實時三維超聲檢查對非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發的診斷效能

王琳，宣之東，張穎，李超，劉永容，姜利寧

滄州市中心醫院，河北滄州061000

膀胱腫瘤是近年來復發率最高的泌尿系腫瘤之一［1］，約占全部惡性腫瘤3.2%，并呈逐年上升的趨勢。膀胱腫瘤發病率具有明顯性別差異，男女比例約為3∶1［2］。膀胱腫瘤絕大多數起源于上皮組織，術后較易發生復發和轉移，且監測難度較大［3］。國外臨床研究數據顯示，電切術切除早期膀胱腫瘤，其早期治療后病變復發率均值為57%，術后隨訪期間證實膀胱腫瘤的復發與惡性程度成正相關，最終發展至出現浸潤及全身臟器的轉移［4］，因此，膀胱腫瘤患者早期手術治療后復發診斷和監測的準確度和及時性尤為重要。當前，主要以膀胱鏡、膀胱腫瘤抗原測定等作為對膀胱腫瘤患者早期手術治療后復發的隨訪方法。膀胱鏡檢查在臨床診斷中被視為判斷膀胱腫瘤復發的“金標準”，但這種技術是有創的，并且耗費時間，尤其對于男性膀胱頸部腫瘤患者的診斷具有局限性。而經腹超聲技術具備操作便捷、可重復和無創傷等優勢，其對膀胱腫瘤患者早期手術治療后復發的監測具有較高的臨床價值，但二維超聲技術對于體積較小或分布于膀胱頂部和前壁區域的腫瘤監測難度較大，實時三維超聲不僅能夠改善二維超聲監測技術缺陷，而且可提升膀胱腫瘤術后診斷監測的準確度。目前應用實時三維超聲監測膀胱腫瘤早期手術治療后復發的報道較少。本研究觀察了實時三維超聲檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發的靈敏度、特異度、陰性預測值和陽性預測值，并與同期膀胱鏡檢查結果進行比較，以探討實時三維超聲檢查在非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 6 月—2018 年 6 月在滄州市中心醫院確診并接受手術治療的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者 58 例，男 43 例、女 15 例，年齡 39～84（61.1 ± 11.3 歲），其中腫瘤單發47 例、多發 11例。納入標準：已行經尿道膀胱腫瘤切除術，且術后病理證實患者為非肌層浸潤性病變的膀胱腫瘤患者。排除標準：①患者病理診斷不明確；②患者患有身體其他部位的腫瘤；③患者患有其他泌尿系統腫瘤。入選患者術后每3個月隨訪復查1次，隨訪終點事件為時間期限至初次手術后2 年或腫瘤發展為浸潤性膀胱腫瘤或行膀胱全切術。患者隨訪期間均接受實時三維超聲、二維超聲及膀胱鏡檢查。單項檢查醫師于隨訪周期內互不可視檢查結果。

1.2 二維超聲檢查、實時三維超聲檢查方法 使用GE Logiq E9、Philips Epiq 7 型等多功能超聲顯像儀進行超聲檢查，腹部凸陣探頭頻率為3.5 MHz，三維探頭頻率為3.5～5.0 MHz。在患者膀胱適當充盈后，先進行常規二維超聲檢查，使用CH4-1凸探頭記錄膀胱的縱向和橫向圖像。灰階檢查后，使用3D/4D探頭進行實時三維超聲檢查，對每個患者膀胱的三角區水平、左右側壁、膀胱前壁和后壁的圖像均記錄為實時圖像。

