北京市社區老年高血壓合并抑郁患者生活質量及相關因素分析

董麗莎 馬曉騰 王 悅 張永輝 周玉杰

近二十年人們的生活質量越來越得到關注[1]，生活質量是涵蓋個體生理、心理和社會三個方面的綜合性評估[2]。 了解生活質量的相關因素，有助于評估干預措施，做出更好的臨床決策[3]。 高血壓是中國城鄉公共衛生的主要問題之一[4]。 隨著中國老齡化，老年高血壓患者增多，因患病時間長，血壓損害更明顯，生活質量更差[5]，收縮壓每升高20 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，或舒張壓每升高10 mmHg 心腦血管病發生危險增加1 倍以上[6]，是導致死亡的主要原因[7]。 據報道，75 歲以上老年人合并抑郁的患者在4.6%～9.3%[8]。 抑郁是高血壓危險因素[9]。 抑郁和高血壓互為因果，影響高血壓患者的生活質量[10]。 多項研究表明高血壓患者的生活質量低于一般人群[11]。 但是對于合并抑郁的老年高血壓患者生活質量研究較少。 本研究通過對社區老年高血壓患者調查，了解這類人群抑郁癥狀患病率和生活質量水平，并且探索與生活質量相關的因素，為社區管理老年高血壓合并抑郁患者提供理論依據。

資料與方法

1.研究對象 2018 年10 月至2019 年9 月期間，在大屯社區衛生服務中心就診的65 歲以上高血壓患者，同意參加本實驗的共503 例。 高血壓診斷標準，根據《2014 中國高血壓基層管理指南》[12]定義:在未使用高血壓藥的情況下，非同日3 次測量，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg，可診斷高血壓；患者既往高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg 也應該診斷高血壓。 納入標準:①65 歲以上的老年人；②高血壓/既往高血壓史；③知情同意接受調查。 排除標準:①意識障礙；②嚴重認知功能障礙及嚴重精神疾病無法完成問卷調查者；③嚴重軀體健康病情不穩定者。

2.篩查工具 (1)基線數據:根據就診時資料的基線包括:性別(1 ＝女性，2 ＝男性)；年齡(1 ＝65 ～75歲，2 ＝75～85 歲，3 ＝85 以上)；婚姻狀況(1 ＝已婚，2＝喪偶/離婚)；文化程度(1 ＝小學以下，2 ＝小學，3 ＝初中，4 ＝高中，5 ＝大學以上)；睡眠問題(1 ＝是，2 ＝否)；BMI(1 ＝24.0 以下，2 ＝24.0-28.0，3 ＝28.0 以上)；經濟狀況(1 ＝夠用有余，2 ＝大致夠用，3 ＝有些困難，4 ＝十分困難)；高血壓級別(1 ＝1 級，2 ＝2 級，3 ＝3 級)；高血壓患病時間(1 ＝5 年以下，2 ＝5-10年，3 ＝10 年以上)；血壓控制情況(1 ＝90 ～120/60 ～90 mmHg，2 ＝120 ～140/90 ～100 mmHg，3 ＝140 ～160/100～110 mmHg，4≥160/110 mmHg)；測血壓頻率(1 ＝每天2 次以上，2 ＝每天1 次，3 ＝每周，4 ＝偶爾，5 ＝從不)；降壓藥物規律服用(1 ＝是，2 ＝否/未服藥)；口服降壓藥物數量(1 ＝0 種，2 ＝1 種，3 ＝2種，4 ＝3 種以上)；合并糖尿病(1 ＝有，2 ＝無)；合并冠心病(1 ＝有，2 ＝無)；合并腦卒中史(1 ＝有，2 ＝無)；合并高脂血癥(1 ＝有，2 ＝無)；合并運動系統疾病(1 ＝有，2 ＝無)；合并其他疾病(1 ＝0 種，2 ＝1 種，3 ＝2 種，4 ＝3 種以上)。

(2)SF-36 問卷[13]:該問卷是自我評估的生活質量問卷，包括軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)兩個部分，軀體健康包括生理功能、生理職能、疼痛、總體健康四個維度，心理健康包括活力、社會功能、情感、精神和健康變化五個維度，分數越高生活質量越好。 該問卷是評估生活質量最常用的問卷之一，對評估生活質量具有較好的信度和效度[14]。

(3)老年抑郁量表(GDS)[8]:該量表是專門設計針對老年抑郁篩查的工具，已經證明對于評估中國老年心理有很好的信效度并且得到廣泛使用。 量表由30 個使用回答是或否的項目組成，量表總分為30 分，0 ～10 分正常，11 ～20 輕度抑郁，21 ～30 分重度抑郁，該研究以GDS≤10 分為無抑郁組，GDS＞10分為抑郁組。

