腮腺咬肌區、上頸側區腫物鑒別診斷

毛天球

1 腮腺咬肌區腫塊鑒別診斷

1.1 炎癥

1.1.1 化膿性腮腺炎 急性化膿性腮腺炎，有急性面部紅腫病史或伴有全身消耗性疾病史，高熱，白細胞總數及嗜中性粒細胞數增高。以耳垂為中心的腮腺區腫脹，皮膚發亮，耳垂上翹，壓痛明顯，口內腮腺導管口紅腫，可流出混濁液體甚至膿液，涂片可查見膿細胞。慢性化膿性腮腺炎，可有急性腮腺炎史，甚至多次急性發作，主要表現一側或雙側腮腺區腫脹，或時大時小，局部有發脹感或輕微疼痛。自感口內有異味的分泌物，全身癥狀輕.腮腺呈彌漫性腫大，皮色正常，輕壓痛或無壓痛，用手自耳后向前按壓可見腮腺導管口有混濁涎液或膿性分泌物，腮腺導管造影可見導管系統有擴張或狹窄等改變。

1.1.2 流行性腮腺炎 起病急，一側或先后兩側腮腺區腫脹，全身高熱，但白細胞總數不高或下降，淋巴細胞增高。局部疼痛及壓痛不明顯。個別患者主要表現在頜下腺腫大。流行性腮腺炎是由流腮病毒引起的急性傳染病，故有流行病學史，好發于小兒或青、少年。口內腮腺導管口不紅腫，唾液清亮，無膿液溢出。

1.1.3 假性腮腺炎 是指腮腺周圍或腺體內淋巴結急性炎癥。腮腺區腫脹，常可觸及腫大的淋巴結。腮腺導管口正常，流出清亮涎液。頭面部常可查見感染來源，如頭皮、面上部的癤腫、傷口等。

1.1.4 急性咬肌下頜間隙感染 常有牙病史，多為牙源性。以下頜角為中心的腫脹，皮膚發紅可不明顯，腫脹處硬，壓痛明顯，即使化膿也難測出波動。張口受限。可用B超或穿刺抽吸檢查咬肌下是否有膿液。口內常可查出病源牙，以智齒冠周炎多見。慢性咬肌下頜間隙感染可由急性期轉變而來，也可以一開始就是慢性過程。自覺癥狀不明顯，主要表現在張口受限，咬肌區捫診堅硬。慢性咬肌下頜間隙感染，常合并慢性低毒性皮質骨骨髓炎，此時攝X線片，可發現骨質吸收及增生性變化。

1.1.5 急性化膿性下頜骨骨髓炎 多為牙源性，有病源牙及牙病史。全身及局部急性炎癥癥狀重，常有下頜多個牙松動，前庭溝明顯腫脹，初起劇痛，繼而下唇麻木。自行潰破或切開引流后出現膿瘺，即轉為慢性期，自覺癥狀緩解。若瘺口封閉，引流不暢，又可急性發作，故急性期應保持引流通暢，否則可多次急性發作，導致頜骨進一步損害。骨髓炎不會自愈。死骨形成及分離需半年左右，此時攝X線片可明確死骨的大小、部位和數量。只有手術刮除死骨及感染性肉芽組織后才會痊愈。

1.1.6 特異性感染

（1）淋巴結核：腮腺周圍（如耳前）及腮腺內淋巴結結核，無明顯自覺癥狀，可捫及腫塊，界限清楚，多可活動，可單個或多個，有時有同側或雙側頸淋巴結腫大（結核），結核性淋巴腺炎一般抗生素無效，易誤診為腮腺腫瘤。可參照有無結核體質、體征及其他臟器有無結核病史等予以考慮，也有經手術切除腮腺腫塊后病檢證實。

（2）放線菌病：好發于腮腺咬肌區，呈慢性和亞急性炎癥表現，病程長，彌漫性腫脹，界線不清、硬，一般劑量抗生素無效，后期可部分軟化、化膿，并形成膿瘺，膿液較稀薄，注意膿液中有無“硫磺顆粒”，送涂片檢查放線菌菌絲，可取瘺管周圍炎性肉芽組織作病理檢查，確診。