1.3 膀胱鏡檢查方法 患者取截石位，局部麻醉后置入Wolf 30°膀胱鏡，對整個膀胱黏膜和輸尿管的開口進行詳細檢查，觀察膀胱各個部位有無腫瘤復發，如發現病灶則取活檢標本送病理檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。以膀胱鏡檢查結果為金標準，計算實時三維超聲檢查、二維超聲檢查診斷膀胱腫瘤復發的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值［設定真陽性為a、假陽性為b、假陰性為c、真陰性為d，靈敏度=a/（a + c）×100%，特異度=d/（b + d）×100%，陽性預測值=a/（a + b）×100%，陰性預測值=d/（c + d）×100%］。采用Kappa 系數對實時三維超聲檢查、二維超聲檢查與膀胱鏡檢查的結果進行一致性檢驗，κ＜0.20 定義為差，0.21＜κ＜0.40 定義為較差，0.41＜κ＜0.58 定義為中等，0.61＜κ＜0.80 定義為好，0.81＜κ＜1.00 定義為非常好。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

58 例患者中，9 例患者未能完成全部隨訪復查，共完成有效復查402 例次，其中陽性37 例次、陰性365 例次。58 例患者中，29 例患者被膀胱鏡檢測為術后復發，其中 1 次復發 23 例，2 次復發 4 例，3 次復發2 例，活檢病理結果均顯示為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌。

二維超聲檢查共發現陽性33 例次、陰性369 例次，其中29 例次經膀胱鏡檢查及活檢證實為腫瘤復發，二維超聲診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發的靈敏度為78.38%（29/37）、特異度為98.90%（361/365）、陽性預測值為87.88%（29/33）、陰性預測值為97.83%（361/369）。二維超聲檢查與膀胱鏡檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值相比，P均＞0.05，提示兩種診斷結果一致。一致性檢驗結果顯示，κ=0.579，P＜0.01，說明二維超聲檢查與膀胱鏡檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發存在一致性，且一致性為中等。

實時三維超聲檢查共發現陽性35 例次、陰性367 例次，其中33 例次經膀胱鏡檢查及活檢證實為腫瘤復發，實時三維超聲診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發的靈敏度為89.19%（33/37）、特異度為99.45%（363/365）、陽性預測值為94.29%（33/35）、陰性預測值為98.91%（363/367）。實時三維超聲檢查與膀胱鏡檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值相比，P均＞0.05，提示兩種診斷結果一致。一致性檢驗結果顯示，κ=0.832，P＜0.01，說明實時三維超聲檢查與膀胱鏡檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發存在一致性，且一致性非常好。

3 討論

在男性泌尿系統疾病中，膀胱腫瘤是發病率最高的惡性腫瘤之一，且膀胱腫瘤術后復發率極高，其復發率能夠占到50%～70%，復發高峰期集中于術后1～2 年內，隨著每次復發，腫瘤的惡性度逐漸加重進而發展為高級別浸潤性腫瘤［7］。膀胱腫瘤惡性程度還具有明顯的性別傾向差異，惡性腫瘤中男性占7.3%，女性占1.8%［8］。因此，膀胱腫瘤患者早期手術治療后隨訪過程中，監測的頻率和準確度十分必要。為避免病變發展至尿路，甚至全切除膀胱等不可挽救結果給患者帶來痛苦，愈早發現腫瘤復發愈能夠在客觀上增加手術保留膀胱的機會，從而提高患者生存質量。

膀胱腫瘤患者最常見的臨床表現為血尿，最初的評估通常選用細胞學檢測方法對患者尿液進行分析，而診斷膀胱腫瘤良惡性程度及術后隨訪主要依賴于膀胱鏡檢查，但膀胱鏡檢查具有創傷性的缺點，在檢查中極易損傷患者的膀胱黏膜，導致膀胱出血甚至穿孔等，且不適用于嚴重膀胱出血患者。超聲、CT 和MRI 是當前臨床診斷膀胱腫瘤經常采用的主要影像學方法［8］。CT 和 MRI 能夠顯示腫瘤累及并影響膀胱的深度及范圍，觀察腫瘤對膀胱鄰近其他臟器的侵犯程度及有無向遠處轉移，但存在輻射強及費用較高等缺點，特別是在診斷和辨別較小腫瘤及膀胱壁三層結構的表現中，其靈敏度和特異度較低［9］。超聲因其無創、操作簡便且價格低廉，被廣大患者接受。對于大部分膀胱疾病，二維超聲技術已能靈敏檢測出。雖然對于病變的大小、形態、數目及內部回聲特征能夠較準確地顯示，但二維超聲直觀性差的局限，尚不足以全方位顯示病變。與二維超聲相比，實時三維超聲的主要優勢在于其無限的觀察視角和不同的觀察算法，可以通過表面繪制、整體繪制和多平面重建等多種技術來顯示數據［10］。實時三維超聲在評價解剖結構方面已被證實比二維超聲更具可靠性及可重復性［11-14］。

