生物制劑在兒童腎病綜合征中的應用

于力

廣州市第一人民醫院，華南理工大學附屬第二醫院兒科（廣州510180）

兒童原發性腎病綜合征（primary nephrotic syn?drome，PNS）是常見的腎小球疾病，近年來發病有增多的趨勢，該病發病年齡多為學齡前兒童［1］。因腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增加，臨床以低白蛋白血癥、大量蛋白尿、高脂血癥、明顯水腫為主要表現的患者，診斷為腎病綜合征（ne?phrotic syndrome，NS）。首選糖皮質激素（簡稱激素）治療，PNS 初治激素使用4 周能使90%以上的患兒病情得到緩解，稱為激素敏感型NS（steroid sensitive NS，SSNS）；其中57%的病例表現為：頻繁復發腎病綜合征（frequently relapsing NS，FRNS）和激素依賴型腎病綜合征（steroid dependent NS，SDNS）［2］，在PNS 中10%～15%的兒童出現原發或遲發型激素耐藥NS（steroid resistant NS，SRNS）［3］，SDNS/FRNS、SRNS 統稱為難治性NS（refractory NS，RNS），需要免疫抑制劑治療來減少復發或維持緩解。免疫抑制劑包括：環磷酰胺（cyclophospha?mide，CP）、嗎替麥考酚脂（mycophenolate moftil，MMF）和鈣調磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs），包括他克莫司（tacrolims，FK506）/環孢素A（cyclosporine A，CsA）等。這部分患兒長期大量激素及免疫抑制劑治療，副作用嚴重，需要新的治療方案。近年發現，生物制劑在治療兒童PNS 中取得良好的效果，可以提高PNS 患兒生存質量，減少激素和免疫抑制劑的用量，減少復發，延長緩解期［4］，針對靶點治療是解決難治性腎病的核心。本文對生物制劑治療兒童PNS 的臨床應用做一總結，為生物制劑治療兒童PNS 提供依據。

1 腎病綜合征的發病機制

PNS 發病機制仍不清楚，目前認為與機體免疫功能紊亂密切相關。與細胞免疫相關機制研究表明，PNS 發病有T 淋巴細胞介導的免疫反應參與，T 淋巴細胞功能紊亂，淋巴細胞亞群間的比例失調，細胞因子參與炎癥反應、分泌異常和免疫應答失調，均可破壞腎小球濾過膜，導致腎組織損傷［5］。PNS 患者出現Th17 細胞、調節性T 細胞（regulatory T cell，Treg）、B 細胞以及相關的細胞因子等參與PNS 的發病。Th1 和Th2 細胞分泌的多種細胞因子參與腎小球炎癥反應，形成免疫復合物并沉積在腎小球，導致足細胞足突消失，Th1/Th2 細胞的失衡，腎小球基底膜損傷可以加重蛋白尿。研究認為通過檢測細胞因子推測T 淋巴細胞亞群的分布，可以預測是否對激素敏感，以Th1 主導多為SRNS，以Th2 主導多為SSNS［6］。與體液免疫相關機制研究表明，PNS 發病有B 淋巴細胞介導的免疫反應參與，與B 淋巴細胞功能異常表達有關。體液免疫主要由B 細胞介導，活化后通過分泌各種免疫球蛋白發揮重要的免疫作用。PNS 患兒體內存在免疫球蛋白亞類表達的顯著異常：即血清IgG 顯著降低，IgE 呈現升高趨勢。B 細胞參與PNS 的機制可以通過分泌Ig、提呈抗原及分泌細胞因子發揮作用，表現為急性期IgG 明顯降低，血清IgG 降低認為與抑制性T 細胞的活性有關，當活性增高時便抑制B 細胞的分泌，降低B 細胞的活化和增殖能力，抑制IgE 向IgG 的轉化過程，導致IgE 的水平升高［7］。T 細胞和B 細胞通過復雜的相互作用均參與PNS 的發病機制，免疫功能紊亂是貫穿兒童腎病綜合征疾病過程的關鍵機制。

2 生物制劑的分類

2.1 第一代以CD20 為靶點的抗體藥物 利妥昔單抗（Rituximab，RTX）是一種人鼠嵌合型抗CD20 單克隆抗體，其機制是耗竭抑制和殺傷B 淋巴細胞以及減少B 細胞分泌抗體。同時，還可以增加Treg 的數量［8］。RTX 通過特異性結合B 淋巴細胞表面的CD20 而清除B 淋巴細胞。4 種B淋巴細胞殺傷機制［9］：（1）抗體依賴細胞介導的細胞毒作用（CDC），RTX 與B 淋巴細胞表面的CD20 抗原結合，巨噬細胞及單核細胞與Fc 受體結合導致CD20+B 淋巴細胞溶解；（2）補體依賴細胞介導的細胞毒作用（ADCC），通過結合細胞表面CD20 及C1q 激活補體，產生膜攻擊復合物導致CD20+B 細胞溶解；（3）直接誘導B 淋巴細胞凋亡等；（4）巨噬細胞對B 淋巴細胞的直接吞噬作用。總之，RTX 阻止B 細胞增殖和分化，減少細胞因子分泌、自身抗體及補體的釋放，達到治療效果。RTX 可能通過B 細胞耗竭而發揮作用，B細胞的延遲重建預示持續疾病緩解，提示RTX可能在NS 的發病機制中起作用。

