尿毒癥患者血透導管感染臨床特征分析及對策

劉蓉芝， 胡 慶

(遂寧市中心醫院腎內科， 四川遂寧 629000)

中心靜脈導管可作為急慢性腎衰竭需立即透析但尚未形成永久血管通路患者的緊急透析通路，具有置管后即可透析等優點，但和動靜脈內瘺相比，易發生血源性感染、血栓、導管功能不良等并發癥，還增加了患者死亡率和其他并發癥的風險，如心內膜炎，硬膜外膿腫和關節炎〔1-2〕。減少導管感染重在預防,本研究通過對導管感染的臨床特征及危險因素分析，探討導管感染防治對策，提高醫療質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2019年6月在我院維持血透并發生導管感染的尿毒癥患者共60例， 統計患者一般情況和臨床資料，分析導管感染的影響因素。納入標準：(1)診斷明確的尿毒癥患者并長期維持血液透析治療；(2)透析時間1個月以上；(3)透析通路為中心靜脈導管，包括不帶滌綸套的頸內靜脈導管、股靜脈導管和帶滌綸套的頸內靜脈導管；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)插管前已存在血源性感染的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)臨床資料不完整的患者。

1.2 導管感染診斷標準

根據《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》進行導管感染的診斷〔2〕，可見于以下類型：(1)導管出口感染：距離導管出口2 cm以內的感染定義為導管出口感染。(2)導管隧道感染：導管皮下隧道內距離出口2 cm以上的感染定義為導管隧道感染。(3)導管相關血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)： 由于導管腔內或血管內部分感染播散至血液內造成的菌血癥或敗血癥。

1.3 導管感染的處理

(1)股靜脈導管留置時間大于1周或臨時頸內靜脈導管留置時間大于4周，導管感染診斷明確后留取導管及外周血培養，給予原位換管或換部位重新置管，并給予抗生素治療至少2周。(2)帶滌綸套的頸內靜脈導管，分別留取導管及外周血培養，若隧道口有分泌物進行隧道口分泌物涂片及培養。根據中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)建議〔2〕，若考慮復雜性感染，包括隧道感染、膿毒血癥、心內膜炎等應立即拔管后再靜脈抗生素使用至正規療程；若考慮非復雜性感染，全身性抗生素治療+抗生素封管10～14 d；金黃色葡萄糖球菌、革蘭氏陰性桿菌，給予抗感染治療72 h后無效拔管；念珠菌屬予拔出導管后給予正規抗真菌治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例數(n)、百分數(%)表示，采用χ2檢驗，多因素非條件Logistic 回歸分析導管感染的影響因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共分析患者60例，男32例，女28例，年齡(54.21±11.5)，其中16～40歲的36例(60%)，41～60歲的20例(33.3%)，60歲以上的4例(0.06%)。農村患者46例(76.7%)，城鎮患者14例(23.3%)，透析齡(7.28±5.31)個月，導管留置時間(5.71±3.24)個月。原發病：慢性腎小球腎炎37例(61.7%)，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病5例，高血壓3例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例，ANCA相關性血管炎2例，腎癌1例。股靜脈導管18例(30%)，臨時頸內靜脈導管25例(41.7%)，帶滌綸套頸內靜脈導管17例(28.3%)。所有患者的年齡、原發病等基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 合并癥及免疫抑制劑使用情況

合并糖尿病的7例，使用免疫抑制劑的5例，合并肺部感染的11例，合并尿路感染的2例，合并1種以上其他疾病的25例(見表1)。

表1 合并癥及免疫抑制劑使用情況(n=50)

2.3 導管感染時間分布及主要臨床表現

1月3例，2月6例，3月3例，4月7例，5月7例，6月7例，7月6例，8月5例，9月3例，10月7例，11月3例，12月3例，導管感染主要集中在4-10月(P<0.05)。以發熱為主要表現的58例，2例表現為隧道口分泌物。

2.4 導管感染病原學分布情況及轉歸

血培養陽性的27例，陽性率為45%，G+球菌14例，占51.9%，G-桿菌12例，占44.4%，真菌2例。感染好轉29例(48.3%)，拔管13例(21.7%)，換管9例，無死亡病例(見表2、表3)。

表2 導管感染病原菌分布(n=27)

表3 導管感染結局

2.5 導管感染危險因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大于60歲、4-10月、合并糖尿病、合用免疫抑制劑、貧血(HGB<110 g/L)、低蛋白血癥(ALB<35 g/L)、導管留置時間大于30 d是導管感染的危險因素(P<0.05)(見表4)。

表4 導管感染危險因素分析

3 討論

長期血透的患者需建立永久性血管通路，包括自體動靜脈內瘺、移植血管、帶滌綸套的中心靜脈導管等，首選自體動靜脈內瘺。由于很多患者知曉率低、遵醫行為差等原因不能提前建立動靜脈內瘺，等需要緊急透析時往往需要行中心靜脈置管建立臨時透析通路，并需要帶管透析直到內瘺成熟。對于血管條件差，內瘺成熟時間晚的患者，需要更換臨時中心靜脈導管為帶滌綸套的中心靜脈導管。在帶管透析過程中，導管感染是導管失功及拔管的首要原因，有文獻指出，中心靜脈長期導管相關性感染的發生率居血透通路感染的第l位，這不僅增加了患者的經濟負擔，也嚴重威脅著患者的健康。一旦發生導管相關性感染，不拔管的救助成功率只有25%～30%。致使患者住院時間延長，增加了醫療費用，加重個人、家庭及社會負擔，嚴重者甚至造成患者死亡〔3〕。因此，尋找導管感染的危險因素并提前采取預防措施，是保證患者順利透析及生存的重要保證。本文研究結果顯示，尿毒癥患者導管感染發生時間集中在4-10月份；年齡大于60歲、農村患者、有合并癥特別是糖尿病、使用免疫抑制劑、貧血(HGB<110 g/L)、低蛋白血癥(ALB<35 g/L)、導管留置時間大于30 d的患者更易發生導管感染；G+球菌是導管感染的主要細菌，大部分患者以發熱為首要臨床表現，部分患者也表現為隧道口分泌物、紅腫等。