因膀胱腫瘤往往具有多灶性、高復發率，在膀胱腫瘤經尿道電切術后隨訪期間，選取靈敏準確的診斷技術非常重要。然而，近年來對于經尿道切除治療的膀胱腫瘤患者的隨訪中，選取實時三維超聲成像篩查膀胱腫瘤復發有效性的報道較少［12］。與此同時，針對膀胱腫瘤患者病變診斷，部分研究認為實時三維超聲成像與二維超聲成像相比未見明顯優勢［8，13］。但該研究選取未經尿道切除治療的膀胱腫瘤患者作為研究對象，且經尿道電切治療的膀胱腫瘤患者術前腫瘤形態易于觀察，腫瘤大小通常大于術后隨訪期間檢測到的復發腫瘤大小［14］。本研究均選取經尿道切除治療術后的膀胱腫瘤患者作為研究對象，應用實時三維超聲對早期治療后膀胱腫瘤復發監測，并與同期膀胱鏡病理結果進行比較，結果顯示實時三維超聲檢查與膀胱鏡檢查結果一致性非常好，Kappa系數在0.81～1.00之間，而二維超聲檢查與膀胱鏡檢查結果一致性一般，Kappa 系數僅在0.41～0.58 之間，說明實時三維超聲檢查非肌層浸潤性膀胱腫瘤復發優于二維超聲。對于膀胱腫瘤術后早期復發診斷，實時三維超聲檢查能夠清晰地顯示患者正常的膀胱腔內結構以及腫瘤的位置、大小和形態特征，并與傳統膀胱鏡檢查的結果趨于一致，特別是實時三維超聲在敏感度、特異度及陰預測值方面均高度接近于膀胱鏡檢查結果。在經尿道電切治療術后的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者中，實時三維超聲檢查的靈敏度明顯高于二維超聲。

研究［15］表明，膀胱腫瘤復發與既往膀胱鏡檢查的次數呈正相關，經膀胱鏡檢查發現病變的患者既往膀胱鏡檢查的平均次數較高。膀胱腫瘤患者對頻繁的膀胱鏡檢查接受度和持續性較低，通常會影響到患者的持續監測和及時診斷，且傳統的膀胱鏡檢查不能評估鄰近的結構，有5%～15%的尿路感染風險，易增加患者的不適和焦慮。此外，還可能發生醫源性損傷尿道和膀胱［3］。實時三維超聲技術具備操作便捷、可重復和無創傷等優勢，決定了其對早期治療膀胱腫瘤患者術后復發的監測具備較高的臨床價值。因此，在常規膀胱鏡不能進行或結果不確定的情況下，尤其對于高復發風險的患者，可以更頻繁地進行實時三維超聲檢查。同時，實時三維超聲陰性預測值高達98.91%，提示實時三維超聲檢查結果為陰性狀態時，表明病變復發可能性較低，常規膀胱鏡檢查的間隔時間可酌情延長。

綜上所述，實時三維超聲檢查診斷非肌層浸潤性膀胱腫瘤術后復發的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值較高，與膀胱鏡檢查結果一致性較好。實時三維超聲檢查在非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者早期手術治療后復發的臨床應用上，具有靈敏度高、便捷且無創的優勢，對于監測膀胱腫瘤患者早期手術治療后2 年內復發有一定臨床應用價值，有利于臨床制定膀胱腫瘤合理化診療方案和輔助患者預后。