化瘀法在新型冠狀病毒肺炎中應用初探＊

趙裕沛，黃寶駒，朱益敏

(南京中醫藥大學第二附屬醫院 南京 210017)

2019年12月以來，湖北省武漢市發生了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱新冠肺炎)疫情，在我國其他地區及境外的其他國家地區也出現了疫情不同程度的流行。該病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。與2003年非典型肺炎(SARS)相比，新冠肺炎具有更強的傳染性。2020年3月11日，世界衛生組織認為當前新冠肺炎疫情可被稱為全球大流行。經過全國范圍的積極預防控制和醫療救治，目前國內的疫情已得到了控制，但境外的其他國家地區疫情仍未得到控制。截止2020年5月25日20:39，我國現有確診129例，無癥狀者396例，境外輸入1724例，累計確診84536例，累計治愈79762例，累計死亡4645例；國外現有確診2860973例，累計確診5440558例，累計治愈2237098例，累計死亡342487人。值得注意的是，境外輸入病例的增加，說明我們仍需嚴防死守，決不能掉以輕心。而無癥狀感染者的增加也提醒我們需要高度重視，必須防止疫情“死灰復燃”。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》指出：該病對人群普遍易感，主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，氣溶膠也是一種傳播途徑。新冠病毒感染的患者為主要傳染源，但無癥狀感染者也可能成為傳染源。該病潛伏期一般為1-14天，多為3-7天，以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數有鼻塞流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等表現。重癥患者多在1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。多數患者預后良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎病者預后較差[1]。

疫情發生以來，黨中央和國務院高度重視并多次強調要堅持中西醫結合治療。全國多省市積極響應，努力推動中醫藥及時全面深度介入診療全過程，有效降低了輕癥變成重癥、重癥變成危重癥的發生率，提高了治愈率。新冠肺炎歸屬于中醫溫病的范疇，因感染“疫癘之氣”所致。國家衛健委及多個省市均基于溫病相關理論，結合當地氣候特點及不同體質，制定了相應的診療指南，但其中多從“濕”“熱”邪論治，諸多中醫專家也給出相應的治療方案，但治法多宗化濕、清熱解毒、透邪為要，多到營血分才考慮予以化瘀之法。溫病大師王燦暉教授也對新冠肺炎的診治也有獨到意見，并給出相應治法，其中就有化瘀通絡法[2]。

今筆者就新冠肺炎死亡病例病理解剖報告，結合其發病特點，對王燦暉教授提出的化瘀通絡法進行探析，從新冠肺炎出現血瘀的病因病機、病理特點、病情不同階段的應用及相關注意事項進行了探討，認為新冠肺炎的治療需要重視化瘀法，或以化瘀法治療為主，或治以他法輔以化瘀法，并應早期行化瘀治療。

1 新冠肺炎血瘀病因病機探析

1.1 癘氣損傷肺絡致瘀

吳鞠通于《溫病條辨》中言：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”[3]。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”[4]。均指出溫病邪氣最容易侵犯肺臟。這與肺臟的生理特點有關。肺居胸腔，在諸臟腑中，位置最高，為五臟之華蓋，位高質清，開竅于鼻，外合皮毛，主一身之表。肺為嬌臟，不耐寒熱，最易受外邪侵襲。新型冠狀病毒屬于傳染性極強的癘氣，自口鼻而入，最易侵襲肺臟，引起肺絡受損，導致肺氣虧虛。“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣，莫不服從而順行”[5]。肺主一身之氣而朝百脈，其重要功能為“主氣，司呼吸，助心行血”；肺主氣，心主血，肺有助心行血的功能。氣為血之帥，氣行則血行，只有肺主氣的功能及心主血脈的功能正常時，方能使血液正常循行于脈管之中。氣虛氣滯，以致氣行不暢，則導致血行受阻，滯留為瘀。正如《醫林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[6]。新冠病毒自口鼻侵襲肺臟，肺絡受損，則其主氣及朝百脈功能失司，不僅會出現嚴重的低氧血癥，還會導致氣之行血及攝血功能失調。氣之行血乏力則引起血行緩慢致瘀，氣之攝血失常則自脈管而出致瘀；而形成的瘀血又作為新的致病因素，進而會引起全身毛細血管彌漫性損傷甚至多臟器功能受損、周圍循環衰竭，而危及患者生命。故在新冠肺炎病程的發展中可出現胸悶、氣短、口唇紫紺、爪甲青紫，嚴重者可出現類似DIC的全身紫斑等瘀血阻滯的表現。

