風藥在小兒遺尿中的應用初探＊

孫香娟，張豐華，于秋香，劉 學，蘇曉龍

(1.成都中醫藥大學附屬醫院 成都 610072；2.成都中醫藥大學臨床醫學院 成都 610075；3.成都中醫藥大學基礎醫學院 成都 610075)

原發性遺尿癥，又稱為夜間遺尿癥，為年齡≥5歲的兒童，平均每周≥2次，夜晚不自主排尿，并持續3個月以上[1]。在2018年《中醫兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》中補充了3-5歲兒童的診斷，每周至少有5次遺尿，癥狀持續3月[1]；歐洲遺尿癥治療的實踐共識指南顯示7歲兒童頻發尿床(每周尿床＞3次)的患病率約10%[2]。中國醫師協會2020年的調查顯示全國兒童遺尿癥總患病率為4.8%[3]；且存在城鄉、年齡及性別的差異，大多數患兒還合并一定程度的心理問題[4]。盡管各個地區的發病率不盡相同，但總體而言，小兒遺尿癥發病率較高，應當受到人們足夠的重視。既往人們認為，遺尿癥不會造成重大的健康損害，因此對該病持過于樂觀的態度。但是近年來國內外已有多項研究證實，遺尿患兒長時間得不到治療，將會使其生活質量嚴重下降，心理和人格的健康發展受到影響。導致其性格內向、憂郁，而且情緒過激、焦慮、緊張易怒，注意力不集中，學業和日常生活均受到嚴重干擾[5]。有研究表明相對于支氣管哮喘、心臟病等其它慢性疾病，遺尿癥更容易引起患兒的羞愧感和自卑感等不良情緒狀況[6]，是繼父母離異、暴力后排名第3位的嚴重影響兒童心理的生活事件，是嚴重威脅兒童身體和心理健康的主要因素之一[7]。健全的心理發育對兒童的健康成長尤其重要，故積極探尋原發性遺尿癥的病因并在早期進行有效的干預，是一項具有深遠社會意義的工作。

現代醫學對于本病的治療方法目前主要包括基礎療法、報警器療法、藥物療法[8]。但療效尚不甚滿意，且復發率較高，甚至報道有副作用產生的案例[1,9,10]。如何尋求療效相對肯定的治療方案已成為當前兒科臨床的迫切需求。

祖國醫學對本病的認識有兩千多年的歷史，臨床治療方面也積累了豐富的經驗，在治療本病方面有很大的挖掘空間。本病中醫謂之“遺溺”。指南提出本病以虛證居多，實證較少，病位在腎與膀胱，以溫補下元、固攝膀胱為主[2]，目前中醫研究者亦多著眼于虛證治療此疾病[11,12]，效者固多，然其效不顯，或顯效后反復者亦為不少。但究其病因，寒、熱、虛、實皆可引起，病位亦可涉及五臟六腑，實證雖少，然不能忽視實證的存在，不能一味使用補益固澀之法，往往背道而馳，相去甚遠。王付[13]認為實證遺尿當責肝膽與濕熱(痰熱)，如《醫燈續焰》載:“熱甚客于腎部，干于足厥陰之經……液滲入膀胱而溺遺失”。《癥因脈治·內傷遺尿》載:“腎元不足，真陽不能自固……真陰不足，肝火內擾，肝主疏泄，火動則溺不停蓄，而遺尿之癥作矣”，強調肝經郁熱或肝腎陰虛火旺，熱擾膀胱而致小兒遺尿。

近年來，筆者試用以風藥為主來治療此病，正是從實證、熱證出發，探討腦、肺、肝膽、脾胃、三焦及督脈與遺尿的關系，以及進一步闡明風藥與五臟六腑相關的作用，并將其運用于臨床具體的病案中，獲得了一定的療效，現將此法分析如下，供同仁斧正指導，以期為治療小兒遺尿病提供新思路與新方法。