隨著老齡人口的增長，老年尿毒癥患者占透析患者的比例越來越高。老年患者各項生理機能衰退，常伴發心腦血管等疾病，胃腸功能弱，營養不良，血管條件欠佳，生活自理能力和遵醫行為差等原因，是尿毒癥患者血透導管感染的易感人群。提示我們對老年透析患者應加強導管護理，做好健康宣教，改善營養不良，提高自身免疫力。本研究中導管感染主要發生在4-7月，隨著氣溫逐漸回升，人體出汗增多，導管周圍潮濕后容易導致細菌生長。Charmaine E Lok等〔4〕一項多中心研究分析了來自12,122名HD患者的DOPPS數據顯示夏季導管相關的敗血癥發生率更高。提示我們在氣溫回升的季節應加強導管換藥、囑患者盡量保持導管周圍干燥。農村患者比城鎮患者更易發生導管感染。農村地區經濟欠發達，路途遙遠，交通不便，每次透析需要多次轉乘交通工具，增加人群暴露機會，家庭居住條件差，不能提供一個相對衛生的居住環境，衛生意識淡薄，以上因素可能增加導管感染機率 。提示我們在農村患者較多的一般地市級醫院的透析中心應著重加強農村患者的無菌意識、保護導管注意事項等的宣教。合并糖尿病及使用免疫抑制劑的患者更容易發生導管感染。本研究中，有合并癥的45例，占整個導管感染的75%，常見的合并糖尿病、肺部感染、心力衰竭，合用免疫抑制劑的為系統性紅斑狼瘡及ANCA相關性血管炎的患者。糖尿病患者體內蛋白質合成減少，高血糖導致機體免疫功能下降，減少參與免疫調節的免疫球蛋白、補體、抗體，糖代謝異常加重患者的微血管病變，某些在正常人體不易致病的微生物毒力增強從而使感染更容易發生〔5〕。有研究已證實免疫力低是感染的易感因素，包括CD4+細胞降低和中性粒細胞減少，免疫抑制狀態是發生血透導管感染的危險因素。由于促紅細胞生成素(EPO)的相對缺乏，造血原料缺乏，尿毒癥毒素對骨髓的抑制等原因，貧血是慢性腎臟病患者常見的現象。貧血導致患者免疫力低下，氧氣供應不足，加速慢性腎臟病患者的腎功能進展，增加患者的病死率〔6〕。本研究結果表明，低蛋白血癥是發生導管感染的危險因素。低蛋白血癥是指血漿白蛋白、血漿總蛋白含量減少(白蛋白<35 g/L、總蛋白<60 g/L)〔7〕。由于體內微炎癥狀態、尿毒癥毒素堆積、合并胃腸道疾病、透析不充分等因素影響，低蛋白血癥導致的營養不良在尿毒癥患者中非常常見。長期的低蛋白血癥，導致患者體質虛弱，自身免疫力降低，從而增加導管感染發生率〔8〕。特別對于高磷血癥的患者，臨床中首先會讓患者飲食控制以期降低血磷，飲食控制也可能導致患者營養不良的發生。適當增加患者的飲食攝入，提高血白蛋白，改善營養狀況，可能會減少導管相關性感染的機率〔9〕。本研究中，導管感染的主要細菌為革蘭陽性，以金黃色葡萄糖球菌為主。金黃色葡萄球菌是造成患者傷口感染、院感及手術部位感染的主要病原菌，也是醫護人員容易攜帶的病原菌，透析患者每周頻繁往返醫院，增加了感染風險〔10〕。大部分人以不同程度發熱為首要表現，少部分人表現為隧道口分泌物及紅腫，發熱主要表現為透析過程中或透析結束后發熱，以中度發熱及高熱為主，寒戰明顯，而未透析時不發熱或體溫下降。本研究中，導管留置時間大于4周的患者更容易發生導管感染，且隨著留置時間延長，導管感染機率越高。一項針對472位尿毒癥使用中心靜脈導管進行血液透析的患者的研究表明，在導管留置3、6和12個月時分別有35%、54%和79%的患者有導管相關性血源性感染〔11〕。

針對導管感染的臨床特征及危險因素，我們應采取以下防治措施：(1)醫護人員應嚴格遵守無菌操作原則，插管前進行手衛生，插管過程中最大程度的采取無菌屏障；(2)避免透析導管于非血液凈化用途，例如采血、輸液等；(3)當沒有使用導管適應證時，應及時拔除導管，嚴格限制導管留置時間；(4)置管前及帶管透析過程中均應加強患者的無菌及手衛生意識；(5)當出現隧道口分泌物或紅腫時及時就診，避免發展成隧道或血流感染；(6)農村患者來院透析路上應減少轉乘公共交通，減少導管在人群暴露機會；(7)做好未透析CKD患者慢病管理工作，做好健康教育，提前建立動靜脈內瘺，減少或避免插管；(8)糖尿病患者應控制血糖達標，貧血及營養不良的患者應加強營養，使HGB及ALB達標，充分透析，增強自身抵抗力，預防感染。