1.2 熱燔致瘀

新冠肺炎初感之時，疫邪夾雜寒濕，往往很快傳變至氣分，化為里熱[2]，以致里熱外蒸內郁。化熱是新冠肺炎過程中的重要階段。新冠肺炎患者在邪自膜原傳至氣分時，里熱蒸騰于外則多見體表壯熱，面紅目赤，大汗口渴，脈象洪大等癥；里熱郁蒸于內的則見發熱口苦心煩溲赤等癥。而火熱鴟張，傷津最速，熱勢愈重，其耗陰傷津愈重，《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》中指出“熱邪不燥胃津，必耗腎液”[4]，正是對溫病熱邪耗傷津液的概括。《讀醫隨筆》中提出“津液為火灼竭，則血行愈滯”“夫血猶舟也，津液水也”[7]，陰液是血液的重要組成部分，津血同源，津液耗傷勢必導致血液粘滯，運行變緩，無水舟停，以致血液粘滯度增高形成瘀滯；醫圣張仲景對熱邪導致血液粘滯也有精辟的闡釋，正如《金匱要略》云：“熱之所過，血為之凝滯”[8]。隨著伏氣溫病學說的發展，伏邪化熱或伏火導致血液郁蒸，進而引起血液粘滯成瘀，也越來越得到重視；正如《重訂廣溫熱論》曰：“因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀”[9]。“疫毒必藉時氣而入侵，得伏氣而鴟張”，伏燥夾雜時氣郁而化熱，煎熬血液，以致成瘀。

1.3 濕滯成瘀

從國家衛健委及各地衛健委歷次修訂的《新型冠狀病毒肺炎診療指南》中可以看出，濕邪是新冠肺炎的重要致病因素之一。《靈樞·百病始生第六十六》所論“濕氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲……”[10]。濕性粘滯重濁，易侵犯經絡，可致氣機升降失常，引起氣行不暢而成氣滯，氣滯則血行不暢，久郁則血凝，壅滯脈管成瘀；濕為陰邪，易損陽氣，導致鼓動氣血無力，以致瘀滯。吳鞠通《溫病條辨》言:“濕之質即水也……蓋水能生木，水太過，木反不生，木無生氣，自失其疏泄之任……可知濕土太過，風木亦有不勝之時”[3]，濕邪內郁，母病及子，肝木失達，氣不疏則血不行，而致血瘀；或濕邪困脾，脾失運化，既可直接引起氣行不暢，行血無力，以致血瘀，也可反克肝木，使得肝失調達致瘀。

1.4 濕熱膠著致瘀

新冠肺炎自氣分證階段開始，濕熱交加，合而為患。朱丹溪指出“血受濕熱，久必凝濁”[11]。濕熱膠著，則更易致瘀。濕為陰邪，熱為陽邪，兩者膠著，如油入面。濕郁不化，熱不得宣，熱邪內郁，耗傷津液，血液受損；血分郁熱，血絡受損；兩邪合患，則更傷血絡，或致離經之血成瘀，或致血敗成瘀。濕熱膠固粘膩，耗陰傷液，熱被濕遏，熱蒸濕動，濕熱膠結、纏綿阻遏，形成瘀滯。“氣行則血行，氣滯則血瘀”，故而濕熱阻礙氣機運行，氣行不暢則行血乏力，以致瘀滯。

