經股動脈血栓切除成功治療主動脈騎跨血栓1 例

張小鵬 張安平 宋潤澤 王宇 袁東 郭發才 李志勇 周棟

病例資料 患者女性，61 歲，于入院前10 h 出現雙下肢麻木(右下肢顯著)，行走障礙，無語言不清，就診于我院急診。 既往高血壓7 年，規律口服降壓藥物，血壓控制良好。冠心病4 年，未給予特殊治療。 根據患者臨床表現，初步懷疑腦血管病變，立即完善頭顱CT 檢查，頭顱CT 未見明顯異常。 入院生命體征:體溫36.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸24次/min，血壓151/86 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)。 體格檢查:患者雙下肢皮溫冰涼，雙側股動脈、足背動脈未觸及，雙下肢肌力3 級，皮膚感覺減退。 遂請血管外科醫師會診，經會診后考慮下肢動脈栓塞，建議完善雙下肢動脈CTA 及心臟超聲檢查。 急診完善雙下肢動脈CTA 檢查提示:腹主動脈下端段、右側髂總、右側髂內外管腔血栓，右側髂外動脈遠端、股總、股深、股淺腘動脈以下動脈閉塞，左側髂總動脈起始段栓塞。 主動脈重建CTA 如圖1，斷層掃描可見腹主動脈騎跨血栓形成(圖2～3)。 心臟彩超檢查:心室心尖部截斷性室壁運動，心肌梗死可能，左心室收縮功能正常低限，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。 實驗室檢查:肌酸激酶7 918 U/L (0～195)U/L，肌酐56 μmol/L(12 ～133.2) μmol/L，鉀3.31 mmol/L(3.50 ～5.50) mmol/L，AST194U/L(0 ～50) U/L，ALT104U/L(0～50)U/L，HGB 69 g/L，RBC 2.38×1012/L，PLT 84×1012/L，D-Dimer 2.39 mg/L。 患者診斷為下肢動脈栓塞，血栓考慮為心源性，立即行手術治療，解剖出雙側股動脈，在右側股動脈置入6F 穿刺鞘，經0.035 英尺泥鰍導絲置入豬尾巴造影導管見腹主動脈下段，雙側髂總動脈交匯處以下血栓形成，管腔閉塞未顯影，如術前CTA 所示。 遂行動脈切開取栓術，于左側股動脈用尖刀作0.8 cm 切口，經導絲置入Forget(5.5F)取栓導管于左側髂總動脈分叉處，用同樣方法在右側股總動脈置入Forget(5.5F)取栓導管于髂總動脈分叉處，同時行雙側髂總動脈取栓，拉出大量血栓后，雙側股總動脈近端血流呈噴射狀。 再阻斷近心端，遠心端置入5.5F球囊取栓導管取栓，拉出血栓后，雙側遠心端返血良好，術中取出大量血栓(圖4)。 術后造影雙側髂動脈、股淺、股深動脈、腘動脈遠端顯影良好(圖5)。 術后轉入ICU 進行監護治療，病情恢復良好后出院，院外口服阿司匹林抗血小板治療。

討論 急性動脈栓塞常常導致組織缺血壞死，甚至可能導致患者截肢、死亡，急性動脈栓塞的發病率及病死率很高。主動脈栓塞經過手術治療者病死率為29%，未經手術治療者病死率高達58%，約75%的栓子來源于心臟，主要由心房顫動和心肌梗死導致[1]。 主動脈騎跨血栓是急性主動脈閉塞的一種[2]。 往往需要及時診斷治療，通常誤診為神經系統疾病[3]。 誤診及診斷延遲都會導致高的病死率。 對于突然出現下肢疼痛、冰涼以及動脈搏動難以觸及的患者，要早期做出識別。 一些患者由于脊髓缺血，會出現下肢感覺運動功能障礙[4]，一般而言，主動脈夾層行腔內支架隔絕術后易出現脊髓缺血[5]，主動脈騎跨血栓形成很少報道出現脊髓缺血表現。 臨床癥狀不典型，往往造成誤診，而錯過最佳治療時機。然而，股動脈搏動消失，能夠指導診斷。 在此病例中，患者雙下肢無力，急診醫生初步懷疑腦血管病變，但頭顱CT 未見異常。 通過體格檢查發現雙下肢冰涼、雙下肢足背動脈難以觸及，雙下肢血管造影提示主動脈騎跨血栓形成。 我們考慮患者下肢截癱是由脊髓缺血所致。