1 遺尿—腦—風藥的關系

1.1 遺尿與腦

現代醫學研究發現小兒遺尿的發生與睡眠覺醒功能障礙密切相關[14]。小兒睡眠過深，腦覺醒的刺激閾值增大，從而導致中樞神經系統對于膀胱排尿功能失去有效的控制。排尿反射的神經調節十分復雜，包括兩個神經中樞和三組神經，即脊髓反射中樞、脊上反射中樞和交感神經、副交感神經及體神經。人能有意識地控制排尿反射，表明脊髓里的神經中樞也是受大腦控制的，如當尿液在膀胱內積存到一定量時，就會刺激膀胱壁上的感受器，使感受器產生神經沖動；神經沖動經過傳入神經傳到脊髓的排尿中樞；同時，神經沖動經過神經纖維向上傳到大腦，使人產生尿意。在適宜的外界環境下，由大腦發出神經沖動經過神經纖維傳到脊髓的排尿中樞，神經沖動再沿著傳出神經到膀胱，引起排尿反射。如果外界環境不適宜，大腦就暫時抑制脊髓中的排尿中樞而不排尿。可見，脊髓里的神經中樞受大腦的控制。

腦作為中樞神經系統的主要高級部位，是生命機能的主要調節器。中醫稱“腦”為“元神之府”，不僅是“靈性記憶”的核心，而且也是人體整個思維、感覺、運動的中心，正如《醫易一理》所云：“人身能知覺運動，及能記憶古今，應對萬物者，無非腦之權也”。此外，腦作為“奇恒之腑”之一，又有“髓海”之謂，《素問·五藏生成篇》云：“諸髓者皆屬于腦。”《靈樞·海論》也說：“腦為髓之海。”這表明中醫的腦實質上包括了現代脊髓的部分功能。綜上可見，中醫的腦實際上與現代醫學的整個神經網絡系統密切相關。

1.2 風藥與腦

中醫臨床所謂的風藥，通常是指具備辛香走竄之性，功能升清、疏散、透達的一類藥物。根據中醫“巔頂之上，惟風藥可到”的理論，臨床上對于頭部的諸多疾病多使用風藥作為治療或引經使用。從功效上來講，此類藥物多能開竅醒神，故具有一定的興奮作用，從而促進小兒睡眠的覺醒。此外，背部脊椎及兩側，隸屬中醫督脈和足太陽經循經所過。而風藥中代表如麻黃、羌活、防風、藁本等皆歸足太陽膀胱經。現代藥理學研究證明：麻黃中含有麻黃堿，此物質能夠透過人體血腦屏障，具有興奮大腦皮質和皮質下中樞神經的作用，引起精神興奮，并且能增加膀胱括約肌的張力[15]。羌活能夠增加腦血流量[16]，其有效成分紫花前胡苷具有改善學習記憶的功能，由此改善遺尿癥狀[17]。督脈者，督一身之陽氣，而風藥“辛甘發散為陽”，不僅自身屬性為陽，且多有升舉陽氣之用，對于督脈的調節亦有一定作用。

2 遺尿—肺—風藥的關系

2.1 遺尿與肺

中醫認為小兒遺尿的發生不僅與腎、膀胱有關，與肺的關系也極其密切。肺為華蓋，相傅之官，治節周身臟腑，主氣、津代謝運行，具有通調水道、下輸膀胱之職。一旦肺臟受累，治節失權，氣津運行失常，則可影響州瀆之官的功能，從而發生膀胱失約而遺尿。中醫認為膀胱“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”而風藥有利于陽氣的升提與氣化功能，這對于恢復膀胱的功能十分重要。故沈金鰲明確指出：“緣肺主氣，以下降生水，輸于膀胱，肺不能為氣化之主，故溺不禁也”。張景岳也有：“凡治小便不禁者……治腎者必須治肺”之論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》就有“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。”的記載。故肺氣郁滯或肺氣不足也可引起遺尿。其次，由于小兒夜間遺尿的時間大多在寅時(凌晨3點至5點)左右，而中醫理論體系中的有關時間醫學的相關內容早已指出，此時恰為肺經所主之時，故而從子午流注理論來講，當可從肺論治。另外，膀胱疾患從肺治療的思路古人早已有之，如朱丹溪用“提壺揭蓋”法來治療膀胱癃閉。遺尿在癥候上雖與癃閉看似相反，然而究其病機皆可因肺氣失宣而致，故而亦可師從其法，下病上取，從肺著手。