1.2 囊腫

1.2.1 腮腺囊腫 無自覺癥狀，腮腺部軟性漸進性腫塊，柔軟，無壓縮性，體位改變（－）。B超檢查為單房或多房，有液平段，穿刺可抽出囊液，涂片查膽固醇結晶。

1.2.2 皮脂腺囊腫 皮脂腺管口堵塞引起，與皮膚粘連而與皮下組織不粘連，腫物中部常見一小點。常合并感染或化膿。

1.2.3 下頜骨囊腫 無自覺癥狀，頜骨膨隆，致兩側面部不對稱，漸大，捫診硬或有乒乓球樣感，靠攝X線片診斷，具體類型靠病理檢查。基底細胞痣綜合征：多發性頜骨角化囊腫（角化囊性瘤），方頭，皮膚痣，骨畸形，遺傳史，常染色體顯性遺傳。

1.3 良性腫瘤

1.3.1 腮腺多形性腺瘤 無痛性漸進性腮腺部腫塊，實性，界限清楚，中等硬度，結節狀，可活動，無壓痛，無面癱。可用B超，細針抽吸細胞學檢查，不作活檢。

1.3.2 其他腮腺良性腫瘤 Warthin瘤（腺淋巴瘤）好發于腮腺尾葉，可兩側發生，界限清楚，較軟，體積一般不很大，B超，不作活檢。常有嗜煙史。

1.3.3 大囊型淋巴管畸形（囊性淋巴管瘤——囊狀水瘤） 先天性，嬰幼兒發病，無癥狀，柔軟，漸進性腫脹，無明確界限，好發于面側部及頸側部，透光試驗（＋）。B超：多房性囊性。穿刺有淋巴液，稀而清亮，可凝固，涂片可見淋巴細胞。

1.3.4 血管瘤及血管畸形 先天性，嬰幼兒發病，無癥狀，柔軟，漸進性腫脹，可發生于頭面側部或腮腺內，皮膚顏色可有改變：青、蘭、紫色。有壓縮性，體位試驗（＋）。B超檢查，穿刺有靜脈血。咬肌肌肉血管瘤主要在咬肌部，咬牙時腫物變小或從邊緣突出，B超或穿刺協助診斷。

1.3.5 神經纖維瘤 先天性，嬰幼兒發病，無癥狀，柔軟，漸進性腫脹，無明確界限，皮膚松馳下墜，顏面畸形，腫物表面皮膚或身上其他部位皮膚有淺褐色斑——牛奶咖啡色斑，皮下可捫及索條狀或結節狀物，可有壓痛，系增粗的神經纖維，無需活檢可確診。初起僅為局部腫脹，無皮膚松馳下墜者，靠色素斑診斷。

1.3.6 下頜骨良性腫瘤 無痛性漸進性腫大，面部不對稱，X線攝片在鑒別診斷中占重要地位。成釉細胞瘤：骨中病變呈實性和囊性共存，透光度不如囊腫，初為單房，繼而多房，邊界不規則，有弧形切跡，無白線，牙移位，牙根吸收較多，病檢確診。骨纖維異常增殖癥：可單骨和多骨發生，表現增大畸形，質硬，X線片上呈毛玻璃樣，或絮狀改變。骨巨細胞瘤：X線片見肥皂泡沫樣骨質破壞，多房性，確診靠病檢。其他頜骨良性腫瘤：角化囊性瘤，骨化纖維瘤，黏液瘤，骨瘤，牙瘤……

1.4 惡性腫瘤

1.4.1 腮腺癌 共12種類型，有低度、中度及高度惡性之分，可出現不同程度的自覺癥狀和體征，如疼痛、面癱及增長速度快等。最常見的有黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌。黏表又有高分化和低分化兩型，前者為低度惡性，后者為高度惡性，其界限不清、質硬，可有隱痛或部分面癱，有較高的頸淋巴轉移率。腺樣囊性癌，初期表現似良性腫瘤，但此瘤局部侵襲性強，尤其沿神經血管束擴展、破壞，手術不易切凈而復發，并可發生肺轉移，可帶瘤生存一段時間。癌在多形性腺瘤中，可以是原發的或繼發的，后者系多形性腺瘤轉變而來，有一段良性腫瘤的病史，癌肉瘤是其中一個亞型，屬真正的惡性混合瘤，發展快，預后差，高度惡性的腮腺腫瘤中有腮腺的腺癌，鱗癌和未分化癌，其共同特點是增長快，有明顯自覺癥狀或面癱等，以上腫瘤均需由病檢確診，但一般不主張在術前做活檢，而是術中做冰凍切片。