3.調查方法 (1)問卷收集:對調查員進行統一培訓，調查員在大屯社區醫務人員的幫助下，對符合納入標準的研究對象進行問卷調查。 使用統一指導語言，調查員向研究對象解釋研究目的和保密性，在征得研究對象同意后，研究對象獨立完成SF-36 問卷，調查員向研究對象提問、研究對象作答的方式完成基線資料和GDS。 當調查對象不識字、看不清和不理解時，調查員以問答的形式幫助調查對象填寫。

(2)人體學測量:所有研究對象均測定晨起空腹時的體質量、身高。 受試者直立免冠，脫鞋并除去隨身攜帶的物品如手機、鑰匙、錢包等。 取立正姿勢，挺胸收腹，雙肩平放，兩臂自然下垂，掌心向內，腳跟并攏，腳尖分開約60 度，雙膝并攏挺直，雙眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持同一水平。 測量人員使用統一測量儀器，隨后讀取量尺上的讀數，并精確到0.01 m。 測量2 次，取平均值記錄。 站立稱體質量時保持身體直立，雙臂放松于身體兩側，頭部直立，雙眼平視正前方。 最終讀數精確到0.1 kg。測量兩側，取平均值記錄。 計算BMI，體質量以千克(kg，精確到0.1)為單位，身高以米(m，精確到0.01)為單位。

(3)血壓測量:使用統一的電子血壓計測量。 受試者于測量前1 h 停止體力活動，測前30 min 內禁止吸煙、飲酒、咖啡及進食，排空膀胱，安靜休息至少5 min，取坐位并裸露右上臂與心臟處同一水平高度，用血壓計連續測量血壓2 次，應相隔1 ～2 min 重復測量，取2 次讀數的平均值記錄，如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數相差5 mmHg 以上，則應再次測量，取3次讀數的平均值記錄。 最終讀數精確到1 mmHg。

4.統計學分析 采用SPSS 25.0 統計分析軟件進行統計學處理。 計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t 檢驗。 計數資料以頻數(率)表示，使用卡方檢驗和Fisher’s 檢驗。 使用簡單線性回歸篩選相關因素自變量。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.老年高血壓患者抑郁組和無抑郁組基線特征和生活質量得分比較 在北京市大屯社區服務中心納入就診的老年高血壓患者，因問卷不完整或者遺漏，排除15 例患者的數據，最終納入數據488 例，其中 無 抑 郁384 例(78.7%)， 合 并 抑 郁104 例(21.3%)。 老年高血壓患者抑郁組和無抑郁組的基線特征見表1。 無抑郁組生活質量總分明顯高于抑郁組(P＜0.05)，無抑郁組的PCS 和MCS 明顯高于抑郁組，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

2.人口學特征 無抑郁組與抑郁組的PCS 和MCS 得分比較 性別、年齡、婚姻狀況、小學以上文化程度、睡眠情況、BMI 和經濟狀況的無抑郁組PCS得分明顯高于抑郁組(P＜0.05)，小學文化程度和有些經濟困難兩組的PCS 差異無統計學意義(P ＞0.05)。 性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、睡眠情況、體質量指數和經濟狀況的無抑郁組MCS 得分均明顯高于抑郁組(P＜0.05)，但經濟十分困難的MCS在兩組間差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

3.高血壓患病情況 無抑郁組與抑郁組的PCS和MCS 得分比較 高血壓級別、高血壓患病時間、血壓控制在160/110 mmHg 一下、測血壓頻率、按時服藥降壓藥物、口服一種以上降壓藥物抑郁組PCS得分明顯低于無抑郁組(P ＜0.05)，血壓控制在160/110 mmHg 以上、從不測血壓、未按時服藥降壓藥物、未口服降壓藥物抑郁組老年高血壓PCS 得分與對照組差異無統計學意義(P＞0.05)。 高血壓級別、高血壓患病時間、血壓控制在160/110 mmHg 以下、測血壓頻率、降壓藥物服藥情況、口服降壓藥物種類抑郁組MCS 得分明顯低于無抑郁組(P＜0.05，表4)。

表2 無抑郁組與抑郁組SF-36 問卷分數比較

表2 無抑郁組與抑郁組SF-36 問卷分數比較

組別 GDS≤10(n＝384) GDS＞10(n ＝104) P 值PCS 66.34±19.40 46.88±17.33 ＜0.001 MCS 73.73±12.01 50.36±16.71 ＜0.001總分 118.87±13.49 97.44±13.25 ＜0.001

