基于經筋理論探討針刀論治膝骨關節炎思路

李佳茹，曹韻茗，楊郁鵬，金曉飛，燕 平

（山西中醫藥大學，山西 晉中030619）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性持續性疾病，臨床癥狀表現為關節僵直、活動不利、紅腫熱痛等［1］，引起膝骨關節病變的因素有勞作、肥胖、感受外邪等，致使軟骨退變、周圍韌帶受損［2］。目前臨床及動物實驗對關節軟骨損傷、軟組織炎性病變的研究較多，但治標不治本，需要探尋新的治療方法。有研究發現，KOA發病過程中影響筋骨的平衡作用［3］，針刀刺激膝周韌帶能有效治療KOA［4］，因此改善周圍韌帶損傷治療KOA的方法可進一步探索。在中醫學理論中韌帶屬“經筋”的范疇，是膝骨關節的重要組成部分，《素問·脈要精微論》云“膝者筋之府”“筋能束骨”，膝關節為不同經筋交匯的樞紐，經筋能夠約束膝關節保持其正常生理活動，而在外邪侵襲、內傷勞作或其他因素影響下發生病理改變形成KOA。針刀療法作為一種針、刀組合的中醫優勢技術，是中醫治療KOA的常用方法，其理論依據來源于經筋理論，針刀通過松解膝關節經筋粘連，減少周圍軟組織炎性滲出，進而改善膝骨關節功能［5］。本文在經筋理論的基礎上結合針刀醫學理論，分析針刀治療KOA的作用原理，并對該病診療思路闡述了自己的思考。

1 經筋理論概述

“經筋”一詞最早見于《靈樞·經脈》篇，又稱之為“十二經筋”，在經脈篇中對十二經筋的循行、生理特征等有明確的闡述［6］。明代張介賓提出“經筋連綴百骸，故維絡周身，各有定位”。《靈樞·經脈》云“筋為剛，肉為強”，經筋作為十二經脈的外聯系統，能夠將經脈之氣通過肌肉、關節、筋肉結點及腔隙等匯集起來［7］，通過傳導作用散布人體四周。另外，經筋還具有剛勁、堅韌的生理特性，能夠規范骨骼關節的正常運動，防止因關節紊亂而造成損傷，同時使人體的四肢百骸發揮正常的生理活動［8］。從經筋循行路徑來看，經筋聯絡肌肉、關節等組織，構成一個能夠發揮生理效應的網絡系統。

現代解剖學認為“經筋”的組成包括周圍神經、血管、肌肉、肌腱及筋膜等，部分學者認為除此之外還包含韌帶、軟組織、滑膜及軟骨等［9-10］。肌腱、韌帶對人體有支撐和聯絡作用，可以調節關節的穩定性，維持人體骨骼力學平衡狀態，保證人體各肢體關節正常活動［11］。有研究發現經筋的走行分布與人體的肌腱、韌帶極為相似，無論是在生理形態方面還是功能方面都能找出其相似的特點和規律，其中膝關節髕骨及髕骨下方、內外側所分布的肌腱及韌帶與《素問·痿論》中所描述的足六經筋有與之相對應的循行部位［12］。

2 經筋理論與膝骨關節炎

2.1 KOA病因病機

KOA屬中醫學膝痹范疇，《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸”，《內經》云“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹”，可以看出，風邪侵襲、寒邪久居、濕邪留滯、營衛失調等皆可導致膝痹的發生。另外，中醫理論認為，氣血兩虛、肝腎虧虛也是其致病因素，《張氏醫通》曰“膝痛無有不因肝腎虛者”，提出肝腎虧虛為本病主要病機；《靈樞·經筋》云“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，指出寒熱過極致使筋縱、筋急也是膝痹發生的主要病因。