2.2 遺尿與鼻

鼻為肺竅，為清氣出入之道。鼻要發揮正常的通氣和嗅覺功能，必須依賴肺氣和調，呼吸暢利。若肺病則鼻塞不通，呼吸不暢，必致清陽被蒙，頭腦昏疼悶脹。正如王清任所說“鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”，陳士鐸亦說“夫腦之竅通于鼻”。《壽世保元》則明確指出：“若七情內郁，六淫外傷，飲食勞役之過，則鼻氣不能宣調，清道壅塞，即為病也。”若小兒患有鼻淵、鼻鼽、鼻窒等鼻病，一旦發作常常會引起小兒夜晚睡眠呼吸不暢，大腦局部氧供不足，從而引起排尿神經反射調節失控。

2.3 風藥與肺

肺主氣而屬衛，不僅與氣機升降出入有關，也與溫煦密固、防御衛外相聯。而風藥因具有辛散之性，既可助氣機運行通達，又可助衛陽祛邪外出，且歸經上也多歸于肺經，如麻黃、桂枝、葛根、防風、羌活、白芷、細辛等。現代藥理學研究發現麻黃中的麻黃堿能使膀胱三角肌和括約肌的張力增加，使排尿次數減少，甚至產生尿潴留，用于兒童遺尿癥有效[18]。麻黃堿還可興奮ɑ、β受體，能興奮機體的大腦皮層和皮質下中樞神經，減輕患兒的睡眠深度，提高大腦對于夜尿警覺點的興奮程度[19]。現代臨床試驗及諸多醫家臨床經驗也證實了麻黃在治療遺尿癥中的作用。胡平、王冬梅[20,21]采用麻黃湯為主治療小兒遺尿，明顯改善患兒膀胱容量，減少患兒遺尿次數，提高治愈率。陳芳瑜[22]采用生麻黃15g為主藥，治療小兒遺尿癥331例，總體有效率92.14%。桂枝不僅入肺還能入膀胱，溫陽化氣。劉進虎[23]使用加味桂枝湯治療小兒遺尿，總有效率88.57%。細辛亦可入腎，能啟發腎中元氣。都修波[24]采用麻黃附子細辛湯加味治療兒童原發性遺尿癥，療效顯著，總有效率86.11%。羌活亦是膀胱經引經藥，這三藥皆可肺腎同治，更有助于膀胱的蒸騰氣化從而調節排尿功能，正所謂“腎苦燥，急食辛以潤之”。防風、葛根還入陽明經，根據“腎為胃關”，“中氣不足，則溲便為之變”等觀點，小便功能與脾胃亦有關系，而這些味藥物皆可升發脾胃清陽之氣，從而達到調節小便功能的目的。

3 遺尿—肝膽—風藥的關系

3.1 遺尿與肝膽

肝主小便的理論在《內經》中曾有論述。例如《靈樞·經脈》中說：“肝所生病者……遺溺，閉癃。”《赤水玄珠》中記載：“肝主小便，使毒邪從小便中出。”王肯堂也說：“肝主小便，因熱甚而自遺也”。薛己也有過“竊謂肝主小便”之語。在實際臨床運用中，醫圣張仲景所創立的名方四逆散，明確指出可以治療肝氣郁結所致“其人或咳或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重”等臨床癥狀。

肝體陰而用陽，具有升發疏泄之能。足厥陰肝經循股陰，絡陰器，是以古人有“前陰者，宗筋之所聚”之語。小便的排泄與肝經疏泄正常與否密切相關。腎雖主司二便，然乙癸同源，故而小便所需的氣化之能與肝必然相關。正如周學海在《讀醫隨筆》中所言“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而無病”。《素問·六節藏象論》亦有“凡十一臟皆取決于膽”之說。