對于病情進展迅速的截癱患者，因首先考慮脊髓血管缺血。 導致脊髓缺血的原因雖然罕見，但必須迅速做出識別。脊髓缺血的主要原因包括主動脈長時間阻斷，主動脈夾層形成，主動脈原位血栓形成，或心臟源性栓子脫落[6]。 主動脈騎跨導致截癱比較少見，這是38 年前被認識的[7]，我們必須了解脊髓的血供。 脊髓主要由大根動脈固有動脈供血，供血動脈受損可能導致脊髓前動脈綜合征，表現為神經痛、截癱、膀胱和直腸功能障礙，以及遠端痛溫覺感覺障礙。 在大約85%的患者中，大根動脈起源于主動脈的左側，位于第7 至第12 胸椎的水平[8]，在其余患者中，大根動脈起始于L3(1.4%)或L4～L5(0.2%)水平。 在L1 ～5 水平骨盆動脈的吻合動脈也可為脊髓供血。 因此，主動脈騎跨血栓很少導致脊髓缺血，除非栓塞時間長或者栓塞位置低且供血動脈完全閉塞[7]。 在此病例中，患者齊第四腰椎水平腹主動脈閉塞，出現截癱，該患者大根動脈很可能起始位置極低。 由于沒有進一步做脊髓血管造影檢查，我們也無法確定該患者大根動脈的起始位置。

圖1 術前CTA 重建提示雙側髂總動脈閉塞；圖2～3 術前增強CT:腹主動脈分叉處血栓形成

圖4 術后CT 提示雙側髂總動脈血流通暢；圖5 術中取出大量血栓

血管重建越早，對預后越好，這是被普遍接受的。 然而，血管重建有8 h 的時間窗，超出8 h，預后往往比較差[9]。 主動脈騎跨一旦確診，應立即全身肝素化治療，以阻止血栓蔓延及改善心功能。 手術方法主要有經股動脈球囊血栓切除術、旁路手術、血管腔內手術[2]，手術方式的選擇，主要依據栓子的來源以及患者的基本狀況。 通過手術治療，相比于保守治療者，肢體挽救率達90%以上，生存率明顯上升。 發生主動脈血栓后應長期抗凝，以減少動脈血栓復發。 該患者通過完善血管造影確診為主動脈騎跨，心臟彩超提示心肌梗死，栓子多考慮為心源性。 動脈切開球囊取栓能夠迅速恢復血液重建，恢復肢體及脊髓血液灌注，并且由于缺血時間段，血栓新鮮，繼發血栓尚未形成，缺血再灌注風險低，我們選擇經股動脈切開球囊取栓術，恢復下肢及脊髓血運。 經抗凝、活血、擴血管治療后，患者病情好轉，院外服用抗凝及抗血小板藥物治療。

缺血肢體血管重建后，下肢大量毒素入血出現高鉀血癥可造成心臟驟停，急性腎功能衰竭以及骨筋膜室綜合征威脅患者肢體及生命[10]。 當發生骨筋膜室綜合征時，出現滲出性水腫，有效血液灌注量減少，導致神經和肌肉出現損傷。肌肉細胞缺血壞死導致肌紅蛋白、鉀離子、乳酸釋放，釋放到血液中損傷肺臟、腎臟、肝臟、心肌等，嚴重時導致各種臟器衰竭[11]。 死亡的主要原因是缺血再灌注損傷、電解質紊亂、以及多器官功能衰竭。 老年人是主動脈騎跨的高危人群，經常患有器質性心臟病、動脈粥樣硬化、心房纖顫。 當患者的危險因素較多，局部皮膚溫度下降或感覺遲鈍時，應考慮主動脈閉塞性疾病，以保證充足的治療時間。 該病例中為了防止缺血再灌注損傷，及時給予水化、堿化尿液治療。

對于出現下肢感覺運動障礙的患者，除了考慮神經系統疾病，也要考慮主動血栓形成導致脊髓缺血。 由于臨床癥狀不典型，往往導致臨床醫生做出錯誤診斷，而錯過最佳治療時間。 因此，對于下肢感覺運動障礙患者應及早做血管檢查，盡早恢復血流灌注，挽救患者生命。