1.5 久病入絡成瘀

“久病入絡”源于《靈樞·百病始生第六十六》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳入于絡脈，在絡之時……稽留而不去……或著孫絡，或著絡脈”[10]。清代葉天士明確提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”[12]即為“初病在氣，久病入絡”，而后王清任則進一步加以完善提出為“久病入絡為血瘀”。新冠肺炎久延不治或失治，以致病邪入里，侵入血分而累及血絡成為絡病，導致氣血運行紊亂、脈絡瘀滯，引起微循環障礙，以致血瘀。絡脈是邪氣由表入里的必經之徑，新冠肺炎初期，癘氣先侵襲皮膚肌表，如若失治或病程日久不去，則會傳于絡脈；再者，新冠病久，遷延日久，肺臟等其他臟器受損，而絡脈與經脈氣血相通，邪氣擴散必然入絡；加之絡脈相較于其他經脈更為細小，也就更容易發生瘀滯；周學海于《讀醫隨筆中》引葉天士所言：“病久氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”[7]。

新冠肺炎引起瘀血的病因乃癘氣、熱邪、濕邪、濕熱、伏燥交加或病久遷延不愈等因素。其病機為以上因素引起肺氣失于宣降、則其朝百脈、助心行血的功能失常，進而導致氣機失調、氣化失司，氣行不暢，而致血行緩滯，形成血瘀；或因以上病因引起津液耗傷，血液粘稠，血行緩慢致瘀。

2 新冠肺炎病理及影像表現

中醫學認為“有其內，必有其外”“表里統一”。瘀血證也有它自己相應的內在表現，微循環障礙應該說是瘀血證一個重要具體客觀指標。新冠肺炎的病理結果也印證了這一點。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》給出新冠肺炎病理結果[1]：肺臟呈不同程度的實變，肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成……肺泡隔血管充血、水腫，可見……血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現出血性梗死。部分肺泡滲出物機化和肺間質纖維化……脾臟明顯縮小……灶性出血和壞死……淋巴結……可見壞死……心肌細胞可見變性、壞死……部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成……肝臟體積增大……肝細胞變性、灶性壞死……微血栓形成……腎小球球囊腔內見蛋白性滲出物……可見微血栓和灶性纖維化……腎上腺見灶性壞死……食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。從病理報告中可以看出，新冠肺炎患者后期多處組織器官既存在充血、水腫等微循環障礙；還存在纖維化、出血、血栓、壞死等瘀血表現。充血、水腫等微循環障礙如不能及時糾正，則會進一步發展，表現為纖維化、血栓、出血、壞死等。這些病理表現不僅僅局限于肺，還累及全身其他臟腑器官，是一種全身性的血瘀表現。其壞死、出血也符合“熱盛動血”“離經之血”等瘀血之表現。

而兩例術后確診為新冠肺炎的早期肺癌患者的手術標本病理回顧性分析也指出：病理檢查發現，除腫瘤外，兩例患者均有肺水腫、蛋白樣滲出物、局灶性反應性肺細胞增生伴炎性細胞浸潤斑片狀、多核巨細胞浸潤。透明膜不明顯。肺泡和隔膜彌漫性增厚和纖維化，間質中成纖維細胞灶[13]。由于兩例患者在手術時均未表現出肺炎癥狀，這些病理變化可能代表了新冠肺炎肺部病理的早期階段。由此可見，在新冠肺炎早期即存在著微循環障礙。

從早期到晚期的病理表現，可以看出“瘀”應是貫穿于新冠肺炎全程的存在，在新冠肺炎早期由于疫毒襲肺，疫毒損傷肺氣，肺絡受損，炎性滲出，引起微循環障礙，肺間質實變，進而引起肺主氣等一系列生理功能失調，導致血行不暢；隨著病情的進展，疫邪化熱，煎津耗液，以致脈中循行之血更為緩澀，漸至血瘀；至晚期，元氣耗損，無力攝血，血溢脈外，形成離經之血。新冠肺炎的胸部CT表現也印證了上述微觀表現。從早期的局限性磨玻璃陰影、結節，磨玻璃陰影內的細支氣管管壁有增厚，血管影增粗，鄰近的葉間胸膜有輕度增厚。到后期的病變內小血管增多，類似于細網格狀陰影，實變等征象[14]。可以看出，在衛氣營血的不同階段均應有血瘀存在。

