針刺拮抗肌治療中風偏癱肢體痙攣研究進展

黃 金，袁 野，唐成林

（1.重慶醫科大學中醫藥學院2019級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶市中醫院，重慶 400021；3.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

WHO發布的流行病學研究顯示，中風是成人致死及致殘的主要因素之一［1］。隨著社會老齡化及心血管疾病危險因素的暴露，中風在我國的發病率呈現爆發增長的趨勢［2］，并以其發病率高、病死病殘率高及治療周期長的特點，對患者健康及其家庭生活質量造成嚴重負擔［3-4］。肢體痙攣是中風致殘的重要因素。大約有90%的中風偏癱患者在恢復期會發生肌肉痙攣，過高的肌張力限制其肢體活動，導致患者殘疾，使其生活質量降低［5］。臨床研究表明，針灸治療中風后肢體功能障礙療效顯著［6］。有研究提出，相較于傳統針刺方法，針刺拮抗肌能更有效地調節主動肌與拮抗肌之間的張力，對緩解中風后肢體痙攣更好的療效［7］。現將研究進展綜述如下。

1 理論基礎

1.1 現代醫學相關理論

中風偏癱恢復過程。Brunnstrom理論認為中風偏癱患者典型的恢復過程可分為六個階段，可歸納為三期。最開始的弛緩階段屬于腦休克期，接下來的痙攣階段和聯帶運動階段屬于痙攣期，最后的部分分離運動階段、進一步分離運動階段及接近正常階段共同組成恢復期［8］。其中痙攣期肌張力增高的發生率約達75%，是腦卒中后最為常見的陽性體征，此階段嚴重且持久的肌張力增高具有疼痛重、恢復難、影響大的特點，往往會導致患者終身殘疾，所以如何緩解肌張力增高，幫助患者快速度過痙攣期是中風后偏癱康復治療的關鍵［9］。關于中風后偏癱肢體痙攣的病理機制，目前認為與神經遞質的失調、上單位的失抑制作用、超敏反應、軸突側芽生長等因素有關［8，10］。

典型痙攣模式及肌群分析。處于痙攣期的中風偏癱患者往往會出現固定的異常運動模式：上肢為屈肌痙攣模式，下肢為伸肌痙攣模式。上肢屈肌痙攣模式表現為肩關節內收內旋，肘、腕、掌指關節屈曲，前臂及拇指內收，類似于“手挎籃子”的姿勢［11］。下肢處于伸肌痙攣模式，表現為髖、膝關節過伸，大腿內收、內旋，踝關節跖屈、內翻，足趾關節屈曲，呈現出“腳劃圓圈”的姿勢［1］。出現上述異常運動模式的原因在于，關節的正常運動依賴于主動肌和拮抗肌協調的收縮與放松，而在中風痙攣性偏癱患者身上，二者之間的張力平衡被打破。主動肌群肌張力增高而拮抗肌群肌張力相對減弱，故而呈現出中風偏癱特有的上述痙攣模式。中風后上肢痙攣的肌群主要是上肢前側及內側的屈肌肌群，包括使上臂內收內旋的胸大肌、背闊肌、大圓肌，屈肘的肱肌、肱橈肌、旋前圓肌，屈腕屈指的橈尺側腕屈肌；拮抗肌主要是位于上肢外側的伸肌肌群，包括三角肌前部肌束、肱三頭肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、旋后肌等［11］。下肢痙攣的主動肌主要為大腿前內方及小腿后方的肌群，包括股四頭肌、內收肌群、腓腸肌、比目魚肌等，拮抗肌則主要為半腱肌、股二頭肌、臀中肌、脛骨前肌、趾長短伸肌、腓骨長短肌等［12］。基于對偏癱后肢體功能恢復的發展階段的認識，現代康復醫學認為，中風后肢體痙攣的治療重點，應該在于協調肌群的肌張力，即強化上肢伸肌及下肢屈肌的運動，協調主動肌與拮抗肌的張力，從而促進肢體從痙攣階段向分離運動階段的轉換，進而恢復為正常運動模式［13］。

交互抑制原理及機制。交互抑制原理［14］是指當刺激原動肌（主動肌）產生興奮收縮時，相對的拮抗肌會受到抑制，導致拮抗肌舒張，這樣就能有效地避免相互拮抗的兩塊肌肉同步收縮所致的關節活動失調。其機制如下：當骨骼肌受到刺激而收縮時，肌梭中的牽張感受器受到牽拉，產生沖動，通過Ⅰa型傳入神經將信號傳遞至脊髓Ⅰa神經元并使其易化，這導致對應的拮抗肌受到抑制，從而抑制拮抗肌的收縮［12］。所以，在治療中風后肢體痙攣時，可通過針刺拮抗肌，以加強拮抗肌收縮，同時在交互抑制的作用下，抑制主動肌痙攣，從而協調二者肌張力，實現緩解痙攣、改善患側肢體運動功能的目的。