2.2 第二代以CD20 為靶點的抗體藥物 奧法木單抗（ofatumumab）是一種人源化靶向抗CD20 單克隆抗體，中文名稱：奧法木單抗（商品名：Arzerra），靶向作用于B 細胞表面CD20 分子的一個抗原表位，可特異性地與CD20 小分子和CD20 細胞外環結合。實驗表明奧法木單抗的Fab 區域與CD20 分子結合，Fc 區介導免疫效應使B 細胞溶解。奧法木單抗最早用于腫瘤患者，近年來在PNS 得到應用，作用機制與RTX 一致，它似乎比RTX 更有效，由于與CD20 分子的親和力更高，對補體依賴細胞介導的細胞毒作用的誘導作用更好，以及對抗體依賴細胞介導的細胞毒作用更增強，特異性誘導CD20 細胞凋亡。奧法木單抗靶向目標是CD20 上細胞膜的新的表位，與CD20 近膜端抗原表位結合，其作用與RTX 類似，較RTX 作用更強，用于RTX 治療對烷化劑和鈣調磷酸酶抑制劑耐藥型NS，這些患者中RTX 耐藥率有所增加，學者們積極尋找其他治療辦法，奧法木單抗顯示出其優勢［10］。主要通過減少B 細胞及穩定足細胞骨架蛋白，達到治療腎臟疾病的目的［11］。奧法木單抗臨床用于RTX 耐藥或過敏的PNS 患兒，除RTX 以外，成為應用于兒童腎病綜合征最有前景的生物制劑。

2.3 第三代以CD20 為靶點的抗體藥物 奧比妥珠單抗（obinutuzumab），中文名稱：奧比妥珠單抗（商品名：Gazyva），作為首個糖基化的Ⅱ型抗CD20單克隆抗體，其抗體的Fc 片段經過了糖基化修飾，提高了抗體的特異性及與抗原結合的親和力，主要用于RTX 耐藥或過敏的膜性腎病患者。針對CD20 陽性的B 細胞，靶點治療是解決難治性腎病的核心。奧比妥珠單抗治療PNS 優于RTX，揭示了其單克隆抗體靶向免疫療法的潛能［12］，奧比妥珠單抗針對CD20 上與利妥昔單抗所識別的不同的抗原決定簇，并且引起更大的B 細胞凋亡反應［13］。奧比妥珠單抗Fc 片段上聚糖樹結構的修飾導致對FcgRⅢ的親和力增加，從而通過天然殺傷細胞增強了抗體依賴性細胞的細胞毒性，并通過巨噬細胞增強了抗體依賴性細胞的吞噬作用。這些B 細胞耗竭機制與RTX 主要依賴補體的細胞毒性相反。基于臨床數據，使用奧比妥珠單抗治療膜性腎病患者是一種有吸引力的選擇。

3 生物制劑在臨床的應用

近年來，RTX 廣泛應用于一些自身免疫性疾病的治療，如肉芽腫相關性多血管性炎、顯微鏡下多動脈炎、尋常型天皰疹（中至重度）以及幼年特發性關節炎，以及免疫性血小板減少性紫癜，重癥系統性紅斑狼瘡、特發性膜性腎病、兒童激素依賴型腎病綜合征、干燥綜合征、皮肌炎、自免性腦炎、視神經脊髓炎以及慢性移植物抗宿主病等疾病的治療［14］。

