不同方式治療上頜竇癌臨床療效及預后分析

鄒國玲，張 令，吳 群，李化靜，李宏慧，戴 皓，任婉麗，趙 謙，邵 淵

(1.西安交通大學，陜西 西安 710061； 2.安康市中心醫院耳鼻咽喉科，陜西 安康725000；3.西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061)

上頜竇癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，其發病率有逐年增高的趨勢[1]。上頜竇解剖部位隱匿，不易早期發現,晚期患者多侵犯鼻腔、眼眶、顱腦等毗鄰結構，治療較為困難，其遠期療效較差，然而目前尚無統一的治療方案[2]。既往傳統的手術治療結合術后放療對上頜竇癌的臨床療效較差，預后難以達到預期的目的。本研究回顧性改良的上頜竇癌綜合治療方式的臨床應用，并與傳統方法行療效比較，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例患者均為西安交通大學第一附屬醫院2010年7月至2015年7月收治的上頜竇癌臨床資料，其中男58例，女52例；年齡17～77歲，中位年齡53.8歲。分期按照AJCC/UICC的標準進行，Ⅰ期19例(17.3%)，Ⅱ期例39例(35.5%)，Ⅲ期45例(40.9%)，Ⅳ期7例(6.4%)。其中單純手術+術后放療治療組患者55例。病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期27例，Ⅳ期2例；術前誘導化療+手術+術后放療組患者55例。病理分期Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例，Ⅳ期5例，兩組病理分期比較差異無統計學意義。入組標準：110例收治的上頜竇癌患者均為初次診治的病例，原發部位均起源于上頜竇，術前已行鼻內鏡、CT、MRI檢查，病理學檢查已明確診斷。

1.2 治療方法 入組的110例上頜竇癌患者中，55例經單純手術+術后放療治療，屬于傳統治療組，具體方案為：上頜骨全切或次全切除術及頸廓清術+術后根治性放療。另55例為綜合治療組，接受術前手術+術后放療的序貫性綜合治療，具體方案為：術前顳淺動脈插管誘導性化療+上頜骨全切或次全切除術及頸廓清術+根治性放療，所有患者均隨訪5年，比較兩組患者的治療后5年生存率及復發率。

1.2.1 術前誘導化療方案：顳淺動脈插管：觸摸到顳淺動脈搏動區，采用常規耳屏前區的縱切口，游離顳淺動脈5～6 cm；從顳淺動脈深面穿過雙線，結扎動脈遠心端，近心端1號線牽拉阻斷血流并使動脈拉直。結扎動脈遠心端旁血管前側壁行“V”字形切口，插入動脈插管，深度約6 cm，導管接上肝素帽，并注入肝素鹽水，然后注入亞甲藍，明確上頜區域藍染后插管。化療用藥方案：110例上頜竇癌患者按照本院傳統方法進行，具體方案為：5-氟尿嘧啶(5-FU)300 mg/m2術后連用3 d、3 d后至第10天5-氟尿嘧啶(5-FU)應用150 mg/m2；第5天，第10天應用順鉑40 mg/m2(第5天、第10天)，均加入0.9%生理鹽水250 ml滴注。化療過程為減輕藥物毒性，同期行靜脈輸液2000 ml靜脈輸液治療，發揮水化作用。化療結束后根據個人情況擇期行手術治療。

1.2.2 手術治療方案：根據110例患者的腫瘤分期，患者的全身狀況及與患者術前溝通的最終結果。110例上頜竇癌患者中行鼻側切開上頜骨全切術(或擴大切除術)30例，行上頜骨次全切除術41例，行鼻側切開上頜骨部分切除術39例，行同側根治性頸廓清術23例，手術均取得了成功的效果。

1.2.3 手術后放療：110例上頜竇癌患者行手術治療后，術后半月施行放療方案。放療方案按本科室與放療科聯合制定的傳統方案進行，照射靶區圍繞影像學腫瘤術區邊界2 cm范圍，6周后放療劑量至DT 60 Gy，7～8周放療劑量為DT 70～75 Gy。

1.2.4 鞏固性化療：32例患者再行鞏固性化療,采用以鉑類藥物為主的綜合化療方案達4～6個療程。

1.3 統計學方法 運用SPSS 18.0統計學軟件分析所有數據，以率(%)對計數資料進行描述，傳統治療組和綜合治療組組間比較時展開χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

