《雜病源流犀燭》論治男科疾病思想探微

劉德果，陳其華

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410000；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410008)

《雜病源流犀燭》為清代著名醫家沈金鰲所著述，為《沈氏尊生書》的主要組成部分，本書主要論治雜病為主，設計內、外、婦、男、兒諸多門類[1]。《雜病源流犀燭》一書歸納概況了《黃帝內經》《難經》《千金要方》等自古至今諸多醫家經驗精粹，并且結合藏象理論、外感六邪、七情內傷等各門總結疾病門類[2-3]。同時沈金鰲長在書中條文注以自身臨證經驗，溯其源流，悉其證型，考其論治，分條析理，層次分明，條文完備，往往不拘泥于前人思想，獨具個人特點，提出了諸多精辟的見解，具有極高的學術及臨床價值[4]。本文就《雜病源流犀燭》一書中論治男科疾病思想進行分析總結，以期為現代男科疾病的中醫辨治予以參考。

1 強調男性攝生調護

1.1 尤重男子精、氣、神，強調培補精元 自《黃帝內經》始，皆謂“腎藏精”“腎主生殖”，同時諸多醫家均認識到“房勞傷精”，但并未將其單獨羅列進行詳細論述[5]。沈金鰲卻在《雜病源流犀燭》中將其單獨列出，把男子房勞傷精提升到單獨篇章進行論述，反映出沈金鰲對男子房勞傷精論治的深刻認識及重視程度[6]。《雜病源流犀燭》一書中記載：“色欲傷精、氣、神病也，蓋以三者相因，不能離貳，嘗考養生家言，精能生氣，氣能生神，榮衛一身，莫在于此……此養生者以精、氣、神為主，而尤以精為寶也。”提出男子腎精失攝、神魂失養、正氣失充，乃男子“房室傷精”之重要因素。因此，在論治男性疾病時應強調男性的攝生調護，綜合運用藥物、針刺、導引等手段培補精元為要。其提出的男性育精之法有：一曰寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味。《雜病源流犀燭》一書中亦記載諸多培補男子精元之方藥，如三精丸、約精丸、鹿角散、韭子煎等經典方劑，無一不凸顯其重視男子精、氣、神，強調培補精元思想。

1.2 男科疾病分門別類進行論治

1.2.1 遺精、滑精類證：《雜病源流犀燭》一書中論述男子遺精、滑精，認為其具體病機為“遺泄，腎虛有火病也。腎元虛，虛火流行，以致精海脫滑。”往往日久遷延不愈，終致“癆瘵”，其病因多歸于心、腎等臟腑失政，論治時多以清消上焦心肺之火，固攝下焦腎中之精[7]。同時其對遺精、滑精類證進行了分別論治，如心腎不交，上焦火旺而下焦水衰，則“心存其欲，疾于施泄歟”，論治時多治以金索思仙丹以及大風髓丹；如有腎中相火妄作者，治以黃連清心湯；或有上焦熱甚而神志恍惚，表現為“閉目如有見，夜夢頻作，有夢即泄”者，治以清心丸；若肝腎陰虛，難以化生腎中之精者，治以金鎖固精丸或巴戟丸；若脾腎陽虛而致遺精、滑精，未插早泄，抑或經插立泄，治以鎖精丹或芡實丸；若原因不明的頻繁遺精、滑精，“日夜如此，應為危證”，治以約精丸或秘元丹。如上述對遺精、滑精類證準確辨證，論治完備，皆凸顯了《雜病源流犀燭》一書中強調育精的論治特點。此外，書中認為遺精、滑精類證應遵循“陽虛者補氣、陰虛者益精、陽強者急泄火”的論治大綱，以及“精滑易泄，宜澀之；澀之無央，當瀉心火清理之；而又無央，宜以補中益氣為主，兼用升、柴、羌、獨以升舉之，甘草、棗肉以緩之，山茱萸、五味子、烏梅、棗仁以收之。”簡明精煉，方藥詳細，頗有創新之處。

1.2.2 陰挺、脫陽急危證：《雜病源流犀燭》一書中論述男子陰挺、脫陽，認為此二證乃男科危急重癥[8]。陰挺多因房勞太過，或過食起陽藥物，嚴重耗傷腎中陽氣，導致玉莖挺立難下，治以瀉心湯清浠心火，后以白龍丸滋補腎中精元；若肝膽濕熱，陰莖縱而不下，治以清肝湯，或小柴胡方佐以黃連等清熱燥濕之品，以驅濕熱外出，或酌情添加少量黃柏抑其上逆之勢，同時以清涼絲瓜漿汁外敷之。脫陽證乃多發生于劇烈吐瀉之后，往往出現肢體冷厥，昏迷暈倒，或同房后腎中劇痛、抽搐、寒汗頻出，終為脫陽危癥，此時則應立即治以大固陽湯，酌加薤白、附子用砂翻滾炒熱敷貼臍部，再飲薤白湯。另外，《雜病源流犀燭》書中亦記載陰縮、陰腫、陰冷等疾病，強調論治此類疾病需辨明病因，保暖避寒，在治法上應以溫經散寒，溫腎助陽，疏肝理氣為要[9]。