1.2 中醫相關理論

痙攣屬中醫“痙證”、“筋病”范疇。關于痙攣的病因病機，《難經》中提出“陰蹺為病，陽緩而陰急。陽蹺為病，陰緩而陽急。”指出由于陰陽蹺脈分別位于肢體的陰面和陽面，所以當病位在陰蹺脈時，則肢體陽面弛緩而陰面拘急；當病位在陽蹺脈時，則肢體陰面弛緩而陽面拘急。由此可知陰陽失于平衡是本病的病機之一。除此之外，《醫貫·中風要旨》有“水不榮筋”，認為經筋失養也是引起痙攣的病因之一，肝主筋，五行屬木，為水之子，木失水養則導致經筋拘急而痙攣，與之互相印證的是《素問·萎論》也有“筋膜干則筋急而攣”的描述。《靈樞·邪客》又提出肢體痙攣是“邪氣惡血”停滯于筋骨關節所致，《景岳全書·非風》也認為“氣中無血”是肢體抽掣拘攣的原因，說明氣血不利也可致痙攣。關于本病的針刺治療，《內經》曰“經脈者，所以行氣血而營陰陽”，故針刺經脈可達到調和氣血、平衡陰陽的目的。《靈樞》謂“凡刺之道……補陰瀉陽”，指出調和陰陽是針刺的重要治療作用之一。本病具體的針刺治療方法在《靈樞·熱病》中有記載：“偏枯……病在分肉之間，巨針取之，益其不足，損其有余”，提出病位在肌肉，可通過針刺補瀉方法治療，以達到“陰平陽秘”的狀態。

2 臨床應用

近年來，大量臨床研究已經證實了針刺拮抗肌治療中風后肢體痙攣的療效［15］。有研究表明，電針拮抗肌腧穴能提高拮抗肌肌梭興奮性，抑制拮抗肌萎縮，顯著改善肢體痙攣，重建大腦皮質功能區，促進中樞神經功能恢復，改善患者肢體運動功能及提高患者自理能力［16-19］。

2.1 上肢

中風偏癱肢體痙攣患者的上肢處于屈肌痙攣模式，基于交互抑制原理，宜刺激上肢伸肌，從而拮抗上肢屈肌以緩解痙攣。蘇美鑾［11］選取拮抗肌上的穴位治療中風后上肢痙攣性癱瘓患者，所選穴位包括肩髃、臂臑（三角肌），臑會、天井（肱三頭肌），四瀆（尺側腕伸肌），外關（指伸肌），陽溪（拇短伸肌），偏歷（橈側腕短伸肌、拇長展肌腱），治療后患者上肢痙攣程度、上肢運動功能及日常生活活動能力較治療前明顯改善。區別于直刺拮抗肌穴位，還有研究者以其他針刺手法來刺激拮抗肌。如劉悅等［20］采用透刺：肩髃透臂臑、臑會透天井、外關透四瀆、偏歷透陽溪，通過以上手法可刺激對應拮抗肌收縮，促進肩外展、伸肘、伸腕、伸指，從而緩解患側上肢的痙攣。由于肌肉止點與肌腹的結構及功能的不同，針刺的效果也有不同，故楊翊等［21］除了針刺拮抗肌肌腹，還選取了主動肌肌止點進行針刺治療，前者提高拮抗肌張力以強化伸肌運動，后者可降低主動肌肌張力以拮抗屈肌運動，二者聯合能調節屈伸肌的紊亂關系，緩解上肢痙攣狀態。張兆星等［22］在針刺拮抗肌的基礎上，同時在肌筋膜觸發點上施以溫針灸，以緩解腦卒中后上肢痙攣，發現針灸并用療效更佳。針刺患側拮抗肌上的穴位之所以能改善上肢功能，其機制可能與針刺對脊髓環路的調節作用有關。研究表明，針刺可有效抑制脊髓運動神經元的興奮，減弱脊髓對骨骼肌的下行興奮作用，從而降低肌張力，進而改善上肢運動功能［23］。

2.2 手

手作為人體重要組成部分，其正常活動可完成各種精巧而復雜的工作，在日常生活中起著舉足輕重的作用。有系統評價表明，針刺能夠有效改善腦卒中后手功能障礙，并且相較于單純康復治療，針刺在緩解痙攣程度、改善手活動功能及提高患者自理能力等方面療效更佳［24］。李煜超［7］將手部肌肉進行區域化治療，因手部痙攣肌主要是屈肌肌群，故將伸肌肌群進行分區取穴以拮抗痙攣：肘部伸展區（天井、手三里）、腕手背伸區（四瀆、外關）、拇指外展區（曲池、列缺）及小指外展區（支正、后溪），發現背伸肌拮抗電針法療效優于常規電針針刺法。沈杰等［25］選取指伸肌和拇長展肌進行針刺運動治療，以提高指伸肌肌力，拮抗痙攣的指屈肌，同時該療法可抑制共同運動，誘發分離運動，以恢復手部正常的運動模式。張杉杉等［26］考慮到中風后手指拘攣是“陽緩而陰急”（屈而不伸）的表現，故在手的陽面（背面）的上八邪、合谷穴施以合谷刺，結合直刺后溪穴，發現此法治療中風后手功能障礙相較于常規刺法針感更強、療效更佳。黃愛云［27］使用針刺三陽穴刺激拮抗肌肌腱：陽溪穴（拇短伸肌腱、拇長伸肌腱），陽池穴（指總伸肌腱），陽谷穴（尺側腕伸肌腱），配合八邪穴治療中風后腕手功能障礙，發現此法可明顯提高患者中風后腕手部的活動范圍，促進手部精細運動功能的恢復。