現代解剖學研究發現膝關節由股骨下端、髕骨、脛骨上端及周圍韌帶、軟組織組成［13］，韌帶聯絡股骨、髕骨及脛骨，互相支撐，形成完整的筋骨系統，是維持膝關節動態力學平衡系統的關鍵元素［14］。在膝痹發病過程中，一方面膝關節軟骨逐漸退變，骨關節面的摩擦力增大，半月板隨之消失而出現骨關節炎癥狀；另一方面由于關節腔內炎癥的增生致使韌帶與周圍軟組織粘連打破關節腔內動態平衡，同時影響股四頭肌與腘繩肌等周圍肌群的作用力，無法維持膝關節矢狀面的穩定性進而形成KOA［15］。

針刀醫學從“動態平衡理論”角度闡述了KOA的病因病機，朱漢章認為“動態平衡”是指人體內部結構如組織、器官等在某一特定的空間及時間范圍內能夠自由活動，無法正常活動則是動態失衡，造成失衡的基本病理因素有組織韌帶粘連、堵塞、軟骨退變等［16］。另外，在針刀醫學弓弦力學系統中經筋被認為是“弦”系統，包括動態、靜態弓弦力學單元的“弦”［17］。當膝骨關節軟組織損傷時出現粘連、瘢痕及攣縮，人體弓弦力學系統的弦受力異常［18］，且人體不能代償這種異常應力，膝關節機械結構被破壞，關節力學負重平衡線被改變，出現KOA的臨床表現。

2.2 膝部經筋與膝骨關節炎

《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機關”，經筋在人體內是龐大復雜且調節平衡的整體系統結構，當經筋保持正常的韌性和脆性，可與骨骼、肌肉和關節協調配合自由運動，其彈性拉伸力可保護膝關節在外力作用下不脫位。有研究發現，膝部經筋受損時因經脈氣血津液運行不暢，經筋失去濡養會“病化”成結筋病灶點［19］，由于局部血流受阻，在行走或站立時受外力的壓迫刺激感覺神經產生疼痛感，膝關節活動功能障礙等。另外，膝關節機械力是由周圍肌群互相協作收縮產生的，產生的力同時延經筋分布的循行路線傳導，筋骨相互協作，將傳導的力作用在整個關節從而產生正常的肢體活動。當膝關節產生病理改變時，經筋無法發揮調節力學平衡的作用，其順筋而行的力傳導受阻，導致關節部位轉輸與關節應力失衡，產生KOA［20］。

3 針刀療法治療KOA的作用機制

針刀是朱漢章教授根據多年的臨床經驗將傳統針具與現代醫療刀具結合的產物，針刀療法可以發揮針刺作用，對關節局部經絡及穴位進行刺激起到鎮痛的療效。有學者研究發現KOA大鼠模型出現部分單胺類神經遞質合成和代謝紊亂，該物質參與痛覺中樞調節，當該物質升高時會產生痛覺，而針刀可以對KOA大鼠中樞的神經遞質水平起到良性調節的作用［21］。同時，針刀療法可以對粘連的經筋組織松解、剝離，使攣縮筋結的部分疏通，改善周圍軟組織的炎性病變，減少髕骨周圍產生的壓力，促進筋骨肌肉之間的生理調節效應，恢復髕韌帶、交叉韌帶與關節的平衡作用，起到標本兼治的作用［22］。另外，針刀可通過調節細胞因子及炎癥因子的分泌，抑制軟骨的退變來治療KOA。有學者基于“筋傷”理論探討針刀治療KOA的作用機制，發現針刀治療對KOA大鼠模型膝關節的組織形態、生物力學有良好的改善作用，同時能抑制KOA大鼠滑膜、軟骨組織中細胞因子分泌，起到緩解癥狀，抑制關節退變的作用［23］。

臨床針刀治療KOA針入點的選擇，首先判斷經筋病變的陽性反應點，即“筋攣”“筋結”的部位，采用針刀松解法對陽性反應點及條索狀物進行松解；與此同時，可根據膝部經筋循行選取內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉等常用穴位來治療KOA。通過觸診探尋經筋疼痛的陽性反應點，利用針刀進行松解治療，能夠直達病所，改善膝關節功能，減緩疼痛。劉建成等［24］發現周圍軟組織是治療KOA的關鍵所在，在經筋理論的指導下，指腹探尋病變筋節點并進行深刺，可以放松肌肉，改善周圍血液循環，療效明顯。