4.合并疾病情況 無抑郁組和抑郁組的PCS 和MCS 得分比較 合并糖尿病、冠心病、腦卒中、高脂血癥、運動系統疾病以及其他疾病數量在PCS 和MCS，抑郁組得分均低于無抑郁組，差異有統計學意義(P＜0.05，表5)。

5.抑郁組SF-36 總分、PCS 和MCS 相關因素分析 將SF-36 問卷的總分、PCS 和MCS 得分作為因變量，預測因素作為自變量，進行單因素相關分析，P＜0.10 的水平作為篩選標準。 通過單因素分析篩選，總分可能相關的因素包括:年齡、睡眠、腦卒中、抑郁評分、高血壓分級； PCS 可能相關的因素包括:年齡、婚姻、睡眠、冠心病、腦卒中史、高血壓級別、抑郁分數；MCS 可能相關的因素包括:冠心病、抑郁分數。 總分回歸模型差異有統計學意義(F ＝15.07，P＜0.001)，調整R2＝0.408，納入模型得年齡、睡眠和抑郁評分均有統計學意義(P＜0.05)。 PCS 回歸模型差異有統計學意義(F ＝4.895，P ＜0.001)，調整R2＝0.211，納入模型得年齡、睡眠和高血壓級別均有統計學意義(P＜0.05)。 MCS 回歸模型差異有統計學意義(F ＝29.36，P＜0.001)，調整R2＝0.355，納入模型的抑郁分數差異有統計學意義(P＜0.05，表6)。

討 論

《2012 年世界衛生統計》報告非傳染性疾病負擔中高血壓占1/3，并且是導致心臟疾病和中風死亡的主要原因[4]。 隨著中國人口老齡化，2010 年第六次人口普查目前我國60 歲及以上的人口數量為1.78 億，占13.3%[15]，這給中國醫療和經濟帶來巨大的挑戰。 隨著年齡增加，高血壓患者不僅生理健康越來越差，心理疾病的患病率也越來越高[16]。 中國社區居民中，老年高血壓患者常常存在抑郁癥狀[17]，針對中國人群的薈萃分析，抑郁影響三分之一的高血壓患者[18]。 一項Meta 分析顯示抑郁可能是高血壓獨立患病因素[19]，高血壓合并抑郁兩者相互影響，嚴重影響患者的健康。 多項研究已經表明高血壓患者生活質量差于一般人群[11，20]，但還未檢索出針對中國老年高血壓合并抑郁的生活質量評價，以及探索這類人群生活質量的研究較少。

表3 無抑郁組和抑郁組人口學特征的PCS 和MCS 得分比較(，n)

表3 無抑郁組和抑郁組人口學特征的PCS 和MCS 得分比較(，n)

項目GDS≤10 分GDS＞10 分例數 PCS MCS 例數 PCS MCS PPCS值 PMCS值性別女性 257 64.77±19.61 73.68±12.19 83 45.26±16.76 51.24±16.95 0.001 ＜0.001男性 127 69.51±18.63 73.83±11.69 21 53.25±18.49 46.88±15.65 ＜0.001 ＜0.001年齡/歲≥65 237 69.66±18.45 74.75±12.19 63 50.77±17.30 51.57±17.39 ＜0.001 ＜0.001≥75 127 61.60±19.67 72.09±11.38 35 41.79±16.25 47.38±16.43 ＜0.001 ＜0.001≥85 20 57.08±20.30 72.16±12.99 5 34.95±14.06 57.28±16.43 0.029 0.029婚姻狀況已婚 301 66.54±18.91 73.41±12.17 72 48.85±16.76 50.77±15.12 ＜0.001 ＜0.001喪偶/離婚 83 65.59±21.17 74.89±11.42 32 42.44±18.03 49.45±20.08 ＜0.001 ＜0.001文化程度小學以下 30 55.43±19.95 66.94±16.15 9 45.22±23.40 40.52±14.02 0.241 ＜0.001小學 32 67.01±20.84 70.02±13.48 13 43.29±11.98 46.88±16.88 ＜0.001 ＜0.001初中 82 65.30±20.39 74.42±13.10 37 50.07±19.88 54.66±16.03 ＜0.001 ＜0.001高中 95 66.21±19.83 74.22±11.80 18 44.74±15.28 53.30±16.09 ＜0.001 ＜0.001大學以上 145 69.12±17.42 75.25±9.45 27 46.20±15.16 47.46±17.53 ＜0.001 ＜0.001睡眠問題是160 60.97±20.83 70.31±12.71 56 42.40±16.70 48.61±16.81 ＜0.001 ＜0.001否224 70.17±17.36 76.18±10.87 48 52.09±16.74 52.40±16.54 ＜0.001 ＜0.001 BMI/(kg/m2)＜24.0 158 66.75±19.87 72.90±12.19 37 43.34±17.29 51.95±15.55 ＜0.001 ＜0.001 24.0～28.0 174 66.61±19.33 74.37±11.86 51 50.55±18.08 48.49±18.68 ＜0.001 ＜0.001≥28.0 52 64.17±18.39 74.11±12.06 16 43.33±12.83 51.70±18.68 ＜0.001 ＜0.001經濟狀況夠用有余 154 69.78±17.37 75.29±11.00 31 45.28±15.10 54.06±16.43 ＜0.001 ＜0.001大致夠用 194 64.41±20.54 73.21±12.52 50 46.95±17.90 48.68±15.19 ＜0.001 ＜0.001有些困難 33 59.65±18.56 69.04±12.84 18 52.69±19.55 48.66±18.52 0.253 ＜0.001十分困難 3 87.83±2.45 79.40±1.73 5 35.10±11.33 50.40±26.98 0.036 0.071

