活動平板試驗在男性冠心病中的診斷價值

陳桂堅 黃華 彭志堅

[關鍵詞] 活動平板試驗;男性;冠心病;冠狀動脈造影

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0053-03

Value of treadmill exercise test in diagnosis of male coronary heart disease

CHEN Guijian? ?HUANG Hua? ?PENG Zhijian

Department of Cardiology，the Second People's Hospital of Shantou City in Guangdong Province，Shantou? ?515011，China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of electrocardiogram treadmill exercise test （TET）of male coronary heart disease. Methods A total 120 male patients with suspected coronary heart disease admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were randomly selected. They were given electrocardiogram treadmill exercise test followed by coronary angiography（CAG）. The patients were stratified according to age （<50 years old， 50-60 years old， >60 years old）. The sensitivity and specificity of treadmill exercise test were evaluated. Analysis was conducted to investigate whether the △ST/△HR index method can improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test. Results In men with coronary heart disease， the sensitivity of treadmill exercise test was 76.67% and the specificity was 53.33%. In different age subgroups， the true positive rate was 96.15% （<50 years old subgroup）， 86.67% （50-60 years old subgroup） and 66.67% （>60 years old subgroup），with statistically significant differences （P<0.05）. The △ST/△HR index could improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test. Conclusion Treadmill exercise test has certain value in the diagnosis of male coronary heart disease. As the age increases，the specificity of treadmill exercise test decreases. The degree of ST-segment depression and the degree of increased heart rate（i.e.， △ST/△HR） can improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test， which is of great significance in the diagnosis of male coronary heart disease.

[Key words] Treadmill exercise test;Men;Coronary heart disease;Coronary arteriography

隨著醫療技術的不斷進步，目前檢查冠心病的方法非常多，如心電圖、動態心電圖、活動平板試驗、冠狀動脈CTA及冠狀動脈造影（Coronary arteriography，CAG）等，而活動平板試驗（Treadmill exercise test，TET）是心電圖負荷試驗，其通過對比分析靜止狀態下及活動下心電圖的變化，從而了解心肌是否存在缺血（是否有心絞痛），且因其無創、簡便易行及費用低等優勢，目前仍是臨床上篩選冠心病的一種常用檢查手段[1]，但因多種因素的影響，且常規活動平板試驗是單純以ST段改變程度評估，從而導致活動平板試驗有一定的假陽性及假陰性，而CAG是診斷冠心病的“金標準”[2-3]。本研究通過TET與CAG結果比較，探討TET診斷男性冠心病的敏感度、特異度及其診斷價值，并探討各年齡組真陽性率是否有差異及如何更好地提高TET診斷男性冠心病的準確性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年1月至2020年1月收住我院心血管內科的120例可疑冠心病的男性患者先后行活動平板試驗和冠狀動脈造影檢查，年齡37～75歲，平均（56.00±6.20）歲，有勞力性胸悶、胸痛者63例，不典型胸痛、胸悶者29例，心悸、氣短者13例，余15例存在ST-T改變，合并高血壓28例，合并糖尿病24例，合并輕度肺氣腫12例。所有患者均排除心肌梗死、心肌病、嚴重心臟瓣膜病、嚴重肺氣腫、嚴重心律失常、心包炎、心力衰竭及曾行冠狀動脈搭橋術等病史。

1.2 方法

所有患者先后行TET及CAG檢查，且檢查前均停用硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣阻滯藥及β受體阻滯劑等改善心肌缺血藥物，停用洋地黃類藥物及抗心律失常類藥物。停用時間為1周。

1.2.1 活動平板心電圖負荷試驗? 采用北京美高儀公司MGY活動平板儀，根據患者年齡、身體狀況選擇Bruce或改良Bruce方案進行[4]。試驗前后及試驗過程實時監測血壓、心率及ST-T變化。運動終止指標為[5]：①出現心絞痛;②達到目標心率;③心電圖ST段較運動前下降>0.2 mV;④運動時心率不增加或下降;⑤血壓DBP下降>10 mmHg;⑥血壓明顯升高（SBP>220 mmHg或DBP>110 mmHg）;⑦出現嚴重心律失常（包括頻發室早、多源室早、室性心動過速、心房纖顫、各種傳導阻滯）;⑧出現頭暈、面色蒼白、冷汗、呼吸急促、下肢無力、動作不協調。

