顱內未破裂寬頸微小動脈瘤介入栓塞治療短期效果觀察

李琛，殷長江，張榮偉，杜曉光，李昱

1 山東省立第三醫院，濟南250031；2 山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是一種嚴重危害人類健康的腦血管疾病，是世界范圍內致殘、致死的一個重要原因。顱內寬頸微小動脈瘤是指瘤體直徑≤3 mm 且瘤頸/瘤體＞1∶2（相對寬頸）的動脈瘤［1］，由于同時具備瘤體小、瘤壁薄和瘤頸寬等形態特點，導致其臨床診治難度明顯升高。近年來隨著醫學影像技術不斷發展，顱內微小動脈瘤的發現率迅速上升。目前，對于發現的微小動脈瘤是否進行手術治療尚存在爭議。即便支架輔助技術在顱內寬頸動脈瘤栓塞治療中的應用越來越成熟，但顱內寬頸微小動脈瘤因具有高破裂風險且瘤腔操作空間小，使其無論是開顱手術還是介入治療都困難重重。低剖面可視化腔內支撐裝置（LVIS）是新一代密網型輔助支架，其網孔較以往支架更加致密，動脈瘤內栓塞材料不易脫出，使得寬頸微小動脈瘤的血管內治療成為可能［2］。本研究采用LVIS 輔助Target 彈簧圈血管內栓塞治療顱內未破裂寬頸微小動脈瘤26例，取得了較好的短期治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年9 月—2019 年9 月山東省立第三醫院收治的顱內未破裂寬頸微小動脈瘤患者26 例。納入標準：①經全腦數字減影血管造影（DSA）檢查證實顱內未破裂寬頸微小動脈瘤，瘤體直徑≤3 mm且瘤頸/瘤體＞1∶2（相對寬頸）；②顱內多發動脈瘤同期處理寬頸微小動脈瘤。排除標準：①非寬頸微小動脈瘤者；②寬頸微小動脈瘤已破裂出血者；③寬頸微小動脈瘤已行介入治療者；④合并嚴重系統性疾病，無法耐受介入手術者。其中，男14例、女12例，年齡34～68歲、中位年齡52歲；大腦前動脈動脈瘤3 例，海綿竇段動脈瘤2 例，前交通動脈動脈瘤9 例，大腦中動脈動脈瘤2 例，后交通動脈動脈瘤6 例，基底動脈動脈瘤1 例，大腦后動脈動脈瘤3 例；18 例在栓塞治療顱內其他部位未破裂動脈瘤時發現，8 例在術前行CT 血管造影時發現。26 例顱內未破裂寬頸微小動脈瘤患者均表現為非特異性頭痛、頭暈等，其中7例合并焦慮癥。本研究經山東省立第三醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后，完善相關輔助檢查，明確顱內未破裂寬頸微小動脈瘤診斷且無治療禁忌證。術前3 d 開始口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d、波立維75 mg/d。術中采取全身肝素化，術后肝素自然中和。術后常規持續泵入替羅非班48 h，同時口服雙聯抗血小板聚集藥物3 個月，3 個月后調整為阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

患者入手術室后常規心電監護并建立靜脈通路，氣管插管全身麻醉后行股動脈穿刺。穿刺成功后，予全身肝素化，然后行主動脈弓及雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈造影。三維直視下確定微小動脈瘤大小和瘤頸寬度，微導管精細塑形，選擇最佳工作角度，工作位路圖指引下將LVIS送至完全覆蓋瘤頸區域，謹慎將微導管緩慢置入瘤腔內。LVIS 和微導管到位后，選擇合適大小和數量的Target 彈簧圈進行栓塞，根據動脈瘤形態、彈簧圈成籃及填塞的實際情況，最終選擇半釋放技術釋放支架。透視下觀察支架展開良好，撤出支架輸送系統，結束手術。

1.3 治療效果評估 所有患者治療后立即行DSA檢查，按照Raymond 分級方法評估栓塞效果。Ray?mond分級：1級為完全栓塞（動脈瘤瘤體和瘤頸均無造影劑充盈），2 級為近全栓塞（動脈瘤瘤頸有造影劑充盈，而瘤體無造影劑充盈），3 級為部分栓塞（動脈瘤瘤體有造影劑充盈）。

1.4 隨訪 所有患者術后1、3、6、12 個月，通過門診復查形式隨訪，觀察隨訪期間動脈瘤破裂出血、腦血栓形成等血管事件的發生情況。術后12個月，采用改良Rankin 量表（mRS）評分評估患者短期預后，同時行DSA 檢查，按照Raymond 分級方法評估栓塞效果。

2 結果

26 例顱內未破裂寬頸微小動脈瘤患者均完成LVIS 輔助介入栓塞治療，其中1 例術中出現動脈瘤破裂出血，繼續填塞彈簧圈后達到完全栓塞。術后即刻DSA 檢查發現，Raymond 分級Ⅰ級23例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例。

26 例顱內未破裂寬頸微小動脈瘤患者術后隨訪12 個月，隨訪期間未發生動脈瘤破裂出血、腦血栓形成等血管事件，其中2 例出現動脈瘤頸部復發擴張。術后12 個月，mRS 評分0 分25 例、≥1 分1 例，Raymond分級Ⅰ級22例、Ⅱ級4例。