110例上頜竇癌患者臨床資料均詳細完整，無失訪病例，5年隨訪率達100%，所有患者的臨床癥狀均得到不同程度的緩解。入組的110例患者在5年的隨訪期中有59例患者死亡，其中31例因局部病灶復發惡化死亡，14例因遠處轉移或其他轉移惡性腫瘤死亡，余14例因其他疾病死亡。總生存率為46.4%(51/110)。55例傳統治療組患者，31例患者死亡，生存率為43.6%(24/55)；另55例綜合治療組患者，19例患者死亡，生存率為65.5%(36/55)，兩組生存率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

鼻竇惡性腫瘤是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，發病率僅次于鼻咽癌和喉癌，以上頜竇癌最為常見[3]。上頜竇在頜面部位置相對隱蔽，早期癥狀不明顯，發現時多為中、晚期。由于上頜竇為空腔器官，位置相對密閉，且與顱底、眼眶、篩竇、硬腭等關系密切，上頜竇內血液供應較差，癌腫多侵犯周圍骨壁，單一手術治療難以達到根治效果。手術中損傷相應的神經、血管的幾率較大，導致面部感覺、運動功能障礙，損傷面部外觀，減低患者的依從性[4]。對于中晚期患者擴大切除手術可導致面部的重度畸形和其他的相關重大并發癥，且治療效果欠佳，整體預后較差。

上頜竇癌侵襲性較強，除上頜竇腔局部范圍常可侵犯到竇腔外毗鄰結構，與周圍肌肉、骨、神經血管組織可發生融合，在手術安全切緣難以確定，由于頜面部特殊的解剖特點，整塊切除瘤體可能會損傷大范圍的毗鄰重要結構，如腦組織、眶內容物等。如何能夠降低手術創傷，提高上頜竇癌患者的5年生存率，盡量保證患者的生活質量臨床醫生共同探討的問題。近年來隨著CT、MRI等影像學技術的發展和創新，上頜竇癌的早期診斷、病變范圍的界定取得了很大的進展。鼻竇增強CT可清楚顯示上頜竇及周緣骨質的破壞情況，而MRI在上頜竇周圍軟組織的侵襲范圍，是否存在顱內、眶內組織結構及范圍具有明顯的優勢，對于上頜竇癌腫瘤結構與炎癥或潴留分泌物基本上可以做到清楚的鑒別，CT、MRI影像學檢查的結合可提高早期診斷的準確性，作為臨床分期的依據并可發揮對預后的判斷價值。

對于上頜竇癌的治療目前為止沒有統一的治療方案及標準可循，治療方法主要包括手術、放療、化療等，單一治療方法效果欠佳，極容易導致部分腫瘤未被清理，導致術后局部復發的風險增加[5-6]。目前國內外普遍認為綜合治療療效較為滿意[7]。單一行放療或者化療臨床治愈率較低，容易造成腫瘤的局部復發和遠處轉移。由于上頜竇癌位于相對密閉的上頜竇腔內，其內血供較差，放療時腫瘤壞死物排出受限，致腫瘤細胞乏氧，勢必降低放療敏感性，致放療效果不佳。目前上頜竇癌最有效的治療方式是手術根治性切除治療，但上頜竇周圍毗鄰組織包括眼眶、顱底，硬腭等術中均易造成損傷，且腫瘤較隱蔽，因此手術難度較大。國內外文獻報告，單純手術或單純放療的生存率均很低。近年來，國內外常采用經術前放療或術前靜脈誘導化療并聯合手術綜合治療的方法，取得了較為滿意的臨床效果。當前有的治療方式為上頜竇癌確診后盡快手術根治性切除治療，患者出院2周后接受局部放療，發揮進一步的抗腫瘤的作用。較單一手術或者放療、化療的方案提高了治療的療效。