此外，上條所論影響排尿功能的鼻病，除了與肺、腦相關之外，也與肝膽有密切聯系。《辨證錄·鼻淵門》中指出鼻淵的發生機理在于“夫膽屬木，最惡者寒風也，外寒相侵，則內熱愈甚”，遂發生膽熱移于腦中，腦液循鼻而出成為此疾。是以治鼻亦要從肝論治，臨床常以逍遙散、小柴胡湯、龍膽瀉肝湯等方劑加減予以調治。其次，陳士鐸亦指出“況膽與腦原是相通”，所以綜上可知，肝膽疾患常會影響腦竅神志，最終導致排尿功能失調。

3.2 風藥與肝膽

肝膽五行屬木，性喜條達而惡抑郁。《素問·陰陽應象大論》云“風氣通于肝”，“肝欲散，急食辛以散之”。辛味藥物具有順肝性，暢肝機，調肝用，理肝氣之功。而風藥恰具辛散之性，故臨床上常可用來疏肝解郁，宣通氣機。此外，由于肝膽內寄相火，郁滯之后極易化熱，而對于這種郁熱，亦可使用風藥散火解郁，正所謂“火郁發之”。如此，則氣機宣暢，郁火得散，標本兼治，又無寒涼冰遏之弊。柴胡、藁本、川芎、薄荷等藥正是此類代表。汪宗揚[25]等人應用補中益氣湯治療小兒遺尿取得較好療效，正是利用柴胡升少陽清氣這一特點。羅桂平[26]的健脾固腎止遺方中亦是配伍了柴胡和升麻，借升麻升陽舉陷及柴胡疏肝升陽之功。

4 遺尿—脾胃—風藥的關系

4.1 遺尿與脾胃

脾胃居中州，灌四旁，不僅為后天之本，亦是水液代謝的關鍵臟腑，正所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”然而氣行則水行，水液的布散基于氣機的正常運轉。而脾胃恰好又是人體氣機升降的總樞紐，脾主升清，胃主降濁，能于中焦斡旋氣機運行。故而一旦脾胃失司，致水濕之患，其治療也多從脾胃著手，是以有“制水在脾”“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論。

遺尿作為與水液代謝相關的疾病，其發病機制與脾胃功能必有聯系。正如《靈樞·口問》所說：“中氣不足，溲便為之變”，沈金鰲亦云：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”程鐘齡在《醫學心悟·小便不禁》中也有表達“中氣虛則不能統攝，以致遺溺”的類似觀點。

而黃元御則從氣機失常的角度分析了遺尿的發生原因，其在《四圣心源·淋瀝根原》中說：“水之能藏，賴戊土之降，降則氣聚也；……胃逆而水不能藏，是以遺溺”。這說明氣機升降正常與否也是造成遺尿的一個重要因素。

4.2 風藥與脾胃

脾胃得健，則水液代謝正常，自可減少遺尿的發生。然而健脾者，不僅在于“虛者補之”，更要注意補而不滯、運脾為先，健脾不忘除濕、脾升則健等原則。而李東垣的“風藥健脾”理論恰好可以兼顧上述原則。

4.2.1 風藥能除濕

脾為太陰濕土之臟，喜燥惡濕。脾運失健則最易生濕，而濕邪過勝又最易困脾，所謂“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。風藥與風性相類，多具辛香走竄之性，有良好的除濕之功，即“風能勝濕”之意，如石楠藤、秦艽、老鸛草、防風、白芷、細辛等。石楠藤成分有抗炎作用，其作用機制可能與有效的抑制因炎癥導致的膀胱神經不穩定，使膀骯穩定性增加有關[27]。老鸛草的正丁醇浸膏和層浸醋酸乙酷膏具有較強的抑制一氧化氮發生量的作用[28]，可能調節下尿路平滑肌的張力發生作用。

4.2.2 風藥能升清

《臨證指南醫案·卷二》中有“脾宜升則健”之論。脾的升清不僅反映了脾氣健旺，有利于陽氣升提，止遺縮尿，對于胃氣的降逆亦有幫助。而風藥善于升發，如升麻、葛根、防風、白芷等風藥皆能升發脾胃清陽之氣。葛根，甘、辛，涼，歸肺、胃經。朱洪淦[29]、林家坤[30]采用葛根湯治療遺尿癥，效果顯著。