1.4.2 頜面部肉瘤 軟組織肉瘤中有纖維肉瘤，橫紋肌肉瘤，脂肪肉瘤及神經纖維肉瘤等，其共同特點是好發于青少年，生長快，短期內呈巨大腫塊致面部畸形，皮膚可有破潰，局部血管擴張，溫度高，可有疼痛或麻木，診斷靠活檢。頜骨肉瘤中有軟骨肉瘤和骨肉瘤，除上述臨床特點外，可攝X線片，溶骨性骨肉瘤以骨質破壞為主，成骨性骨肉瘤以增長為主，有破壞，有增長，周圍軟組織中可能有日光放射狀骨針影。

1.5 其他腫塊

1.5.1 良性淋巴上皮病變 臨床稱米枯利茲病（波蘭，1888），或舍格林（瑞典，1933）綜合征，主要表現：① 腮腺腫大，可單側，常雙側，個別的伴有頜下腺和淚腺腫大；②干燥癥狀：口干、眼干、咽干、鼻干；③類風濕因子可能陽性；④自身免疫抗體如抗核抗體，抗腮腺導管上皮抗體陽性；⑤99m Tc ECT檢查腮腺分泌功能差；⑥B超檢查；⑦腮腺碘油造影檢查；⑧下唇內側粘膜中涎腺活檢。

1.5.2 嗜伊紅細胞增多性淋巴肉芽腫 首先在中國發現，金顯宅報道此病，繼而東南亞國家也有發現，但歐美國家尚未報道。主要在男性發病，女性極少。

好發于腮腺區，局部腫脹，無明顯界限，皮膚癢，有抓痕或粗糙，周身表淺淋巴結，尤其是肘部滑車淋巴結可能腫大。查外周血，嗜伊紅細胞數明顯增高（正常0～2%），其絕對值計數也明顯增高（正常50～300/cm3），其多少反映病情進展狀況。可做活檢，確診。此病預后好，對放療極度敏感（20 GY），也可配合強的松治療。

1.5.3 咬肌肥大 一側或雙側，腫大部位是咬肌，咬緊牙時腫塊發硬，平時腫物變軟，使面下側方變方，X線片常伴有下頜角變大，角前切跡變深，可能有夜磨牙及單側咀嚼史。

1.5.4 血腫、假性動脈瘤 有外傷史、炎癥史或穿刺史，腫物內為血液或血凝塊。

2 上頸側區腫塊鑒別診斷

2.1 炎癥

2.1.1 急性頜下或/及上頸部淋巴結炎 兒童多見，冬春季節好發，頜下淋巴結炎有時與上頸淋巴結炎同時發生，炎癥局限在淋巴結內，可觸及頜下三角或頸動脈三角區的腫塊，可大可小，界限清楚，壓痛明顯，皮膚略紅，全身癥狀重，可發高燒，白細胞總數及中性粒細胞數增高，B超有助于了解是否已化膿。

慢性淋巴結炎一般無自覺不適，可捫及腫大的淋巴結，可由急性淋巴結炎轉變而來，也可無急性炎癥史，一般較小，可活動，無壓痛，可不治自愈，或終生存在。

2.1.2 急性間隙感染 常由淋巴結炎發展而來，膿液穿破淋巴結被膜至頜下間隙或頸動脈鞘間隙，早期為蜂窩織炎，若化膿則可診為XX間隙膿腫，細菌毒力大或機體抵抗力低時炎癥可快速擴展，全身中毒癥狀重，局部無明確界限，呈彌漫性腫脹，形成膿腫后有時可局限在某個間隙，可觸及波動感，B超檢查可了解化膿情況或穿刺抽吸了解膿腔深度及膿液性狀。

2.1.3 頜下腺炎 急性頜下腺炎常合并頜下腺導管或腺體內結石，涎液排出困難，逆行感染，進食時頜下部脹痛明顯，過一段時間可緩解，可觸及腫大的頜下腺，頜下區及口底后部有壓痛，頜下腺導管口紅腫，流出液混濁或有膿液，在口底可由后向前順導管摸，可觸摸到涎石，或照口底咬合片、B超檢查等可確定結石部位及大小。

慢性頜下腺炎可由急性頜下腺炎轉變而來，或直接由涎石引起，在頜下三角內可捫及腫大的頜下腺，質硬，分泌功能受影響，導管口分泌物減少，不清亮，口底捫診檢查有無涎石，可作頜下腺造影檢查頜下腺導管是否通暢，有無擴張或狹窄，口底咬合片及B超檢查常可發現結石。