當前的治療模式不斷改進，具體的最優治療方案在國內外報道較多，但尚未完全達成統一，但針對上頜竇的綜合治療的模式目前已得到國內外廣大同道的認可。近年來，國內外常采用經術前放療或術前靜脈誘導化療并聯合手術綜合治療的方法，取得了較為滿意的臨床效果。綜合治療的優勢在于更好的根除腫瘤，盡量保存頜面部正常的生理功能，提高患者的生存率和生存質量。即術前開展誘導性化療縮小癌腫病灶，并能夠消滅潛在的周緣和遠處的轉移病灶，為手術治療提供清晰的邊界，后期的手術治療可以明顯的縮小切除的范圍，盡量保存眼眶內容物、腦組織、腦神經極其分支的正常解剖結構及生理功能。由于組織去除范圍明顯縮小，術后患者面容可基本維持正常。術后經過2周的恢復期后進行根治性放療，旨在消除肉眼難以發現的微小病灶，進一步加強術前誘導化療、手術根治性切除的治療效果。就手術治療、放療、化療等單一治療來講，各自具有獨特的優勢和局限性，但聯合應用可發揮對上頜竇癌的原發病灶和周緣毗鄰結構所侵及的病灶發揮協調一致的作用，縮小上頜竇腫瘤的體積，使得腫瘤邊界明晰，有利于腫瘤的完整性切除并減少術中播散的幾率，降低患者隨訪期腫瘤復發和遠處轉移的幾率，進而能有效控制上頜竇癌腫并明顯地改善了預后。

上頜竇癌術前誘導化療是通過顳淺動脈灌注進行的，顳淺動脈灌注是通過對上頜竇癌患者的顳淺動脈插入并保留在動脈腔內的硅膠管，連續滴入規范的化療藥物的一種治療方法，經顳淺動脈置管將化療藥物輸注到竇腔內，從而直達腫瘤區域，作用范圍局限，使得癌灶局部藥物濃度明顯提高，起到高濃度化療的作用，從而使得上頜竇腫瘤的體積變小，回縮，在局部血供未受破壞的情況下化療藥物直接高強度作用于上頜竇腫瘤區癌細胞，而化療藥物隨血流循環至全身遠處器官時，藥物濃度已明顯降低，顯著減輕了化療藥物的副作用。顳淺動脈插管手術局部術區造成的損傷較小，切口容易愈合，部分晚期病人由于瘤體的范圍縮小可獲得手術的機會，并可有助于手術局灶的根治性切除，降低上頜竇癌復發率。

手術后的放療可以將肉眼難以發現的殘存病灶清除，可抑制癌細胞的活力，減少遠處轉移和局部復發的幾率[8]。起到大范圍、無死角的照射殺滅作用，可以很好的加強前期化療及放療的效果，Lund等[9]認為上頜竇癌手術后放療的局部控制率要比手術前高。近年來，隨著放療設備的更新與精準化，特別是三維放療技術的應用，為上頜竇癌的局部精準治療提供新的方法，使得放療高劑量區的形狀三維方向上與照射靶區的形狀接近，并在控制腫瘤照射劑量的同時，最大程度地保護上頜竇毗鄰的重要器官及正常組織的結構和功能。

上頜竇癌在鼻竇惡性腫瘤中最為常見[10]，預后較差，臨床上和上頜竇良性腫瘤常有相似的癥狀而難以鑒別，有時經歷多次手術的上頜竇乳頭狀瘤可以癌變[11-12]，早期診斷對于預后有著最重要的影響。在確診的上頜竇癌的治療上，目的是為了切除腫瘤、減少其侵襲和轉移的幾率，提高患者的預后，當前復發和轉移仍是治療的難題[13-14]。針對手術治療、放療、化療有其各自的優勢和局限性統籌規劃，發揮各自的優勢而進行序貫治療有著重要的意義,現行主要是手術和放療結合為主[15]，但放療可破壞機體的免疫系統[16-17]，導致骨髓炎等并發癥[18]。針對上頜竇癌已出現復發和轉移的特點，嚴重危害人類健康[19-20]。從長遠來看，上頜竇癌行綜合治療方案逐漸會成為主流，其很好的協調融合了腫瘤各種治療方案的優勢，彌補了單一治療方案的不足，但根據患者的個體差異調整綜合治療方案，與患者充分溝通必不可缺。在綜合治療方案中，術前的化療為手術創造良好的條件，手術根治性切除盡量減少損傷，術后放療進一步加強術前化療和手術的效果。通過長期的臨床資料表明，上頜竇癌綜合治療明顯的提高了療效。對于探索和創新上頜竇癌更為有效的創新方案，非常重要的是對于出院后患者的隨訪資料的總結，對于治療效果行客觀的評估，得出具有說服力的結論。今后在上頜竇癌的綜合治療中融合基因治療方案和分子靶向藥物治療的部分，通過臨床治療、隨訪、總結使得上頜竇癌的治療方案取得更進一步的進展。