2 論治男性疾病謹察氣機升降及虛實

2.1 膀胱氣機不利 《雜病源流犀燭》一書中針對膀胱氣化不利單獨設置了“膀胱病源流”“小便閉隆源流”兩個篇章詳細論述。沈金鰲認為膀胱氣化不利其病證應辨明虛實，詳察氣機升降。膀胱氣機不利其包括膀胱氣與轉胞癥，即現代醫學中的急性尿潴留等疾病[10]。《雜病源流犀燭》記載：“膀胱實宜潤滲，膀胱虛宜補氣”，若辨證為實證則應理氣疏通，辨證為虛證則應益氣促排。沈金鰲提出，若膀胱氣機不利其證見少腹腫脹疼痛，可取五苓散酌加食鹽、茴香、薤白，如小便出漆黑如墨，則表明邪去正復。而對于老年人膀胱氣化不利，小便不通，劇烈疼痛，則須予六味丸治之，與前者區別為老年人腎氣虛衰，在疏通促排的基礎上需進補益之品。《雜病源流犀燭》書中又將膀胱氣機不利的病機區分為腎氣虛衰、濕熱下注、氣化不利等證，分別選用麝香丸、金鈴散、三白散等方劑治療；在不同年齡段，對年少力壯者治以橘核散、年老體衰或久病難愈者治以橘核丸，治療方法種類較多，如藥物、導引、穴位針刺、探吐諸法，甚為完備[11]。如書中治療年老體衰氣血虛衰之膀胱氣機不利，參照金元四大家之朱震亨治療方法，以服用參術飲疏通補益氣血，此外利用手指探入喉嚨催吐，如此使氣機疏通暢達。沈金鰲首先提出膀胱氣化不利應與淋證、癃閉進行鑒別診斷，書中有云：“至轉脬之候，必臍下急痛，小便不通，此所以與尋常溺閉有異。”

2.2 癃閉遺尿諸癥 沈金鰲歸納概括前人論治男科疾病思想，提出男子癃閉不通與心、肝、三焦等臟腑及督脈病變密切相關[12]。此癃閉根據辨證又可區分為小便不利、小便不通、遺尿、交腸等，并通過驗尿色、辨脈象，溯其原委，十分詳盡。沈金鰲提出癃閉實證應采取吐瀉之法，其有云：“有實熱，有痰氣閉塞，皆宜吐之，以提其氣，氣升則水自降，蓋氣承載其水也”以及“實熱癃閉，用八正散，蓋大便動，則小便自通矣。”沈金鰲人為遺尿乃“腎小腸膀胱三經氣虛病也。”遺尿一癥與心、肺、肝、膀胱等臟腑氣化不利密切相關，在治療上應注重上述臟腑虛實，強調補益臟腑、調理氣機、固攝腎精，多采用補中益氣湯益氣升陽，佐以滋陰潤肺清熱之品；若肝病為重，則治以柴胡疏肝散，佐以川芎、當歸、升麻、芍藥等藥物；病在督脈，則治以補中益氣湯佐以荊芥、防風、黃連等藥物；病在肺臟，則治以養肺丸合菟絲子散母子同補。對于年老體衰或孩童稚陰稚陽之體遺尿，其病機、虛實迥異，補益、升提、滲利、消導等法則則需根據具體情況具體應用。

2.3 淋 證 《雜病源流犀燭》一書中認為淋證應區分為“淋”病與“濁”病，在用藥上亦有較大區別，其認為“淋者，滴瀝澀痛；濁者，混濁而不清”，但亦認為“淋”病與“濁”病皆歸于淋證范疇[13]。沈金鰲經歸納概括前人論治淋證的經驗，創新性地提出“淋”病“皆為陰陽乖椽，清濁相乾，或下焦蓄熱，水道瘀滯，欲通不通，滴瀝澀痛，是溺竅病也。”此外沈金鰲論治“濁”病，認為其“大抵由精敗而腐者居半，由濕熱流注者居半……故曰是精病，非溺病也。”并在此篇中詳細論述了“淋”病與“濁”病的差別，認為論治“淋”病應借鑒前人論治“五淋、六淋”經驗及思路，再次基礎上詳審辨證；而論治“濁”病則應辨明臟腑之虛實，考慮其具體情況分別選取滲利、補益、清消等法，治療總綱以疏肝理氣為要。

3 男科疾病論治應著力于辨證、病因、經絡

3.1 由經絡認識男科疾病 《雜病源流犀燭》一書中專門設立“前陰后陰病源流”章節，著重論述了男科疾病與經絡的關系。沈金鰲認為，男科疾病與厥陰肝、任督二脈等經絡密切相關，其篇有云：“肝脈入毛中，過陰器，抵少腹”，以及“督脈者，起于少腹以下骨中央……男子循莖下至篡，與女子等，是督脈所過也”“任脈者起于中及之下，以上毛際，循腹里”等等，沈金鰲在《雜病源流犀燭》一書中強調：“惟為三脈所過，故夫前陰之病皆系于三經，而以三經為主焉。”因此，在論治男科疾病時，往往需注重上述經絡的辨識與治療[14]。

