HoLEP 和TUPKEP 臨床應用前景及其術后尿失禁預防的研究進展

陳振杰，王金明，張紅林，李海皓，劉靖宇，王偉，丁明霞

1 昆明醫科大學第二附屬醫院，昆明650101；2 瑞麗市人民醫院

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。近年來，隨著人口老齡化加劇，BPH 的發病率不斷上升［1］。據報道，BPH 的患病率在60～70 歲男性為50%～60%，在70～80 歲男性為80%～90%［2］。目前，BPH 的治療目的是為了緩解下尿路癥狀，改善患者生活質量，同時保護腎功能，對癥狀輕微者可暫行觀察或藥物治療，而對藥物治療無效或中重度影響生活質量者則需采取手術治療［1］。但越來越多學者認為，BPH 患者應盡早接受手術治療，長期臨床實踐證實手術治療可取得顯著且長期的療效［3］。雖然短期內手術費用較高，但連續5 年藥物治療的費用明顯超過手術費用［4］，而且傳統開放手術早已被創傷小、出血量少、術后恢復快的微創手術所取代。因此，不管是從治療效果還是經濟效益考慮，微創手術都是BPH 重要的治療方式。根據歐洲泌尿外科協會指南，目前經尿道前列腺電切術（TURP）仍然是公認的微創手術治療BPH 的金標準。但由于TURP 腺體切除不足，術后復發快，且容易出現電切綜合征、尿道狹窄等一系列并發癥［5］，故泌尿外科醫師一直致力于研究新的替代治療方法。近年來，隨著內鏡技術的快速發展，各種腔內鏡前列腺摘除術逐漸應用于臨床，尤其是鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）和經尿道等離子前列腺剜除術（TUPKEP），被認為是TURP 最具競爭力的術式［6］。然而，HoLEP 和TUPKEP 的推廣仍然面臨著許多問題，其中術后尿失禁就是一個值得關注的問題。本文結合文獻就HoLEP 和TUPKEP 的應用前景及其術后尿失禁預防作一綜述。

1 HoLEP與TUPKEP概述

1.1 HoLEP 原理及其特點 自1995 年首次報道激光前列腺切除術以來，多種激光技術被用于治療BPH，目前應用最廣泛的術式是HoLEP［6］。鈥激光是由摻有稀有金屬鈥的釔鋁石榴石激光器產生的近紅外激光，以脈沖式泵浦方式在低OH-的石英光纖中傳輸，波長為2 140 nm，其波長非常接近水的1 940 nm 吸收峰，極易被水吸收。由于人體內含水量高，鈥激光進入組織被吸收后可瞬間達到高溫，發揮切割和氣化作用。鈥激光對組織穿透深度只有0.5 mm，熱損傷區域為0.5～1.0 mm，對周圍組織損傷極其局限，安全性極高，而且鈥激光在切割組織的同時可發揮凝固止血作用，可減少術中出血并保持手術部位視野清晰［7］。

HoLEP 最早于1998 年在臨床上開始應用［7］，該手術采用550 μm 鈥激光直射光纖沿著包膜將增生的前列腺分塊剜除，可實現與開放性手術完全相同的解剖性切除效果，適用于各種大小的BPH，其短期和長期療效均被國內外學者證實［7-11］。大量研究表明，BPH 患者HoLEP 術后癥狀改善程度優于TURP，盡管其手術時間較TURP 更長，但在術后留置導尿管時間、住院時間以及術中出血方面，HoLEP的效果更好［8-9］。有研究經長期隨訪發現，TURP 術后在7 年隨訪中BPH 復發再治療率為17.7%，而HoLEP 術后再治療率為1.4%［10］。與開放性前列腺切除術（OP）相比，二者手術原理和手術效果相同，但HoLEP 在置管時間、住院時間和圍手術期輸血風險等方面更優［11］。近期意大利的一項大型研究報道，由于HoLEP 的住院時間均較TURP 和OP 更短，使得接受HoLEP的患者治療費用明顯降低，且與OP相比這一優勢更為顯著［12］。目前，歐洲泌尿外科協會指南已將HoLEP 定義為TURP 和OP 的有效替代方案［13］。