4.2.3 風藥可運脾

小兒脾胃嬌弱，雖有“脾常不足”之說，治療上卻最忌呆補蠻補，以防“虛虛實實”之弊。故而補脾當補而不滯，以達運脾為先的目的。風藥多走竄之性，能行能散，恰可滿足運脾之需。

5 遺尿—三焦—風藥的關系

5.1 遺尿與三焦

三焦與腎陽氣化失常，致清陽不升，心竅被蒙，神明失用，而發遺尿。三焦者，決瀆之官，作為六腑之一，有名無形，被人們稱為“孤府”。在人體當中的作用，既是“氣道”，也是“水道”，其功能的正常與否與遺尿的發生有一定的聯系。首先，從經絡的角度，它與膀胱直接相連。《靈樞·營衛生會篇》說：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”《靈樞·本輸》指出：“三焦者……太陽之別也，上踝五寸，別入貫腨腸，出于委陽，并太陽之正，入絡膀胱……虛則遺溺”。其次，三焦是元氣運行的通道，其功能失常，則會導致遺尿的發生。《中藏經》曰：“三焦者，人之三元之氣也……總領五臟六腑營衛經絡，內外上下左右之氣也。三焦通，則內外上下皆通也。其于周身灌體，和調內外，營左養右，導上宣下，莫大于此者也。”林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中也提到：“夫膀胱僅主藏溺，主出溺者，三焦之氣化耳。小便不禁，雖膀胱見癥，實肝與督脈三焦主病也。”三焦與腎陽氣化失常，以致清陽不升，心竅被蒙，神明失用，而發遺尿。

5.2 風藥與三焦

風藥辛散通利，暢氣機，調三焦，助氣化。細辛，辛香走竄，上可達肺，下可至腎外可解肌，內可溫臟，正如《神農本草經百種錄》所說：“細辛……能無微不入，無處不到也。”防風，風藥中之卑卒，隨藥所引無處不到。僵蠶辛咸平，蟬蛻咸甘寒，二者常做為對藥而行散祛風，通達三焦，治療三焦不通諸證。僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經。李志龍[31]治療遺尿，在補腎健脾的基礎上，加僵蠶獲良效。魏明剛[32]則以金鎖固精丸為主方，配合僵蠶、益智仁治療，臨床療效明顯。麻黃具有興陽化氣的功效，既可升發清陽，又可促進三焦氣化，疏理三焦[16]。

6 遺尿—督脈—風藥的關系

6.1 遺尿與督脈

督脈為奇經八脈之一，行于背部正中，與手足三陽經及陽維脈交會，為陽脈之總綱，總督一身陽氣，稱為“陽脈之海”。其所聯絡之臟器主要與腎、膀胱、腦相關。腦者，精明之府，精氣上營于腦，腦則靈，膀胱輒開闔有度。足太陽膀胱經與督脈并行，下繞陰，上通腦，腦是督脈和足太陽膀胱經交會之所。《素問·骨空論》中論述：“督脈者，起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔，其孔溺孔之端也……與太陽起于目內眥，上額交巔，上入絡腦，還出別下項，循肩髆內。俠脊抵腰中，入循膂絡腎……此生病……為……遺溺、嗌干。”由此可知，若督脈痹阻，氣化不利，精氣不能上通于腦府，腦失調控，膀胱不約可致遺尿。

6.2 風藥與督脈

明代李時珍在《奇經八脈考》中引用王海臟所說，若督脈有病“宜用羌活、獨活、防風、荊芥、細辛、藳本……之類”的風藥，以此通達督脈，使精氣上充，上下交通正常，調控自如，自無遺尿之患。督脈不通，則進一步影響腎的溫煦和膀胱的氣化，也可以選用狗脊、五加皮等祛風濕藥助以氣化。