3 新冠肺炎不同階段的化瘀法應用

《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》中有云：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營透熱轉氣，入血恐耗血動血，直須涼血散血”[4]的治則，是為溫病學治療之圭臬；其倡導傳至營血分時，方行化瘀之法。但從新冠肺炎的病理及胸部影像來看，“瘀”貫穿新冠肺炎的全程，故化瘀法應盡早干預；即使患者無血瘀證的宏觀表現，如無化瘀禁忌，也應先證而治，給予化瘀治療。針對不同階段所形成的的瘀證，需要辨證配合不同的治法，選用不同的化瘀藥物。

3.1 衛分證階段

新冠肺炎在此階段的表現以發熱或不發熱、鼻塞、咽痛、肌肉酸痛等表證為主，此時尚無舌暗、出血等瘀滯的外在表現。此階段是“瘀”的潛伏期，早期的病理表明微觀層面上已經存在微循環障礙，而微循環障礙是血瘀證的前期表現。根據“已病防變”，此階段在以疏散邪氣為主的同時，應配合應用化瘀法以擴張血管，以有效的改善微循環，進而控制病情的發展。可選川芎、赤芍、牛膝等活血化瘀類藥物。

3.2 氣分證階段

新冠肺炎患者在此階段多表現為高熱、咳嗽、咳痰、口苦、溲赤等癥狀。氣分證是溫病過程中一個重要的證候類型和發展階段，是邪正處于劇烈交爭狀態的一個階段，它不僅持續時間較長，而且病情復雜多變，是病情發展的重要轉折點。此時因熱勢鴟張，津液耗傷，“火盛者必有毒”，加之“壯火食氣”引起氣虛，行血乏力，故血瘀之勢更為顯著。此階段胸部CT往往表現為實變等征象。血瘀是氣分證一個重要病理變化，對于新冠肺炎的病程及病情變化都有一定的影響，在此階段能及時地防治，或可改善病情，截斷其深入營血分的進程；或即使由氣入營血，其病變也多較輕微。此時在清泄氣分邪熱為主的基礎上，佐以涼血化瘀理氣之品。宜選擇藥性寒涼、作用緩和之品，如牡丹皮、丹參、蒲黃、郁金、三七等。

3.3 營分證階段

新冠肺炎患者在此階段多有發熱、身熱夜甚，煩躁不寧、譫語、斑疹隱隱、舌轉紅絳等表現。何廉臣在《重訂廣溫熱論》中指出：“溫熱伏邪，內舍于營，盤踞絡中，其血必郁而熱，其氣亦鈍而不靈”[9]，故“毒火盛而蔽其氣瘀其血”。指出溫邪化火內陷，引起氣機內閉，血脈凝滯成瘀。疹出太陰營分，營氣受熱，則血絡充盈而成疹。營熱致瘀，瘀增營熱，相互影響，留瘀化火。“凡伏邪留于隧絡，深則入于臟腑骨髓之中，無從發泄，往往上為發頤肺癰……皆絡瘀為之也”[9]。需化瘀以避免疫毒挾熱邪傷肺成癰。在透熱轉氣的同時應予以解毒活血法，擇王清任創立解毒活血湯或清營湯為治；以達到祛瘀通壅，清熱解毒，疏氣行血之功，并可依據神志情況，酌入開竅之品。