4 針刀治療膝骨關節炎診療思路

4.1 整體審之，局部刺之

中醫理論體系通過病癥結合的整體觀來辨證施治，在治療KOA時同樣可以通過“整體審之，局部刺之”的方法來治療。以中醫整體觀來看，由于臟腑、組織和器官在生理、病理上的相互聯系和相互影響，以針灸、湯藥等調節人體五臟六腑陰陽氣血平衡來濡養經脈，“陰平陽秘，精神乃治”；另外在辨證時還需將患者的生活環境、發病季節、情志因素等考慮在其中；再通過局部的辨病施治，“病在筋，調之筋”“病在肉，調之分肉”，肌肉、肌腱損傷可以用針刀刺激陽性反應點或相關穴位來治療［25］，若韌帶軟組織粘連等可以通過松解粘連的方式來進行施治［26］。

4.2 以痛為輸

《靈樞·經筋》云“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”，五臟之病與經筋之病皆可通過經絡在肌肉表面反射出壓痛點，經絡將五臟六腑與四肢各節相連接，內外相通，將氣血營養輸送到全身，而病邪由表入里也是通過經絡的傳注途徑。經筋病變多以疼痛為首要表現癥狀，針刀療法在治療經絡疾病時，通過刺激壓痛點，對周圍攣縮肌肉、肌腱和關節腔隙有炎性滲出的軟組織進行松解，減少肌肉組織壞死［27］。因此，在臨床診治時，除了選取穴位，也可通過局部痛點作為進針點進行施治。如郭珈宜等［28］以經筋理論為指導，探尋膝骨關節周圍的痛點、筋結點等進行治療，與常規患膝局部取穴針刺進行對照，發現治療3周后，治療組的骨性關節炎評分指數（WOMAC）及視覺模擬評分（VAS）均優于對照組（P〈0.05），提示刺激陽性反應點對KOA患者的關節活動、疼痛癥狀等有明顯改善作用。

4.3 針刀調節經筋力學平衡

在膝關節動態平衡系統中，肌肉、骨關節、韌帶及軟骨都參與維持膝關節靜力平衡，韌帶、肌肉等膝關節周圍軟組織產生力學變化導致關節面受力不均勻而集中在某點形成KOA。有研究表明，膝關節退行性病變時，膝部肌肉、韌帶等軟組織反復的輕微損傷，導致關節腔內有少量出血。在修復過程中肌肉韌帶之間發生粘連，可以通過針刀分離周圍組織粘連，減少炎性因子的增殖分化［29］，抑制外源性愈合，防止韌帶和周圍組織粘連。有學者通過研究針刀與關節腔注射治療KOA患者發現，針刀治療KOA療效高于關節腔注射組，通過恢復膝關節生物力學平衡、降低病變部位的軟組織張力以及鎮痛等作用來促進組織修復，阻斷疾病進程［30］。梁楚西等［31］通過研究針刀干預對KOA兔膝關節內側副韌帶生物力學特性的影響發現，針刀能有效改善內側副韌帶的松弛率和蠕變率，恢復力學平衡。由此可見，力學平衡的改變在KOA的病變過程中發揮著重要的作用，針刀治療KOA可有效調節膝關節力學平衡失調，達到治療目的。

5 結語

綜上所述，本研究通過對經筋理論的概述，在經筋理論的基礎上探討針刀治療KOA的思路，作為一種微創的治療手段，有助于改善膝關節功能，延緩病情向嚴重方向發展。另外，經筋理論可以用于探討KOA的病理機制，為中醫辨證治療KOA提供相應的理論依據，也可以指導臨床實踐，提高臨床療效。但對治療該疾病還存在許多問題，如缺乏大量樣本、療效評價標準單一、作用機制還不明確等，我們仍需要長期的臨床觀察和實驗探索，使膝骨關節炎針刀療法更有效、更廣泛地應用于臨床實踐。