2.1.4 頸淋巴結核——頸結核性淋巴結炎 一般呈慢性炎癥表現，無自覺癥狀，一側頸部或雙側頸部可捫及多個腫大的淋巴結，無壓痛，可活動，一般抗生素治療無效。可做結核菌素試驗，但意義不大。向患者了解有無結核病史及結核體質，如消瘦、蒼白、下午低燒，顴頰潮紅，夜間盜汗、血沉快等，必要時切除一個淋巴結做活檢。個別患者表現為急性炎癥，發高燒，局部腫脹明顯，有壓痛，一般抗生素治療不退燒，抗結核藥治療效果好。

2.2 囊腫

（1）皮脂腺囊腫特點見前。

（2）頜下腺囊腫：頜下三角內軟性腫塊，緩慢增大，無自覺不適。B超可查見囊性腫物與頜下腺密切相關。穿刺可抽出囊液。

（3）舌下腺囊腫頜下型：此種舌下腺囊腫呈亞鈴形，口內、外都有囊腔，B超檢查囊腫與頜下腺無關，頜下腺可受壓移位。術中也可發現囊腫不是來自頜下腺。此類囊腫無完整上皮性囊壁。需摘除舌下腺才能根治。

（4）鰓源性舌下囊腫：系先天性鰓裂殘余上皮形式的囊腫，有完整的上皮性囊壁。可發生于口底及頜下三角內，與舌下腺及頜下腺均無關系，手術需完整摘除囊壁而無需摘除舌下腺和頜下腺，確診靠病理。

（5）鰓裂囊腫：第二對鰓裂殘余上皮形成的囊腫在上頸側方。如有外瘺，一般在胸鎖乳突肌前方，內瘺在咽部扁桃腺附近。既無內瘺又無外瘺，則分泌物潴留形成囊腫，為無痛性軟性腫塊，逐漸長大，病程中可能合并炎癥，甚至化膿或囊內出血。可作B超或穿刺檢查。囊液可清亮，可混濁，可稀薄，可粘稠，感染后可呈膿性或出血。

（6）皮樣囊腫：一般位于口底、頦下正中部，位于頜下、上頸部者極少見。囊壁厚，柔軟，囊內容物混濁，多樣。B超、穿刺可協助診斷。

2.3 良性腫瘤

（1）囊性淋巴管瘤（大囊型淋巴管畸形）：特點見前，可長成頸側部巨大腫塊，向中線發展可壓迫氣管，合并感染時急劇增大而呼吸困難。

（2）血管瘤或血管畸形，同前。

（3）神經纖維瘤，同前。

（4）頜下腺良性腫瘤同腮腺良性腫瘤，以多形性腺瘤最多見，頜下區無痛、漸進性腫塊，中等硬，結節狀，有一定活動度。B超可明確腫物來自頜下腺。其他頜下腺良性腫瘤少見。一般呈圓形、規則的腫塊，非結節狀。

（5）神經鞘膜瘤：又稱雪旺瘤，好發于上頸側方，來自神經鞘膜，無痛性腫塊，漸進性生長，早期實性，繼而中央部分囊性變，圓形或橢圓形，邊界規則，有一定活動度，有相應的神經癥狀，如來自迷走神經者可出現聲嘶、嗆咳，來自頸交感神經干者可發生霍內綜合征，來自舌下神經則可發生舌萎縮或舌運動障礙。腫物內可有出血，抽出液可呈血性或咖啡色。

（6）頸動脈體瘤：是來自頸動脈的化學感受器瘤。個別可惡變。從頸動脈分叉處開始長出，故腫塊位于上頸側方，胸鎖乳突肌前緣，相當于下頜角平面。可向上、下、左、右及深部發展，甚至覆蓋，包繞頸動脈。腫物軟、硬不一，觸摸腫物一部分人可摸到動脈搏動，一部分人可聽到血管雜音。B超檢查可明確腫物部位、大小及與頸動脈的關系，頸動脈造影可見腫物內血管豐富，由頸外動脈供血。腫物使頸內外動脈的分叉擴大，術前要作頸動脈壓迫訓練，測得腦側枝循環建立，阻斷患側頸動脈可由對側供應腦血流才能手術。因術中有可能需結扎頸動脈。

2.4 惡性腫瘤

2.4.1 頜下腺惡性腫瘤 種類同腮腺區惡性腫瘤。較常見的有癌在多形性腺瘤中。除具有多形性腺瘤的特點外，其生長速度快，并可出現疼痛或舌發麻，舌運動受影響，可與周圍組織粘連或固定于下頜骨骨膜上。腺樣囊性癌的特點也與腮腺區發生者相同，只是受侵的神經為舌神經和舌下神經，而且容易早期肺轉移，確診要靠病檢。

