享受康復的服務。有報道指出，自2000年以來，我國不斷加強對社區康復的重視。截止到2013年，我國已經有2000多個縣開展了社區康復，其中示范縣有347個，每年以150多個縣的數量增加[8]。由此可見我國對社區康復事業的重視，但也有研究指出，我國的腦卒中社區康復存在以下困難從而難以開展：①缺乏專業的人才；②專業人員的學歷較低；③腦卒中患者缺乏對康復的認識；④如今社區康復的開展與當地的經濟基礎呈密切的正相關[9]。以南昌市為例，截止到2017年，有研究[10]對南昌市的53個社區康復服務中心進行了調查：①從基本情況來說，35.8%沒有門診和住院部，20.58%無儀器，專業人員平均僅有2.2人；②從學歷上來說，?？?9.4%，本科41.3%；③從派別來說，中醫系列為57.1%；④從職稱上來說，高級職稱僅為10%；⑤從經濟上來說，14.71%的社區機構收入為0。對康復的醫療機構的發展，我國正在探索適合我國國情的社區康復模式。2006年有人指出，社區康復模式應該是由全科醫生為主導，預防保健醫生、護理人員、營養師共同參與而組成的服務團隊[11]，而2009年又有研究指出，應該以小三級社區康復模式來發展社區康復，即“社區衛生服務中心康復中心是1級康復，下屬服務站社區康復站是2級康復，家庭病床是3級康復[12]。所以我國的社區康復正在逐步完善的過程當中，需要大量的工作人員投入到這項工作中。

2 國外發展現狀

2.1 腦卒中的危害 在美國，腦卒中的死亡率僅次于心臟病和腫瘤，是第三大死因[13]。腦卒中患者在發病后有12%～55%的患者會出現情緒問題，情緒問題往往會產生一系列的過激行為、社會問題等，抑郁癥就是其中特別典型的一種[14]。患者確診了腦卒中，需要其他人來照顧，而在這個過程中，不僅患者容易出現抑郁癥，照顧患者的人也容易受其負面影響，產生抑郁癥。腦卒中患者在患病后因其嚴重程度不同，預后的運動功能也不盡相同，雖然在醫院接受了康復治療，但想要完全回歸到社會仍需要長期的護理[15]。

2.2 國外社區康復的發展 社區康復可以促使功能障礙的人早日回歸社會，但是康復的過程是復雜的，需要不同專業的人、不同的部門共同協作[16]，目前國外的社區康復開展的比較成熟，上下級的對接較為完善，可以讓患者在上一級的康復機構轉到下一級的康復機構時做到類似于無縫連接，使患者得到充分的照顧。從一個康復機構轉到另一個康復機構需要一個過程，為了使患者得到更好的康復體驗，這個過程需要多部門、人員的協調，從而保證康復機構的調動是簡單的、易操作的[17]。

有研究顯示，腦卒中患者在患病后，需開展一系列的康復治療，其中社區康復要進行1～5年，以家庭康復為主導，功能治療為輔[18]。在對于腦卒中社區康復的研究中，國外有報道指出，患者的心理和社會因素的變化要得到關注，患病后由于身體功能的改變，心理上會發生一定的變化，社會位置上也會發生變化，所以要加強對患者這方面的關注，并配備相關的人員來進行相應的治療[19]?；颊咴诮洑v了一系列的治療后可以更好地對自己進行管理，增強自我效能感，減少過激的行為，盡快融入社會生活中[20]。也有研究指出，合理的社區康復治療，可以提高患者對腦卒中的認識，減少患者抑郁的發生[21]。

3 社區康復的作用

社區康復是一種有效的康復方法，在國內外均取得了一定的成果，例如康復治療的強度和患者的恢復程度呈正相關。在治療模式上，有研究指出[22]，可以采用起始訓練強度大，之后強度小的一種漸變式的治療模式，具體為：每周5～7次的訓練，每次訓練45min，在患者的運動能力提高以后，改為家庭治療。在家庭治療階段，治療師會定期進行相應的指導，在治療3個月之后，患者的ADL明顯改善，但FMA功能恢復并不理想。有人做了5個月的研究指出，采用第1個月：1次／周；第2～3個月：1次／2周；第4～5個月：1次／月的指導，由家屬進行每天的康復訓練，其結果表明患者在神經恢復以及運動功能上均取得了理想的治療效果。社區康復可以使患者、患者家屬、患者的照看者更多地參與到患者的康復過程中來，這樣可以促使患者的康復開支降低，減少患者在醫院治療的時間和再次入院的概率，使得醫療資源得以更好地利用[23]。

4 總結

隨著經濟社會的發展，康復醫學受到了越來越多的重視，國外歐美、日本等康復醫學的發展較為領先，我國康復專業如今也相繼靠近甚至追上。雖然仍存在許多的不足，但也取得了令人矚目的成績。當前我國主要康復醫療資源基本上集中在三級醫院康復醫學科。隨著我國老齡化社會到來，康復需求越來越多，三級醫院康復醫學科以及?？瓶祻歪t院已遠遠不能滿足社會的康復需求，目前在世界范圍內社區康復已經具備比較豐富的實踐基礎和理論支撐，社區康復的開展在我國康復發展過程中也得到了越來越廣泛的重視，發展社區康復有利于患者功能的恢復，減輕了患者自身以及國家的相應支出，社區康復的開展具有一定的必要性。但是社區康復在中國尚處于初期發展階段，如何走出中國特色，創新中國模式是社區康復未來發展的重要方向。