1例兒童小腦蚓部腫瘤的圍手術期護理

姜曉 崔妮 畢莉

1. 臨床資料

1.1一般資料

患兒，男，3歲4月，因“走路不穩2月余”入院。入院時，患兒神志清，精神狀態尚可，食欲欠佳，未見惡心及嘔吐。查體：體溫，36.6℃。心率110次/分，呼吸24次/分，血壓86/60mmHg，體重14公斤。神經系統專科檢查：雙瞳孔等大等圓，對光反射靈直徑約3mm，Glasgow評分為15分。顱神經：雙側額紋對稱，雙側眼球向各方向運動充分到位，無眼震，視覺、聽覺、嗅覺正常，共濟運動、四肢肌張力偏低。入院CT提示：后顱窩腫瘤。輔助檢查：腦MRI+全脊柱MRI：小腦下蚓部可見團塊狀腫物，大小約50.8mm*42.9mm*42.6mm。腦干受壓變形、前移，四腦室受推擠變窄，雙側腦室、三腦室對稱性擴大。各椎體及附件未見明顯異常。提示：小腦下蚓部占位性病變，提示髓母細胞瘤可能。

1.2治療方法及轉歸

入院第3天，患兒在氣管插管全麻下行小腦腫瘤切除，腦室引流術。術中左側頂骨顱骨鉆孔，行腦室外引流，并連接外腦室引流裝置。枕下正中切開皮膚，見小腦蚓部延髓后組織可見暗紅色腫瘤組織，蚓部膨隆，取部分組織送病理。保護腦干，完整切除腫瘤，硬膜補片嚴密縫合，留置皮下引流管1枚。術后病理為髓母細胞瘤，WH0Ⅳ級。術后復查腦MRI示：腫瘤完全切除。術后入住重癥監護室，予抗感染、脫水、止血、營養神經等治療。患兒術后即出現后顱窩綜合征，精神差，表現為輕偏癱，緘默，吞咽功能障礙。針對患兒的臨床癥狀，我們制定周密的護理計劃，并且為了預防并發癥的發生，給予患兒精細且全面的護理措施。患兒術后26天轉入腫瘤化療科室繼續接受治療。

2. 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：患兒及家長心理負擔重，患兒及家長難免有消極焦慮態度，護理人員要站在患兒及家長的角度去思考問題，針對手術安全、手術風險、手術費用及手術對以后生活的影響等問題進行詳細的解答。幫助他們直面所遇到的問題，改善他們緊張、焦慮的情緒。

2.1.2術前準備：手術前應觀察患兒的神態、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫情況并詳細記錄。剃頭不要損傷頭部皮膚，以免引起頭皮感染，給手術造成感染機會。遵醫囑做好各項常規化驗和各種檢查，必要時給予留置導尿。

2.2術后護理

2.2.1基礎護理：床頭抬高15°-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。保持病房安靜整潔，避免噪音，以及避免引起患兒情緒激動的因素，以防引起顱內壓過高的表現。該患兒術后長期臥床，而且體脂消耗，積極預防壓瘡的形成。每隔1-2小時，給予患兒翻身一次，采取仰臥位及左右臥位交替，并用抱枕協助各臥位，以增加患兒舒適度。在患兒臥位著力點處給予粘貼或涂抹保護敷料，以避免壓瘡發生。

2.2.2密切觀察病情變化

密切觀察患兒瞳孔是否等大等圓，對光反射靈敏，直徑2-5mm。如果瞳孔散大，警惕顱內出血的發生。觀察四肢活動情況，各肢體肌力等級。

2.2.3引流管的護理

腦室外引流，常規高度為，外耳道上5-10cm，防止扭曲打折受壓，禁牽拉。觀察并記錄引流液量、顏色、性質。 該患兒術后引流液先為淡血性，后顏色逐漸變淺至清涼。術后12天給予夾閉引流管24小時，患兒無不適，拔出腦室外引流管。

2.2.4并發癥的觀察及護理

2.2.4.1后組顱神經損傷

手術切除時容易損傷或牽拉到后組顱神經，病人術后就會出現咳嗽反射減弱或消失、吞咽障礙等后組顱神經受損癥狀。患兒術后進食前，判斷病人吞咽功能尤為重要。該患兒由于咳嗽反射減弱，呼吸道痰液聚集，在進食前，護士常規給予清理呼吸道，為達到護理工作的連續完整性，更重要的是增加患者地舒適度，護士班班交接，給予患兒的護理措施順序為：先霧化吸入，稀釋痰液，然后給予叩背吸痰，然后給患兒更換尿不濕，并擺好舒適體位，之后給予鼻飼飲食。患兒術后20天，精神、吞咽功能好轉，經醫生運用洼田飲水試驗進行吞咽障礙評定Ⅱ級，拔除胃管，護士協助家長喂食，食物的選擇從半流食逐漸過度，先以少量試之，然后酌情增加。

2.2.4.2暴露性角膜炎

由于腫瘤的侵犯和手術的損傷，可引起面神經麻痹出現暫時性和永久性面癱，表現為患側眼瞼閉合不全或完全不能閉合。患兒術后出現雙眼瞼閉合不全，我們首先使用用凡士林紗布遮蓋保護眼睛，防塵保濕。并給予金霉素軟膏涂于眼瞼處，每日2次。該患兒術后22天，眼瞼可閉合。

2.2.4.3小腦緘默癥

Rekate 等學者在 1985 年首先提出小腦性緘默綜合征 （cerebellar mutism syndrome，CMS）。兒童后顱窩手術后CMS的發生率為11%～29%，特別是髓母細胞瘤術后最高可達39%。該患兒術后即出現緘默癥狀，同時還伴有一系列的精神癥狀，比如說是哭鬧、拒食、情緒易變、躁動。我們指導家長循序漸進語言訓練，從簡單字詞開始，如叫“爸”“媽” 等。繼而運用誘導記憶、制造錯誤等方法來刺激患兒語言表達的欲望，及時肯定、鼓勵與安慰患兒。患兒在院期間度過了3周左右的語言功能逐漸恢復。

3.小結

該患兒手術難度大，圍手術期護理要點頗多，在積極救治及精心護理下，患兒能積極預防并發癥，緩解并改善臨床癥狀，預見性和周密護理措施起到了重要作用。

作者簡介

姜曉，出生年月，19900114.女。漢族。遼寧大連。本科。護師。脊柱側彎為手術期護理。從事護理專業。

參考文獻

[1]梁娟銘，蘭艷，陳小珍，周盛嫻.1例兒童小腦蚓部腫瘤術后合并多種并發癥的觀察與護理[J].全科護理，2019，17（9）：1150-1151.DOI：10.12104/j.issn.1674-4748.2019.09.055.

[1]吳開麗，梁曉娟，萬芳.腦室出血腦室外引流術后的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（17）：142.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2016.17.094.

[1]董明昊，賈駿，馮魯乾，出良釗，楊華.后顱凹術后小腦性緘默癥的臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（69）：38，40.