3.2 男科瘍類疾病的辨析 《雜病源流犀燭》一書中把男子前后陰瘍類疾病進行了分門別類，區分為前陰瘡瘍和后陰瘡瘍，并稱其為“(男科)前陰瘍病有五，后陰瘍病有二”，同時提出男科瘍類疾病均為濕火瘀毒所致，論治予清熱利濕、解毒排膿為要。沈金鰲在《雜病源流犀燭》首次提出男科瘍類疾病可能和不潔同房相關，和現代男科學觀點基本一致。下列為《雜病源流犀燭》一書中對男科瘍類疾病的病機論述：①玉莖下疳：此瘍多長于男子玉莖之上，其病機多為濕熱內蘊，又或陰液虧虛、房勞太過，或不潔同房感染造成；②龜頭瘍：該瘍病長于龜頭處，常常為厥陰經濕熱下注造成；③便癰：該瘍病多長于雙下肢關節上下貼合處，多因厥陰、沖、任等經絡疾病導致，具體為房勞過度、性欲難遂、精敗血瘀等因素；④囊癰：該瘍病生長于男子陰囊部位，多由肝經濕熱導致，又或由陰液虧虛造成；⑤懸癰：該瘍病多位于男子陰囊背面，肛道前面，是任、督、沖三脈交會處，常因陰液虧損，夾雜濕熱下注造成。另外，痔癰、肛癰等為后陰瘍病，本文暫不累述。

4 男科疾病的治療方法

4.1 注重脈象辨證 沈金鰲在《雜病源流犀燭》一書中注重對歷代醫家的論治思想進行歸納概括，其認為脈象對男科疾病的辨證和預后判斷極為重要，同時可根據脈象詳察患者的臟腑陰陽虛實情況，指導治療用藥[15]。比如書中記載的淋濁脈法：“遺精白濁，當驗于尺，結芤動緊，二癥之的”“便血則芤，數則赤黃，實脈癃閉，熱在膀胱，兩尺洪為數，必便濁遺精，淋脈盛大而實者生，虛細而澀者死”“微澀傷精”等對現代男科疾病的中醫辨治具有重要的指導意義。

4.2 選方用藥頗為精當，參以引經藥物直達病所 男科雜病用藥選方頗為精當，參以引經藥物直達病所，并且多遵前人之法，以法選方，如治療淋濁之證，《雜病源流犀燭》一書中善用前人創制的沉香散、補中益氣丸、金匱腎氣丸等經典方劑。沈金鰲往往于上述經典方劑后注明特殊事項、使用方法、引經藥物、服用方法等，諸法甚為完備。男科疾病其病位多為下焦，沈金鰲獨辟蹊徑，在前人用藥的基礎上往往參以引經藥物，以期直達病所，如燈心湯、竹葉湯、米湯等引經藥物[16]。沈金鰲對治療男科虛勞亦頗有研究，用藥上提倡以丸劑、膏方入藥，以圖緩補而不傷陰陽，注重補腎填精，固本培元，如參術膏、豬苓丸、秘元丹等。

4.3 結合按摩、導引之法 《雜病源流犀燭》的一大特色就是善于結合按摩、導引之法治療疾病，此特點在男科疾病的論治中尤為突出[17]。沈金鰲論治男科疾病，幾乎每個病證均應用了按摩、導引之法，同時操作方法詳細完備，佐以圖譜，使學習者稍加練習即可操作。如書中論治男子膀胱氣機不利，以“手緊鼎幽闕，納氣數口，而緊緊頂閉納之，立效。”男子疝痛行導引之法，即“坐舒兩腳，以兩手捉大拇指，使足上頭下，極挽五息止，引腹中氣遍行身體，去疝瘕病。”諸如此類，對于后世臨床診療男科疾病具有重要的指導和參考價值。

5 小 結

《雜病源流犀燭》論治男科疾病門類較全面，層次分明，簡明精煉，條文完備，方藥詳細。《雜病源流犀燭》一書論治男科疾病思想總結如下：其一，注重溯源，尊師重古，善于歸納總結前人之醫學精粹，選方用藥多為經典方劑；其二，首次論述男子“淋”“濁”異治，以及膀胱氣化不利應與癃閉之癥相鑒別論治，尤重經絡與男科疾病的聯系；其三，提倡證治結合，取臟腑、八綱、經絡等辨證方法用諸臨證，創新性地將男科疾病的論治分門別類，獨辟蹊徑；其四，在男科疾病的治療上，多結合按摩、導引之法，注重臨證應用，參以引經藥物直達病所，組方配伍相當精當。綜上所述，《雜病源流犀燭》論治男科疾病思想重理而不趨于空，均可在前人論治思想上有所發揮，注重臨證取效，參用于臨床實踐，對后世影響甚廣，為后世學醫者之津梁。