綜上所述，遺尿的發生與腦、肺、肝膽、脾胃、三焦等多臟腑密切相關，也有虛、實、寒、熱之別。臨床辨治時，需綜合考慮，不僅要注重膀胱和腎臟，也需關注除此之外的其他病位，尤其值得關注實證、熱證的病理機制。風類藥物因其辛散走竄之性，不僅可入五臟六腑，實則幾乎無處不到，對于氣、血、津、液亦無所不調，所以可以做為治療小兒遺尿新的用藥思路。

7 病案舉例

閆某，男，7歲，門診號：2020082611813。2020年8月26日初診。患兒自幼夜間遺尿，曾在外院做尿常規和泌尿系彩超等檢查未發現異常。現每周平均4-5次，且不易覺醒，并伴有腺樣體肥大，張口呼吸，有鼾聲，舌紅苔黃，脈弦。考慮腎虛火郁，以知柏地黃丸加減補腎清熱疏肝。具體方藥如下：山萸肉10 g，山藥10 g，熟地黃15 g，知母10 g，黃柏10 g，麻黃10 g，生石膏15 g，香附10 g，川芎10 g，蔓荊子10 g，細辛3 g，五倍子10 g，羌活10 g，荊芥10 g，防風10 g，老鸛草10 g。6劑，水煎服，1日1劑。2020年9月2日二診，患兒遺尿較前減少至1周2次，覺醒程度稍好轉，但仍有1次未覺醒。張口呼吸，鼾聲均有改善。舌紅，苔黃微膩，脈滑。以川芎茶調散加減，川芎10 g，荊芥10 g，防風10 g，細辛3 g，白芷10 g，薄荷10 g，羌活10 g，生石膏15 g，滑石15 g，青黛10 g，藁本10 g，柴胡10 g，葛根10 g，辛夷10 g，五倍子10 g，益母草10 g。6劑，用法同前。2020年9月9日，患兒三診時，遺尿減少至1周1次，偶爾可自行覺醒。舌紅，苔黃微膩，脈滑。因舌脈諸癥與前診相仿，故依“效不更方”原則，仍以二診處方加減。處方：川芎10 g，荊芥10 g，防風10 g，細辛3 g，白芷10 g，薄荷10 g，羌活10 g，生石膏15 g，藁本10 g，柴胡10 g，刺猬皮10 g，葛根10 g，辛夷10 g，五倍子10 g，益母草10 g。患兒服上方6劑后，近1周未有遺尿情況。停藥觀察1月后，電話隨訪患兒。患兒近1個月曾經遺尿1次，尿床后覺醒。無其它不適。

8 按語

遺尿癥是兒科臨床常見疾病，雖分寒熱虛實，五臟異同，但臨床多責之于腎、膀胱，以虛、寒為主，故多用補益、固澀之法，收效者或有之，亦有遺憾失敗之病例。遺尿兒童常被睡眠較深，不易自醒所困擾。筆者認為開竅醒腦，以改善夜間覺醒狀態當為其治標的關鍵。然頭腦為清陽之會，腦部功能的改善當以清陽充盈為其切入。上述醫案中遺尿患兒，每周遺尿4-5次。一診采用傳統知柏地黃丸加減主補腎陰腎陽之法，佐以風藥、疏肝之品。雖見效，但覺醒狀態仍需改善，且遺尿仍有反復。二診則根據筆者經驗，以川芎茶調散加減為主方，主以“風藥”論治，取其辛散走竄之性，加以藥物分經達所的特點，可使全身六經之陽氣升發直達巔頂，充盈頭竅，故多能開竅醒神，興奮神經，從而改善患兒夜間遺尿覺醒狀態。本患兒濕熱為重，上蒸清竅，致清竅蒙。葉天士《外感溫熱篇》認為“通陽不在溫，而在利小便”，故在前基礎上，佐以滑石、青黛清利濕熱；用清利之品取“通因通用”之意。再者，筆者認為遺尿與肺密切相關，鼻為肺竅，故鼻病亦可為之因，故加辛夷、薄荷、細辛、白芷等宣通鼻竅之品，鼻竅通，使肺氣宣，恢復主治節之功能，宣發布散水氣，通調水道，而不至于發為遺尿。