3 討論

近年來，隨著顱內動脈瘤診斷與治療技術不斷提升，人們對顱內微小動脈瘤的認識越來越多。在顱內動脈瘤破裂出血的回顧性研究中發現，顱內微小動脈瘤約占15%［3］。有研究認為，顱內動脈瘤的破裂出血概率與瘤體體積呈正相關關系［4］。但也有研究認為，直徑≤5 mm 的顱內動脈瘤破裂出血傾向更明顯，并且其治療效果與顱內大動脈瘤比較無統計學差異［5］。目前，國內顱內未破裂微小動脈瘤患者越來越多，選擇手術干預患者亦明顯增多，但由于顱內微小動脈瘤體積小、瘤壁薄、瘤頸相對寬等形態特點給神經顯微外科分離顯露和夾閉動脈瘤造成了極大困難。隨著神經介入栓塞輔助材料和技術的不斷發展，使得介入性血管內栓塞術成為治療寬頸微小動脈瘤的主流術式［6］。

顱內微小動脈瘤因瘤腔較小，很難達到致密栓塞，越來越多神經介入醫師嘗試使用支架輔助治療顱內破裂或未破裂微小動脈瘤。有研究認為，支架輔助系統的選擇在某種程度上決定了治療效果和術后并發癥情況［7］。目前，神經介入輔助支架的種類較多，如Neuroform 支架、Enterprise 支架、血流導向裝置等，這些支架已在顱內動脈瘤介入領域廣泛應用。但這些支架或因為網孔直徑較大，易造成彈簧圈“逃逸”以及血管轉彎處貼壁不佳等弊端，很少用于微小動脈瘤的介入治療；或因為高金屬覆蓋率，對微小動脈瘤存在較高的致血管閉塞風險。本研究所有患者在介入栓塞治療過程中采用LVIS，該支架金屬覆蓋率和網孔直徑大小均較適用于栓塞寬頸微小動脈瘤［8］。LVIS 用于微小動脈瘤栓塞治療的優勢：①網孔直徑較小，微導管可輕松置入動脈瘤腔，從而保證了微小動脈瘤彈簧圈栓塞治療的可行性；②網孔直徑較小能夠有效預防彈簧圈“逃逸”現象，避免術中或術后彈簧圈脫落致栓；③該支架在造影過程中全程可視，術者可更直觀地將支架釋放至指定位置，從而達到預期覆蓋瘤頸目標；④該支架的金屬覆蓋率介于常規支架與血流導向裝置，既能適度改變瘤頸處血流動力學，又能輔助彈簧圈進行栓塞治療，從而降低了動脈瘤的復發率。

術中破裂出血是顱內未破裂寬頸微小動脈瘤栓塞治療的常見并發癥。有文獻報道，破裂微小動脈瘤術中再破裂率比未破裂微小動脈瘤高1倍［9］，但這不足以說明未破裂微小動脈瘤術中破裂風險低。有研究單純從顱內動脈瘤大小進行破裂風險分析發現，微小動脈瘤術中破裂風險是其他較大類型顱內動脈瘤破裂風險的5 倍［10］。微小動脈瘤術中高破裂風險可歸因于兩個方面：第一，微小動脈瘤瘤體小、瘤壁薄等形態學特征因素［11］；第二，破裂常發生在置入微導管或填塞彈簧圈過程［3］。本研究1 例微小動脈瘤破裂出血即發生在放置微導管過程［12］，出現直接“彈入”動脈瘤，暴力接觸瘤壁導致破裂出血，迅速回撤微導管后填塞彈簧圈達到完全栓塞。我們認為，微導管的精細操作是治療過程中至關重要的一步，精確的微導管塑形是解決動脈瘤栓塞的關鍵技術。根據三維DSA 成像結果和瘤頸方位對微導管頭端進行精細塑形，在路圖下精細、緩慢地在微導絲指引下將微導管置入瘤腔，切忌微導管跳躍式進入，積極限制微導絲和微導管進入瘤腔深度。另外，栓塞材料的正確選擇與釋放技術能夠直接影響術中栓塞效果。應本著柔軟、順應性好的原則，在成籃和填塞過程中盡量降低對瘤壁的張力。本研究26 例微小動脈瘤患者均通過三維DSA 檢查準確測量動脈瘤大小，選擇大小適宜、較柔軟、高順應性的Target彈簧圈作為栓塞材料，緩慢地填塞入動脈瘤瘤腔內，確認彈簧圈穩定后再運用半釋放技術完成LVIS釋放［13］。

急慢性血管閉塞事件是血管內栓塞治療的一種嚴重并發癥，主要是由于輔助支架或彈簧圈術后“逃逸”引起的［14-16］。本研究26 例微小動脈瘤均采用LVIS輔助栓塞，住院期間和術后隨訪12個月內均未出現血栓形成事件。LVIS 在金屬覆蓋率方面較以往輔助栓塞材料更高，目前尚缺乏LVIS致栓事件的多中心、大樣本量報道，但值得肯定的是，LVIS 相比更高金屬覆蓋率的血流導向裝置更具有術中立即輔助完成栓塞動脈瘤的可行性［17］。從LVIS 較致密的網孔設計角度出發，理論上其能降低寬頸微小動脈瘤的復發率。但本研究26 例微小動脈瘤術后出現復發2 例，術中造影檢查發現動脈瘤瘤頸和瘤體較前稍有擴張，可能與首次栓塞時未能致密栓塞有關。總之，LVIS 輔助Target 彈簧圈治療顱內未破裂寬頸微小動脈瘤的短期內致栓率和復發率尚可接受。

綜上所述，顱內未破裂寬頸微小動脈瘤接受LVIS輔助Target彈簧圈血管內栓塞的短期治療效果較好，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，其長期治療效果尚需進一步研究加以驗證。