1.2 TUPKEP 原理及其特點 2003 年，等離子體技術首次用于治療BPH，即經尿道等離子體雙極汽化前列腺切除術［14］。等離子切割系統的基本原理：電流通過同時帶有工作電極和回路電極的電極袢形成雙極回路，而雙極回路中的高頻電流可將介質（如生理鹽水）電離成動態等離子體，即一種呈電中性且高度離子化的氣體；這些快速移動的等離子體有足夠的能量打破目標組織的有機分子鍵，使生物大分子分解成小分子氣體，如CO、CO2、O2等，從而達到汽化切割效果。在治療前列腺增生過程中，等離子體不僅能對前列腺組織進行汽化切割，而且可使表面以下2～3 mm 組織形成均勻的凝固層，并使深部小靜脈、小動脈、毛細血管迅速閉合，起到有效的止血作用。由于其電流回路只在局部形成，且切割溫度通常保持在40～70 ℃，從而保證了手術過程的安全性［6］。基于上述技術特點，劉春曉教授在此基礎上進一步提出了TUPKEP，該手術可以在沒有其他輔助設備情況下，通過電切環和電切鏡尖完整地摘除前列腺腺瘤［15］。

TUPKEP 同樣結合了TURP 和OP 的優點，適用于治療任何大小的BPH。TUPKEP 能夠沿著前列腺外科包膜完整地逆向剝離增生的腺體并阻斷其血液供應，使剝離的腺體得到解剖性切除，而且術中出血量更少。相較于傳統TURP，TUPKEP 過程中用生理鹽水代替甘露醇溶液作為灌注液，可降低電切綜合征的發生風險［16］。已有研究證實，TUPKEP 與TURP一樣安全有效，但其效果要優于TURP。陳學文等［17］研究報道，TUPKEP的手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間及留置導尿管時間均少于TURP，而切除的前列腺體積大于TURP，術后并發癥的發生率低于TURP，更有利于改善患者生活質量。雖然等離子切割系統不能像鈥激光一樣同時處理膀胱、尿道結石，但TUPKEP 較低的治療成本及其技術的易掌握性使其成為治療BPH的一個極佳選擇。

1.3 HoLEP 與TUPKEP 的應用前景 隨著各種腔內鏡技術的不斷發展，TURP 在治療BPH 中的金標準地位不斷受到挑戰。早在2006 年就有報道顯示，美國采取TURP 的治療率已從1999 年的81%下降至2005 年的39%［11］。更重要的是，由于TUPKEP 與HoLEP 均是沿前列腺外科包膜間隙對增生的腺體進行剝離，這兩種方法均可達到開放手術徹底切除增生腺體的效果，同時還具有術后恢復快，復發和再手術率低，出血少等特點。因此，學者們普遍認為TUPKEP 和HoLEP 將取代TURP 成為微創治療BPH的金標準［18］。尤其是HoLEP，因其安全性、有效性、耐用性和成本效益高等，被認為是TURP 最具競爭力的術式。但與HoLEP 相比，TUPKEP 手術費用相對較低，術者學習曲線相對較短，故TUPKEP 仍有可能成為治療BPH 的重要手段，特別是在經濟欠發達地區。