2.4.2 惡性淋巴瘤 好發于上頸部或頜下部，常來口腔科首診。表現為頸部淋巴結腫大，單個或多個，并迅速增大，融合，與周圍組織粘連而固定，一般不疼痛，也無明顯壓痛，可發燒，可高，可低，一般抗生素治療無效，此類患者細胞免疫功能低下，OT試驗常 （－）。可取一個淋巴結活檢確診。病理上分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類，每類又可細分為若干類，不同的病理類型對化療和放療的反應不同，因而預后也不同。

2.4.3 淋巴結轉移癌 頸部淋巴結是頭頸部惡性腫瘤經常轉移的部位，個別胸腹部惡性腫瘤也可經胸導管而轉移至左鎖骨上淋巴結。

淋巴結轉移主要發生于有原發癌瘤如鼻咽、口腔、甲狀腺的癌瘤的患者，也有極少數原發不明的轉移癌，其共同特點是腫物無明顯自覺癥狀，增長快，與周圍組織粘連，固定，界限不規則，巨大腫塊的中心可壞死、液化。確診靠活檢。只要淋巴結內查見癌細胞，就應診斷為轉移癌，淋巴結本身不會發生原發癌。

肉瘤的淋巴結轉移少見，但也有，如橫紋肌肉瘤轉移，原發不明的轉移癌。要積極、仔細尋找原發灶，包括頭面頸部各器官各部位的檢查，尤其是鼻咽、副鼻竇、口腔、咽側顱底區及甲狀腺的檢查，也要作胸、腹腔及全身的檢查，如仍找不到原發灶，可能原發灶很隱蔽，體積小，甚至已消失（脫癌-decarcinoma）。

2.4.4 頸部其他惡性腫瘤 少見，包括各種軟組織肉瘤，其特點與發生于面側部的肉瘤相似。

2.5 其他腫塊

2.5.1 良性淋巴上皮病（變） 即米枯利茲或舍格林綜合征有僅表現為頜下腺腫大者，或伴隨腮腺腫大同時發生，其他特點可參閱腮腺咬肌區腫塊。

2.5.2 流行性頜下腺炎 個別受“流腮病毒”感染的患者，腮腺不腫大，僅表現一側或雙側頜下腺腫大，也有伴隨腮腺腫大先后發生的，其特點參閱流行性腮腺炎。

2.5.3 假性動脈瘤 由于外傷（包括穿刺）或感染引起頸內、外動脈破裂，血液流出至頸動脈鞘內，形成與動脈破損處相近的血腫。此種患者多見于小兒，有外傷（尖物刺傷或穿刺）史或咽部感染史。上頸側部腫塊主要位于頸動脈三角內，部分病例可捫及動脈搏動及聽到血管雜音，B超及CT掃描檢查表現為均質的腫塊，曾誤珍為“惡性腫瘤”。一部分患者可有耳內或口內大出血史。頸動脈造影對診斷極有幫助，不僅可發現血管破損部位，而且可以觀察血腫的大小，頸動脈受壓的程度，并與頸動脈瘤相鑒別。

2.5.4 頸動脈瘤 動脈壁變薄外突，有搏動，有雜音，B超、頸動脈造影可確診，應視為急癥，由普外處理。

2.5.5 嗜血細胞綜合征 嗜血細胞綜合征是一種單核巨噬細胞系統的反應增生性疾病，分原發性和繼發性。原發性以小兒多見，多為基因突變引起，大多數表現為惡性進展過程。繼發性多見于成人，感染為最常見誘因，其中病毒感染更為多見。其診斷標準為：①發熱；②肝脾腫大伴全血細胞減少；③肝功能異常及凝血功能障礙；④嗜血組織細胞占骨髓涂片有核細胞≥2%或（和）累及骨髓、淋巴結、肝脾的組織學表現。此病為少見病例，偶可出現面頸部多發性腫塊，病檢為炎性病變。

展望：今后，隨著醫生們對各種疾病特點的進一步揭示與完善，臨床經驗的不斷積累與掌握，借助于各種影像學診斷、化驗診斷、免疫學診斷等的進展，不斷提高我們對各種疾病的鑒別診斷能力，增加臨床診斷的正確率，減少誤診率，讓患者獲得及時而適當的治療。