開顱血腫清除術治療重型腦干出血12例臨床觀察

程龍陽，李韶雅，陳春雷，王娟，徐曼曼，代海濱，趙鵬來

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科，南京210008

原發性腦干出血屬起病急驟、病死致殘率高及留有嚴重后遺癥的神經外科急危重癥。重型腦干出血患者出血量大，拉斯哥昏迷量表（GCS）評分低，神志深昏迷合并呼吸淺慢或循環不穩，并伴有肢體功能障礙及腦神經損害［1］。因腦干組織結構精細復雜，涉及中樞神經系統很多重要功能，輕微受損也可導致嚴重后果，預后不佳。以往對腦干出血的治療多采用保守治療，針對出血量少、GCS評分高及臨床癥狀輕等患者，保守治療也能取得良好的臨床效果；對于重型患者，病死率仍然很高，給家庭帶來嚴重負擔。隨著顯微外科手術技術的成熟及影像學的發展，手術治療腦干出血已成為可能［2-3］，但效果仍不明確。我們采用開顱血腫清除術治療重型腦干出血患者12例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年12月-2020年1月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治重型腦干出血患者12例，術前均行顱腦CT+CTA檢查，排除顱內血管性疾病及腫瘤等引起的繼發性出血，明確為單純腦干出血。其中男9例、女3例，年齡37～66（46.75±9.33）歲。既往有高血壓病史10例，病程2個月～15年、平均（6.30±5.98）年，血壓均≥155/95 mmHg，BMI≥25 kg/m2者8例。患者均因突發意識不清入院，起病至入院時間2～18 h。入院意識均深昏迷，GCS評分3分者5例、4分者7例，伴有呼吸節律不規則者8例；雙側瞳孔不等大者4例、雙側瞳孔散大者1例、針尖樣瞳孔1例。患者Babinski征均表現陽性。影像學檢查：中腦出血6例、腦橋出血5例，延髓出血1例，出血破入腦室4例，并發梗阻性腦積水2例；出血量5.1～10 mL 8例、＞10 mL 4例，血腫體積（8.81±3.45）mL。

1.2 開顱血腫清除術法患者均在入院6 h內在全麻下行開顱血腫清除術，其中顳下入路7例、枕下入路5例、聯合腦室外引流者7例。術前均予以20%甘露醇脫水降顱壓、質子泵抑制劑預防應激性潰瘍、控制血壓。對于中樞性高熱普通藥物無效者予以適量冬眠合劑及冰毯對癥處理。術中嚴密監測患者生命體征。對于并發梗阻性腦積水患者，清除血腫前行側腦室鉆孔外引流，避免腦組織進一步損害。對于腦橋和延髓背側出血且破入四腦室患者，采用枕下入路，咬骨鉗打開枕骨大孔區并咬除寰椎后弓減壓。Y形剪開硬腦膜，打開枕大池緩慢釋放腦脊液減壓，沿小腦下蚓部切開，充分探查四腦室并清除血腫，到達腦干，縱行切開或沿血腫破潰區切開腦干組織行血腫清除。對于腦橋腹外側、腦干其他部位血腫偏向一側或血腫破入環池則采用顳下入路，弧形剪開硬腦膜，打開枕大池充分釋放腦脊液，牽開小腦半球外側皮層，逐步分離小腦腳區蛛網膜到達腦干表面，縱行切開腦干組織，輕柔吸盡血腫；術后轉入神經外科重癥監護室。因病情危重，短時間無法拔除氣管插管導管，入室后即行氣管切開改善通氣預防肺部感染，術后予甘露醇脫水及大劑量激素沖擊降顱壓，監測電解質，亞低溫腦保護治療，控制血壓及氣道管理，營養支持以及處理并發癥等，雙下肢氣壓及胸部振動排痰預防下肢深靜脈血栓及肺部感染。

術后復查顱腦CT，依照術前CT，了解血腫清除情況；術后6個月隨訪，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評分評判患者的預后。

2 結果

術后12 h顱腦CT顯示，8例血腫接近完全清除（＞95%）、4例大部分清除（85%～95%）。術后留置腦室外引流管時間長并發顱內感染者3例，后予抗感染治療、腰大池置管引流后，均治愈。

術后隨訪6個月，GOS 1分5例（死亡）、GOS 2分2例（植物狀態）、GOS 3分4例（嚴重殘疾者）、GOS 4分1例（中度殘疾者），其中血腫量≥10 mL者均死亡。

3 討論

腦干出血為神經外科急危重癥，占所有腦出血的5%～10%。出血原因多為供應腦干穿支動脈破裂所致［4-5］，血腫可因占位效應造成腦干扭曲或縱向移位等直接損傷，也可因壓迫血管造成缺血、水腫及阻礙腦脊液回流等引起顱內壓增高或因血腫對腦干組織產生炎性反應等造成繼發性損害。因腦干包括上行網狀系統，可迅速導致患者意識障礙，嚴重者可導致患者死亡［6］。臨床表現為突發頭痛頭暈，隨即出現意識障礙或呼吸循環不穩。因腦干結構精細，涉及中樞神經系統很多重要功能，包括呼吸、心跳、體溫、血壓等生命體征中樞，一旦受損，則表現為較高致死致殘率［7-8］，且解剖位置深，血腫清除手術難度大。臨床上對于出血量不多，意識障礙輕的患者多采用保守治療。對于出血量大、GCS評分較低的重型腦干出血，保守治療如腦保護及脫水降顱壓等，可在一定程度上減輕血腫對于腦干的繼發性損害，但短時間內無法解除壓迫而降低原發性損害。