3.1 RTX 在臨床應用2004年BENZ 等［15］報道RTX 第一次用于兒童NS，在1 例SDNS 合并血小板減少性紫癜（ITP）患兒，該患兒在使用多種免疫抑制劑無效后，給予RTX，其SDNS 和ITP 同時緩解。2006年以后陸續報道RTX 用于兒童難治性腎病綜合征治療。2012年改善全球腎臟病預后組織（The Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）腎小球腎炎臨床實踐指南推薦RTX 用于規范化激素及免疫抑制劑治療仍頻繁復發和藥物副作用嚴重的兒童SDNS/FRNS［16］。基于RTX 治療各種PNS 的隨機對照研究增多，證據等級增強，證實RTX 在SDNS/FRNS 中均有良好的治療效果。我國2016年兒童激素敏感、復發/依賴腎病綜合征診治循證指南中［2］，提出RTX 治療PNS，獲得緩解，減少復發。2020年KDIGO 發布的腎小球指南（草案）更新中，RTX 被納入膜性腎病一線藥物；RTX被納入治療SDNS/FRNS 二線藥物，將RTX 放于同FK506、CsA、MMF 等藥物的同等地位。國內有多家醫院報道RTX 治療兒童PNS 的臨床經驗，尤其是SDNS/FRNS 者效果較好，認為病理為微小病變（MCD）治療效果優于局灶節段性腎小球硬化（FSGS）。劑量給予RTX 375 mg/（m2·次），每周1次，共4 次。RTX 降低血CD19+B 淋巴細胞，使患兒在減停激素和免疫抑制劑情況下，仍維持在緩解期。2018年韓國8 個兒童腎病中心進行多中心開放試驗［17］，說明RTX 能延長PNS 患兒無復發的時間以及提高緩解率。2018年印度一項隨機臨床試驗［18］，說明RTX 較FK506 在維持病情緩解和減少激素劑量方面更有效，RTX 耐受性好、安全性高、腎毒性低，認為RTX 可以替代FK506。ITO 等［19］多中心回顧性分析19 例SRNS 患兒，應用RTX 治療，每周一次，每次375 mg/（m2·次），共4 次，隨訪2年，總有效率達63.2%，提示RTX 對SRNS 也有一定治療效果。2018年張濤等［20］報道RTX 治療兒童難治性腎病綜合征療效及其影響因素，RTX 治療后給予MMF 維持治療，提高RTX 治療后6月和12月尿蛋白持續緩解率，建議RTX 治療后隨訪CD19+B 淋巴細胞> 1%為B 細胞恢復，加用MMF維持治療1～2年，可以維持PNS 較長的緩解期。關于RTX 治療兒童腎病綜合征，國內使用的方法和療程無統一標準，常見RTX 方案：RTX 375 mg/（m2·次），間隔3～6 個月，共2～4 次，最大劑量不超過500 mg/次。根據患者CD19+B 淋巴細胞是否>1%，決定RTX 使用的次數。一般認為RTX 起始劑量越高，B 細胞重建時間越長，復發率越低。

RTX 最常見的不良反應有鼻塞、低熱、顏面潮紅、咳嗽、惡心、皮疹、呼吸困難、低血壓和休克等，輸液反應較少，上述通過減慢輸液速度或暫停滴注等對癥處理后均可有效緩解。RTX 不良反應發生率較低，大多數對RTX 耐受性良好。使用時不宜用于嚴重活動期感染的病例。注意各種感染、腸道病毒感染、難治性間質性肺炎（肺孢子蟲病）、一過性低丙種球蛋白血癥等。

筆者經驗：兒童腎病綜合征病史時間比較長，5年以上，使用激素和多種免疫抑制劑仍然復發者；有激素的副作用，青光眼、矮小、肥胖、糖尿病等；RTX 的使用時機最好選擇在NS 緩解期使用，或者原有激素和免疫抑制劑聯合治療無效時使用；使用RTX 前檢查淋巴細胞CD 系列和體液免疫系列。

3.2 奧法木單抗在臨床應用 奧法木單抗屬于第二代抗CD20 單抗，通過人源化或者全人源改造后，降低了免疫原性，減少了不良反應，對那些RTX 過敏或耐藥的PNS 患兒而言，奧法木單抗即顯示出其優勢。BERNARD 等［21］報道患有SRNS，盡管用激素及CNI 類藥物，RTX 和阿巴西普治療仍然耐藥，使用奧法木單抗后緩解，蛋白尿轉陰穩定，奧法木單抗可能是RTX 治療后SRNS 的替代治療方法。BASU 等［22］使用奧法木單抗治療5 例兒童SRNS（其中病理類型為MCD 2 例，FSGS 3 例）后經過隨訪結果顯示：蛋白尿完全緩解為4 例，部分緩解為1 例，白蛋白與肌酐比值較基線值有所下降，白蛋白水平從12 g/L 增加至31～35 g/L，腎小球濾過率基線值較前提高，隨訪6 個月時3 例均未再使用激素，腎病無復發；其中在隨訪2 個月時1例患兒復發，口服激素后尿蛋白轉陰；隨訪6 個月時1 例患兒出現復發，口服激素后部分緩解。此外，5 例患兒均未發生嚴重不良反應。因此，奧法木單抗有可能成為難治性SRNS 替代有效治療方法。同時，對于奧法木單抗除了抗CD20 免疫機制，還能抗細胞凋亡及保護足細胞骨架蛋白等功能，從而保護足細胞。BONANNI 等［23］通過對RTX耐藥的4 例SRNS 進行相關研究，使用低劑量的奧法木單抗，第1 次使用300 mg/（1.73 m2·次），2 周后第2 次使用700 mg/（1.73 m2·次）。結果顯示，腎功能正常的1 例尿蛋白轉陰，1 例持續緩解；腎功能損傷的2 例未見好轉。考慮對于腎功能正常的SRNS 用低劑量的奧法木單抗可有效緩解。因此，腎功能正常的情況下，對于RTX 耐藥的SRNS 患兒，小劑量奧法木單抗可取得較好的療效。但是對于加大奧法木單抗的劑量，能否對腎功能損傷的SRNS 有獲益，以及奧法木單抗的不良反應和安全性則有待于進一步研究。BERNARD 等［24］報道一例5 歲SRNS 女孩，其腎臟病理為FSGS 并進展為終末期腎病（ESRD）。在第一次腎移植后NS 復發，移植失敗后進行第二次腎移植，盡管使用鈣調神經磷酸酶抑制劑、激素、RTX 和阿巴西普等治療，移植后排斥反應未見緩解。通過使用奧法木單抗治療后，患兒病情好轉，研究結果示奧法木單抗可能是對RTX 耐藥移植后SRNS 的替代治療方法。