3.4 血分證階段

新冠肺炎在此階段往往表現為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克等，出現神昏、皮膚紫斑、驚厥等表現。正如《臨證指南醫案》則指出：“吸入疫癘，三焦皆受，久則血分漸瘀”[12]。疫毒熱邪仍是導致血分諸癥的主要原因，血分熱毒熾盛，陰血為邪熱所搏，瘀熱互結，煉血耗血，脈絡內形成瘀血阻滯。血分證是衛氣營血傳變過程中最為深重的一個階段。以血熱熾盛、迫血妄行、心神錯亂為基本特點，病情危篤，臟器損害嚴重。葉氏所云的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。吳鞠通指出“……始終以救陰精為主”[3]。此階段治療以涼血散血、清熱解毒、養陰為法，并配合醒腦開竅。藥選水牛角、丹皮、赤芍、紫草等涼血活血化瘀之品。同時通過配合養陰法以達到充養脈道，增水行血濡潤脈道，促進血行滋養臟腑，調節血行的作用，可配合生地、玄參、麥冬、玉竹等藥；如熱邪日久傷及肝腎陰血，可選擇酸寒血肉有情之品，如阿膠、豬膚、雞子黃等藥。

3.5 病久入絡階段

新冠肺炎此階段因病程日久或失治，以致絡脈瘀滯。根據《黃帝內經》“疏其血氣，令其條達，而致和平”[15]之旨，在“絡以通為用”的原則下，葉天士[12]在《臨證指南醫案》中提到：“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司……久病當以緩攻，不致重損”；強調“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”，“勿投燥熱劫液”；以?蟲、地龍、全蝎、蜂房等蟲類藥收搜剔入絡。因該蟲類藥物為血肉有情之品，性喜攻逐走竄，通經達絡，無處不至，從而搜剔疏利。

4 新冠肺炎應用化瘀法需“因人制宜”

“因人制宜”是“三因制宜”學術思想之一，是指重視疾病的個體化化療，要求辨別疾病發生的個體之間的差異，采用不同的治法。新冠肺炎患者在使用化瘀法時，還需要根據“因人制宜”的原則，綜合評估。治療中需綜合考慮患者性別差異，年齡因素，合并病癥等等個體因素。如患者女性患者經期時則避免活血化瘀，以免造成崩漏之虞；如若年老體弱，則需注意活血化瘀藥物劑量，以免化瘀傷正。如患者素體陽旺陰虛，津虧血澀，則易熱郁血瘀，形成瘀熱搏結之證，需要以甘寒微苦、清涼之藥配伍辛苦微寒、散瘀之品，合而為用以清熱涼血消瘀。如患者素體虛弱，氣血不足，在化瘀同時還需輔以補益氣血之品，用人參、黃芪、白術、茯苓、枸杞子、當歸、白芍等藥益氣、養血、活血，以發揮“氣為血之帥”功能，使得血行暢通，血活不瘀。如若患者素有瘀傷宿血在胸膈者，則加入琥珀、丹參、桃仁、丹皮等散血之品，以防形成下焦蓄血之證。如患者已有尿血、便血、吐血、咯血等出血之象，則禁忌活血化瘀，以免加重出血，導致病情危殆。

新冠肺炎患者或因癘氣損傷肺絡以致氣滯、氣虛；或熱勢鴟張，耗傷津液，或病邪日久，陰虛血少，引起血液黏稠；氣滯則不能行血，血液運行困難；氣虛則無力推動血行，則血液運行滯緩；邪熱熬灼或陰虛血少，則血液黏稠，運行不暢；總總因素，以致血運失常，血行滯緩，凝滯瘀結，成為凝血、死血，以成“瘀血”。

新冠肺炎中的“瘀”，從微觀的病理表現到營血分宏觀血瘀的癥狀及體征表現，從早期的微循環障礙到后期的血栓、出血、壞死的形成，有個隱潛的發展過程，是一個從量變到質變的過程。這也提示我們在新冠肺炎早期即使未表現為宏觀血瘀征象，應該先證而藥，使用化瘀藥物，以防微杜漸，扭轉病勢。在火熱鴟張時，更應清熱解毒活血，防止熱盛動血，或熱燔成瘀，截斷熱邪深入。當邪至營血分時，則需要加強透營轉氣、涼血散血之力，隨證輔以開竅之品。在化瘀治療的同時，還需綜合評估患者病情，以防引起出血之征。