表4 無抑郁組和抑郁組高血壓患病情況的PCS 和MCS 得分比較(，n)

表4 無抑郁組和抑郁組高血壓患病情況的PCS 和MCS 得分比較(，n)

項目GDS≤10 分GDS＞10 分例數 PCS MCS 例數 PCS MCS PPCS值 PMCS值高血壓級別1 級 86 67.97±19.22 74.97±11.99 15 52.72±11.68 48.65±12.52 0.002 ＜0.001 2 級 120 66.96±19.18 73.25±12.66 29 49.01±18.29 52.29±19.04 ＜0.001 ＜0.001 3 級 177 64.96±19.58 73.47±11.63 60 44.38±17.77 49.86±16.59 ＜0.001 ＜0.001高血壓患病時間/年＜5 63 66.54±16.99 72.29±12.48 11 49.61±14.62 55.71±21.69 0.004 0.015 5～10 50 69.57±19.31 71.90±14.27 10 34.00±22.32 43.37±21.02 ＜0.001 ＜0.001＞10 271 65.70±19.94 74.40±11.42 83 48.06±16.55 50.49±15.34 ＜0.001 ＜0.001測血壓每天2 次以上 36 66.97±18.73 75.67±10.81 7 49.96±18.20 46.77±14.41 0.024 ＜0.001每天1 次 85 66.96±19.66 75.17±11.99 13 39.17±13.41 54.08±18.44 ＜0.001 ＜0.001每周 101 65.91±20.06 73.27±11.40 37 42.67±14.11 49.54±14.95 ＜0.001 ＜0.001偶爾 148 66.03±18.98 72.74±12.32 40 50.24±19.17 50.56±18.48 ＜0.001 ＜0.001從不 14 67.29±21.54 73.86±15.90 7 61.11±17.94 50.27±17.21 0.636 0.010血壓控制情況/mmHg 90～120/60～90 26 66.21±20.13 74.44±9.84 18 46.15±19.83 56.29±19.20 0.013 0.001 120～140/90～100 233 66.73±19.82 73.61±11.99 52 49.55±17.23 49.29±16.27 ＜0.001 ＜0.001 140～160/100～110 102 66.22±18.07 74.07±12.69 31 43.32±14.38 47.77±16.12 ＜0.001 ＜0.001＞160/110 23 63.01±20.88 72.65±11.95 3 41.50±32.04 60.08±3.86 0.182 0.052降壓藥物按時服用是361 66.61±19.14 74.35±11.78 95 46.86±17.54 50.81±17.23 ＜0.001 ＜0.001否/未服藥 23 62.01±23.13 64.04±11.66 9 47.03±15.89 45.73±8.87 0.131 ＜0.001口服降壓藥物數量0 種 7 73.23±24.72 73.04±7.76 3 45.00±10.39 31.30±6.94 0.117 0.017 1 種 265 66.25±19.17 73.29±12.09 75 46.03±17.69 50.83±15.34 ＜0.001 ＜0.001 2 種 82 64.62±21.08 74.71±12.63 19 49.63±16.68 55.44±20.52 0.014 ＜0.001＞3 種 30 70.16±14.85 75.09±10.55 7 49.25±19.62 39.76±14.68 0.019 ＜0.001