COLUCCI 等［25］報告：兩名15 歲腎臟病理顯示為FSGS 的男孩，都接受了腎移植。移植后予激素及抗移植后排斥等治療，在第2 天和第3 天后出現移植后FSGS 早期復發，予以RTX 輸注和血漿置換治療，1 名患兒的臨床癥狀暫時改善，另外1 名患兒沒有明顯改善，兩名患者均接受了兩次奧法木單抗輸注治療，第一名患兒超過12 個月的完全緩解，第二名患兒部分緩解，并逐漸減少了蛋白尿并使血清蛋白水平逐漸正常。奧法木單抗可能是對RTX 反應不佳的患者的移植后FSGS 復發的替代選擇。奧法木單抗較RTX 更為優越，臨床用于RTX 耐藥或過敏的PNS 患兒。

3.3 奧比妥珠單抗臨床應用 奧比妥珠單抗作為首個糖基化的Ⅱ型抗CD20 單克隆抗體，其抗體的Fc 片段經過了糖基化修飾，提高了抗體的特異性及與抗原結合的親和力，主要用于RTX 耐藥或過敏的膜性腎病（MN）患者。RTX 已被證明是治療與M 型磷脂酶A2 受體（PLA2R）抗體相關的MN 患者的有效療法［26］。盡管具有有效性，但仍有多達40%的患者對RTX 無效，這可能與PLA2R 抗體滴度更高有關［27］。與RTX 相比，奧比妥珠單抗可產生更深刻的CD20 耗竭，并且在治療某些血液系統惡性腫瘤方面更有效。研究報告3 名與PLA2R 相關的膜性腎病患者，在接受RTX 治療后未能獲得臨床緩解，但已成功用奧比妥珠單抗治療緩解。對于RTX 無效的PLA2R 相關性MN 患者，似乎是一種有前途的治療策略。DOSSIER 等［28］研究報道對于14 例病情嚴重SDNS 患兒使用奧比妥珠單抗［1 000 mg/（1.73 m2·次）］的2 周后，所有患兒出現B 細胞基本耗竭，在奧比妥珠單抗治療后的中位時間（9.5 個月），患兒才開始發生B 細胞的重建。隨訪結果顯示奧比妥珠單抗輸注后24 個月的無復發生存率為60%，說明奧比妥珠單抗可誘導難治性SDNS 患兒外周血B 細胞耗竭和有效延長蛋白尿的緩解時間。SETHI 等［29］通過對10 名膜性腎病患者接受奧比妥珠單抗治療，對比于RTX 治療，對奧比妥珠單抗的反應很快，60%患者在6 個月時達到完全或部分緩解，而RTX 在膜性腎病試驗中報告的6 個月反應率為35%。此外，奧比妥珠單抗可以使85.7%的患者（對RTX 耐藥的膜性腎病）完全或部分緩解。奧比妥珠單抗可作為對RTX 耐藥或過敏的膜性腎病患者替代療法，可能成為治療膜性腎病的一線用藥。

4 小結

生物制劑在臨床應用越來越廣泛，明顯降低兒童腎病綜合征的頻復發，減少激素和免疫抑制劑的用量，減輕藥物不良反應；不會產生如CsA、FK506 等造成的腎臟損害。治療兒童SDNS/SRNS在全球多個中心取得良好的療效，生物制劑的療程以及遠期反應仍需要進一步觀察。