目前隨著影像學技術及顯微外科手術發展，對于重型腦干出血，及早手術清除血腫在最大程度上減輕對腦干組織的損傷，可提高生存率［9］。因為出血6 h左右血腫周圍可出現水腫和壞死，因此對于重型腦干出血，應盡早行手術治療解除占位效應。李健等［10-11］研究發現，對于腦干出血早期（6 h內）行手術治療的效果優于出血12 h后的手術效果。手術入路臨床上主要包括顳下入路及枕下入路，可根據出血部位及特點綜合評估采取最佳手術方式，如腦橋腹外側、腦干其他部位血腫偏向一側或血腫破入環池，采用顳下入路較為合適；對于腦橋和延髓背側出血且破入四腦室者，則采用枕下入路。歐陽偉等［12-13］認為，腦干出血量在5～10 mL患者病死率＞75%，出血量＞10 mL接近100%，本組患者4例患者出血量≥10 mL，其中1例入院雙瞳孔已散大，雖積極手術行血腫清除，但術后呼吸循環不穩，家屬要求自動出院，其余3例出院3個月內均死亡，與報道一致。對于8例出血量在5～10 mL的患者，病死僅1例（14.3%），遠低于以往報道；但GOS≥4分僅1例，說明對于重型腦干出血患者，雖然手術可提高生存率，但致殘率仍然很高。

本 研 究12例 患 者 中，BMI≥25 kg/m2者8例（66.7%），8例中，術后6個月，GOS 1～2分者5例（62.5%）；12例 患 者 中 合 并 高 血 壓 病10例（83.3%），10例中，術后6個月GOS在1～2分，占60%（6/10）；說明肥胖及合并高血壓病可能是導致重型腦干出血預后的影響因素。研究報道，術前存在原發性高血壓、低GCS評分、血腫量大、合并腦室出血及腦積水、高血糖水平及高BMI的重型腦干出血患者生存率低［5］。既往文獻證實，BMI≥25 kg/m2可明顯增加原發性腦干出血患者的致死、致殘率［14］。因此既往高血壓病史及過度肥胖均可對重型腦干出血患者預后產生影響。

本組患者術后管理主要包括亞低溫治療、監測生命體征、維持內環境穩定、血壓及氣道管理、營養支持以及并發癥的處理等。依據影像學結果予以甘露醇、人血白蛋白及短期大劑量甲強龍沖擊減輕腦水腫，監測肝腎功能、電解質及血糖。因術后血糖偏高是神經重癥患者應激反應表現之一，可通過消耗營養底物、誘發氧化應激等途徑加重腦水腫，促進神經元凋亡［15-16］，本組患者術后均不同程度出現血糖偏高，均予以胰島素泵對癥處理。

因重型腦干出血表現為昏迷，涉及腦干呼吸中樞致功能失常、咳嗽反射減弱甚至消失等，可致氣道分泌物排出障礙，嚴重者可堵塞氣道引起呼吸衰竭和肺部炎癥，也可因缺氧而引發腦組織水腫或梗死［17］，本組患者術后均即刻行氣管切開、呼吸機輔助通氣。患者術后均留置鼻胃管、鼻腸管及中心靜脈置管（盡量采用鎖骨下靜脈置管），充分評估營養后行腸內營養聯合靜脈營養，合理安排腸內營養與靜脈營養，既滿足了患者營養需求，促進神經系統功能恢復，又可以維持胃腸道原來結構功能，從而避免機體代謝紊亂與臟器功能的損害［18-19］。治療期間關注胃腸功能，如胃腸功能恢復可逐漸減少靜脈營養降低心臟負荷。本組患者術后均存在不同程度的肺部感染。南瓊等［20］研究發現，對于重型顱腦損傷發生肺部感染與氣管導管留置時間長、術前BMI高、入院時GCS評分低等有關。因此本組患者均術后即刻行氣管切開，并行胸部振動排痰聯合霧化及靜脈化痰藥物對癥處理。對于痰液過多予纖支鏡輔助吸痰，定期留置痰培養，依據培養結果行抗感染治療，經積極治療后患者肺部感染均得到很好的改善。

本組患者中聯合腦室外引流者7例，術后發生顱內感染3例（42.9%），感染率較高，因此對于行腦室外引流長期帶管的患者需加強引流管口的管理，必要時聯合抗生素預防顱內感染。對于出現顱內感染的患者，如顱內情況允許需盡早拔除腦室外引流管，可輔以腰大池穿刺置管引流，同時予以抗生物抗感染治療。對于中樞性高熱普通藥物無效者，予以適量冬眠合劑及冰毯對癥處理，可降低腦代謝及腦損傷。患者長期臥床，可行雙下肢氣壓治療預防血栓形成，病情穩定后轉康復醫院進一步行高壓氧治療。

綜上所述，盡早行手術治療可提高重型腦干出血患者的生存率。但本組患者因入室時間2～18 h不等，無法滿足全部6 h內行手術治療。對于超過6 h行手術治療的患者及發病時間窗的把控還需要進一步研究；同時本研究樣本量少，后期還需加大樣本量進一步探討。