表5 無抑郁組和抑郁組合并疾病情況PCS 和MCS 得分比較(，n)

表5 無抑郁組和抑郁組合并疾病情況PCS 和MCS 得分比較(，n)

項目GDS≤10 分GDS＞10 分例數 PCS MCS 例數 PCS MCS PPCS值 PMCS值糖尿病有115 64.41±20.73 73.98±13.06 27 43.01±18.10 51.20±14.94 ＜0.001 ＜0.001無269 67.16±18.78 73.63±11.56 77 48.23±16.96 50.07±17.38 ＜0.001 ＜0.001冠心病有116 58.89±20.24 70.98±13.60 48 43.79±16.88 53.58±16.16 ＜0.001 ＜0.001無268 69.56±18.13 74.93±11.07 56 49.52±17.42 47.60±16.83 ＜0.001 0.000腦卒中史有62 59.12±21.06 70.87±12.30 22 39.90±16.37 50.17±15.97 0.001 ＜0.001無322 67.73±18.78 74.28±11.90 82 48.75±17.20 50.41±17.00 ＜0.001 ＜0.001高脂血癥有220 64.43±19.85 73.72±12.34 70 47.77±17.67 50.54±16.59 ＜0.001 ＜0.001無164 68.90±18.53 73.75±11.59 34 45.04±16.72 50.00±17.22 ＜0.001 ＜0.001運動系統疾病有235 63.48±20.23 74.20±12.04 82 46.38±18.00 51.59±17.05 ＜0.001 ＜0.001無149 70.85±12.04 72.99±11.97 22 48.74±14.79 45.79±14.86 ＜0.001 ＜0.001其他疾病0 種 65 72.73±16.32 75.35±10.89 6 46.63±17.99 43.33±19.36 0.004 ＜0.001 1 種 141 69.09±17.97 73.29±12.49 30 47.40±13.05 51.52±17.25 ＜0.001 ＜0.001 2 種 101 63.45±18.59 73.24±12.40 28 45.80±20.67 51.57±16.37 ＜0.001 ＜0.001＞3 種 74 60.18±23.02 74.48±11.29 40 47.27±18.11 49.70±16.52 0.003 ＜0.001

表6 老年高血壓合并抑郁患者生活質量相關因素分析結果

一項調查我國8 個省的8 113 例老年抑郁癥狀篩查的研究中， 老年人抑郁癥狀患病率為15.9%[21]，而另一項關于中國人口抑郁癥狀患病的薈萃分析顯示老年抑郁癥狀患病率為23.9%[22]。Chen 等[17]研究表明患有慢性病患者抑郁的發病率高于一般老年人。 本研究65 歲以上的高血壓患者中抑郁癥狀患病率為21.3%，抑郁癥狀患病率與以往流行病學調查結果較為一致。 分別評估高血壓合并抑郁以及無抑郁組的生活質量，統計分析PCS 和MCS，抑郁組明顯低于無抑郁組(P＜0.05)，合并抑郁癥狀的高血壓患者生活質量明顯較差。

生活質量受身體、心理、精神和社會經濟狀況等多方面因素影響[5]。 根據人口基本學特征、高血壓患病情況和合并疾病情況，采用多重線性回歸預測與老年高血壓合并抑郁患者總分、PCS 和MCS 相關的因素。 一項研究中國老年高血壓生活質量影響因素的Meta 分析顯示，影響高血壓生活質量的因素有年齡、性別、家庭收入、教育程度、體育鍛煉、婚姻狀況和血壓控制情況[11]。 本研究與高血壓合并抑郁的生活質量的相關因素有年齡、睡眠和抑郁評分，教育程度、婚姻狀況和血壓控制情況并未發現影響患者生活質量。 但對PCS 和MCS 分別進行多因素分析顯示，與PCS 相關的因素有年齡、睡眠和高血壓級別，與MCS 相關的因素僅有抑郁評分。 年齡越大、有睡眠問題和血壓分級更高的患者軀體健康更差。 而抑郁程度主要與患者的心理健康維度有關。對這類患者增加心理健康方面評估，盡早進行心理方面的干預，可有效提高心理維度方面的健康。

社區健康管理是提高高血壓患者血壓控制率、降低并發癥和疾病負擔的有效手段[2]。 了解老年高血壓合并抑郁患者健康的相關因素，盡早針對性的干預和管理，普及疾病知識，加強對老年高血壓進行精神衛生教育，避免或減緩不良情緒及發生[23]，提高這類人群生活質量具有指導性建議。