2.3 下肢

治療下肢伸肌痙攣的中風偏癱患者時，王欣宇［28］采用電針治療拮抗肌上的穴位：殷門、環跳、居髎、陽陵泉，治療后發現患側下肢步行功能有明顯改善。朱皓［12］則進一步對此療法進行細化，將其針刺的穴位與對應的拮抗肌及拮抗的異常運動模式一一對應，選取髀關穴（刺激闊筋膜張肌、縫匠肌，拮抗股四頭肌過度收縮引起的髖、膝過伸），足三里與條口穴（刺激趾長伸肌和脛骨前肌，拮抗踝關節過伸），陽陵泉（刺激腓骨長短肌，拮抗足內翻），殷門穴（收縮腘繩肌，拮抗膝部過伸），附陽穴（刺激跟健，拮抗腓腸肌和比目魚肌痙攣），發現治療后下肢痙攣程度較對照組明顯改善。孫桃等［29］在電針拮抗肌腧穴的基礎上，結合Bobath技術治療中風痙攣性偏癱患者，發現相較于針刺主動肌組，針刺拮抗肌更能緩解痙攣，促進肢體功能恢復。還有研究者通過針刺調節主肢體運動的陰、陽蹺脈的方法，強化下肢運動神經元的交互抑制，興奮拮抗肌、抑制痙攣肌，以平衡 二者肌張力，從而治療腦卒中后下肢平衡功能障礙，與對照組相比療效更好［30］。

2.4 足

中風后痙攣性偏癱患者下肢的伸肌痙攣模式在足部的表現主要是踝關節跖屈、內翻，即足下垂、足內翻。有臨床研究表明，針刺拮抗肌結合辨證取穴可改善缺血性卒中偏癱患者踝關節活動障礙，緩解關節痙攣，提高患者自理能力，其作用機制可能與恢復拮抗肌的運動單位功能有關［31-32］。

足下垂。中風偏癱患者出現足下垂主要的原因是小腿三頭肌（腓腸肌及比目魚肌）過度痙攣，對應的拮抗肌主要為脛骨前肌、趾長伸肌等。在現代康復醫學與中醫針刺療法相結合的基礎上，王爭等［33］采用恢刺針法刺激拮抗肌上的陽陵泉、足三里、解溪等穴以治療腦卒中后足下垂，發現患者脛骨前肌及小腿三頭肌的肌力、踝關節活動度及下肢運動功能經治療后均有顯著改善。也有研究通過電針刺激患側脛骨前肌運動點來治療中風后足下垂，調節電流至踝關節主動做背屈動作，同時施以康復訓練，使踝關節做被動運動，一方面可增加肌群力量以防止肌肉萎縮，另一方面可改善局部血液循環，加快局部代謝，為踝關節功能的恢復提供能量物質［34］。

足內翻。中風偏癱患者足內翻的形成是由于足部內翻肌群（脛骨前肌和脛骨后肌）痙攣，對應的拮抗肌，即外翻肌群（腓骨長肌和腓骨短肌）力量不足，踝關節內外張力不均衡所致［35］。安洋［35］發現電針針刺拮抗肌上的腧穴陽陵泉（腓骨長肌）、懸鐘（腓骨短肌）、丘墟和足臨泣（趾長伸肌）可有效改善中風后足內翻。劉剛等［36］選腓骨長肌起點、腓骨短肌（昆侖穴上1.5寸）為靶點進行治療，以此協調脛骨前后肌和腓骨長短肌之間肌張力的平衡，緩解痙攣從而達到治療足內翻的目的。張燕敏等［37］用電針針刺拮抗肌運動點（腓骨長、短肌運動點）的方法來治療腦卒中足內翻，發現此法能顯著緩解踝關節的痙攣，提高踝關節活動度，從而實現改善其步行能力。隨著傳統針刺與現代康復理念的不斷交匯融合，臨床上針刺治療足內翻的研究方案越來越具有多樣性，臨床研究表明，針刺拮抗肌結合運動療法、減重訓練等現代康復手段，療效顯著［38］。

3 小 結

針刺拮抗肌療法是在傳統中醫針灸理論的基礎上，融合了現代解剖學以及現代康復醫學的理論知識，經臨床實踐的證實后，綜合匯總而得出來的臨床治療方法。針刺拮抗肌療法已被大量臨床研究證明在緩解中風偏癱肢體痙攣、改善肢體運動功能及恢復患者日常生活能力等方面療效顯著，并且具有副作用小，易于被患者所接受的優點。不足之處在于目前在操作上缺乏規范性，如具體的取穴方法、針刺方法、針刺強度、得氣標準、治療時間等，還需進一步規范具體操作手法。也更需要大規模、高質量的臨床試驗研究為臨床標準化提供參考。