2 HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁產生的原因及其預防措施

目前，HoLEP 和TUPKEP 的臨床推廣仍面臨許多問題，如術后可能出現的一系列并發癥。其中，術后尿失禁是臨床醫生最為關注的問題，可嚴重影響患者手術效果和術后生活質量。腔內鏡前列腺摘除術后尿失禁有多種類型，包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、真性尿失禁和混合性尿失禁。據報道，在接受腔內鏡前列腺摘除術的BPH 患者中，16.6%～29.4%的患者術后6 個月內出現尿失禁，且0～3.3%的患者術后12個月內不能自動恢復而發展為永久性尿失禁［19］。HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁主要為急迫性尿失禁、壓力性尿失禁和充溢性尿失禁，而真性尿失禁相對少見［20］。對于HoLEP 術后尿失禁的發生率，不同報道間存在顯著差異。有報道稱，HoLEP 術后1 個月尿失禁的發生率超過40%，術后3、6 個月分別為36%、33%［21］。另有研究表明，HoLEP術后尿失禁的發生率為4.9%～12.5%，且大部分在術后1 年內恢復［10］。而我們前期研究發現，HoLEP 術后短期尿失禁的發生率約為14.5%［22］。目前，對TUPKEP 術后尿失禁的報道相對較少。陳斌等［23］報道，TUPKEP術后尿失禁的發生率約為13.8%。而王永忠等［24］研究顯示，TUPKEP術后尿失禁的發生率高達43.1%。HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁在不同研究間如此顯著的差異可能與對尿失禁的定義和評估的時間不同有關。

2.1 HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁產生的原因 造成HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁的原因眾多，目前普遍認為與以下4 個因素有關［25］。第一，前列腺增生的腺體較大，剜除后前列腺窩空虛，膀胱頸及尿道前列腺部尚未回縮，尿道壓力顯著降低，而尿道外括約肌暫時性功能失調，從而導致尿失禁的發生。第二，手術過程鈍性分離時鏡鞘擺動過大、用力過度致使內外括約肌受壓，造成括約肌機械性損傷，從而引起尿失禁。第三，手術過程中需要反復熱凝止血或由于所使用的設備熱效應深度過深，對尿道括約肌造成熱損傷所致尿失禁。第四，術者手術經驗不足或手術技巧不熟練。此外，影響HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁發生的危險因素還包括患者年齡、膀胱和尿道功能障礙、盆底肌松弛、大體積增生的腺體長期壓迫使外括約肌過度伸長、留置導尿管時間過長、前列腺窩和尿道局部感染或水腫等［21，26］。最近DAS 等［27］報道，HoLEP 術中使用激光的能量、激光剜除時間、切除前列腺體積以及術前前列腺大小、國際前列腺癥狀評分、生活質量評分均與術后尿失禁的發生有關。該研究還發現，術前對于導尿排尿的依賴與術后尿失禁有關，其原因尚不清楚，可能是因為需要導尿的BPH 患者前列腺增生較嚴重，需要更長的手術操作時間，進而增加了對尿道括約肌的損傷概率，從而導致HoLEP術后更易發生尿失禁。

2.2 HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁預防探索 雖然大多數BPH 患者術后急迫性尿失禁和較輕的壓力性尿失禁在經盆底功能鍛練和藥物治療后3～6個月內恢復，但仍嚴重影響患者術后生活質量。而對于部分中重度壓力性尿失禁和真性尿失禁患者，往往發展為永久性尿失禁［2］。因此，從手術層面探討預防術后尿失禁的發生一直受到臨床醫師關注。

大量研究表明，HoLEP 和TUPKEP 術后尿失禁的發生與手術過程中尿道括約肌損傷顯著相關，部分外科醫生已經嘗試通過改良剜除技術來保護尿道括約肌，以降低術后尿失禁的發生率［21，28］。如在Gilling 的方法基礎上，保留10 點至2 點處部分前列腺尖組織，術后壓力性尿失禁的發生率明顯降低［29］。此外，由于HoLEP 和TUPKEP 一般采取逆行剝離，首先切開前列腺尖部黏膜，然后將腺體從前列腺尖部逆行剝離至膀胱頸，該過程中反復的杠桿作用可能導致尿道括約肌壓傷，進而增加術后尿失禁的發生。TOKATLI 等［30］認為，持久性尿失禁可能是由于逆行剝離時外括約肌過度拉伸所致，而非順行性剝離所致。因此，ENDO 等［31］提出了HoLEP 前后剝離的方式，不僅簡化了前列腺尖部的操作，而且減少了對尿道括約肌的損傷和術后尿失禁的發生。有研究還發現，準確及時地將外括約肌與腺體組織分離、術中應用潤滑劑、適當降低激光能量亦可改善尿道括約肌的機械損傷和熱損傷，從而降低術后尿失禁的發生風險［32］。但這些改良技術并沒有達到臨床預期，這是因為男性尿控相關的解剖結構和機制相對復雜，而且前列腺本身也參與維持后尿道長度、寬度和張力，維持膀胱頸和膜部尿道的形態以及保持括約肌的著力點等，而切除前列腺和保持尿控結構穩定本身就相互矛盾，從而造成了這一難題。

本團隊長期致力于HoLEP 和TUPKEP 術式的推廣以及男性尿控相關解剖結構及其機制的研究，認為術者在術中要熟悉前列腺周圍與尿控相關的解剖結構和機制，通過盡可能地保留尿控相關的解剖結構來預防嚴重尿失禁的發生。本研究團隊針對前列腺的解剖特點和HoLEP 的手術特點，對傳統“三葉法”HoLEP 的技術在細節上做了改良，主要是保留部分近端尿道括約肌中的前列腺前括約肌和遠端尿道括約肌中的前列腺被動括約肌，并注意避免撕裂或拉傷遠端尿道括約肌中的橫紋肌括約肌，結果發現術后短暫性尿失禁的發生率由既往的14.5%［22］降至3.6%［33］。

隨著手術經驗的積累和對前列腺周圍尿控解剖結構的進一步認識，本團隊近年對HoLEP 的手術細節又進行了改良。具體改良和注意事項如下：①精阜旁5、7 點切開尿道尋找前列腺包膜時，切口不要向遠端超出精阜，避免損傷膜部橫紋肌括約肌兩側的錨定部位；②在5、7點切溝分葉時，盡量保留膀胱頸的環狀肌纖維；③切中葉前，先弧形切斷尿道內口處的黏膜和平滑肌，以求保留一定距離的近端尿道括約肌（PUS）近端部分；④橫斷精阜近端與前列腺中葉間的尿道時，可以距離精阜1 cm 以上離斷，以求保留較多的PUS遠端部分；⑤切除側葉前，先在精阜平面環狀切斷尿道和平滑肌括約肌（SMS），這樣就在側葉表面預切了一個裂口，當鏡鞘進入側葉腺瘤與包膜剜除時，鏡鞘尖部內抬腺體形成內翹腺體的力量，鏡鞘體部壓在預切裂口遠側形成向外推的力量，兩種相反的力量使側葉尖部剝離出來，既保留了部分SMS，又可避免損傷橫紋肌括約肌；⑥剜除左葉時從5點逆時針向上剝離，剜除右葉時從7點順時針向上剝離，盡量都不超過12 點；⑦當離斷前列腺尖部12 點處與尿道相連組織時，需緊貼腺體離斷，以便保留較多的SMS，維持尿道狹窄處閉合壓；⑧剝離兩側葉近膀胱頸時，盡量靠近腺體切開膀胱頸進入膀胱，此時再切斷，以便保留更多的PUS；⑨HoLEP 要多利用鈥激光的爆破能剝離，盡量不使用鏡鞘剝離，以減少杠桿作用對橫紋肌括約肌的拉傷。在臨床實踐中，我們嚴格遵循以上方法，BPH患者術后尿失禁的發生率明顯降低。更重要的是，我們已經將這些改良方法運用到TUPKEP 中，并對主動保留尿控相關結構的HoLEP 和TUPKEP 進行比較，結果發現兩種術式治療BPH 均取得了較好的臨床效果，但HoLEP 剜除效率相對更高，止血和預防再出血效果更好，對尿控相關結構的保護程度更高，患者術后恢復速度更快［34］。

綜上所述，HoLEP 和TUPKEP 治療BPH 的臨床療效顯著，但目前HoLEP 和TUPKEP 在臨床上尚未廣泛開展，其原因除了學習曲線長外，相對較多的術后并發癥也是影響其臨床推廣的一個重要原因，尤其是術后尿失禁。隨著對這兩種術式的不斷探索與改進，HoLEP 和TUPKEP 必將取代傳統TURP 術式成為微創治療BPH的金標準。