1.2.2 常規陽性判定標準[6]? ①與運動前相比，運動中或運動后心電圖以R波為主的導聯ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1 mv或原有ST段下移，運動后在原基礎上再下降0.1 mv持續時間≥2 min;②運動中、后出現ST段抬高≥0.1 mv;③運動中出現典型心絞痛;④運動中收縮壓下降≥20 mmHg;⑤運動中出現嚴重心律失常。

1.2.3 冠狀動脈造影? 采用美國飛利浦Allura Xper FD C臂心血管造影機，穿刺右橈動脈Judkins法造影。通常以直徑法判斷冠脈病變管腔狹窄程度，主要冠脈或大的分支血管管腔直徑狹窄≥50%為冠脈造影陽性[7-8]。由兩位或以上的介入醫師作出診斷。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TET與CAG結果比較

120例可疑冠心病男性患者中冠脈造影陽性90例（75.00%），其中活動平板試驗陽性69例，陰性21例;而冠脈造影陰性30例（25.00%），其中活動平板試驗陽性14例，陰性16例。敏感度為76.67%，特異度為53.33%。見表1。

2.2 不同年齡組TET真陽性率比較

年齡<50歲、50～60歲、>60歲不同年齡組活動平板試驗陽性例數分別為26、30、27例，真陽性率依次為96.15%、86.67%、66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。隨著年齡的增加，男性患者活動平板試驗真陽性率降低。見表2。

2.3 TET*與TET的敏感度和特異度比較

2.3.1 以△ST/△HR指數法作為陽性判定標準評估活動平板試驗（TET*），比較TET*與CAG結果? △ST/△HR指數≥1.69 μV/（次·min）為活動平板試驗陽性判定標準[9]，CAG陽性中活動平板試驗陽性80例，陰性10例，CAG陰性中活動平板試驗陽性為5例，陰性為25例，敏感度為88.89%，特異度為83.33%。見表3。另外，CAG陽性的男性患者△ST/△HR指數為（4.22±2.50）μV/（次·min），陰性患者為（1.28±0.90）μV/（次·min），冠心病組的△ST/△HR指數高于非冠心病組，差異有統計學意義（t=9.480，P<0.05）。

2.3.2 以△ST/△HR指數法作為陽性判定標準的活動平板試驗（TET*）的敏感度及特異度與常規陽性判定標準的活動平板試驗（TET）比較? TET*的敏感度與特異度均高于TET，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。因此，ST段壓低值結合心率變化程度能提高活動平板試驗的敏感度及特異度。

3 討論

隨著社會經濟的發展，人們生活水平不斷提高，老齡比例不斷增大，且冠心病發病年齡越顯年輕化，所以冠心病發病率越來越高，其病死率及病殘率也非常高，是全球死亡率最高的疾病之一[10-12]。因此，冠心病的早期發現、早期診斷及早期治療顯得更為重要。冠狀動脈造影檢查作為冠心病的“金標準”，已得到臨床的肯定，但因其費用昂貴且具有創傷性，在臨床診療中不一定為患者所接受;同時，由于設備及技術條件所限，目前很多基層醫院仍不能開展，所以尚不能廣泛應用于臨床。而活動平板心電圖負荷試驗是診斷冠心病最常用的方法，具有簡便實用、費用低廉、無創傷、符合生理情況、相對安全的優點，患者易接受。因而被公認為一項重要的臨床心血管疾病檢查手段。

人體冠狀動脈系統具有強大的儲備力量，靜止狀態下心肌耗氧量較少，冠脈中少量的血流就能滿足心肌的氧需求，所以即使患者冠狀動脈存在一定狹窄，靜息下通常不會出現心絞痛癥狀，心電圖也不會出現缺血表現。活動平板試驗原理是通過運動給予心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發心肌缺血，從而出現缺血性心電圖改變的試驗方法[13-15]。

本研究通過回顧分析比較120 例擬診為冠心病男性患者的TET和CAG 檢查結果顯示，TET 對冠心病診斷的敏感度為76.67%、特異度為 53.33%。本研究排除了TET可疑陽性的患者，與文獻報道的TET 的平均敏感度為68%（23%～100%），平均特異度為 77%（17%～100%）基本一致;不同年齡組的真陽性率存在明顯差異，隨著年齡的的增長，其真陽性率有下降的趨勢。可能與高齡患者合并高血壓、糖尿病、X綜合征等疾病相關。高血壓病合并心室肥厚會增加心肌耗氧，左室舒張功能降低，使左室心內膜下心肌灌注減少;而糖尿病本身多合并心肌微血管病變，血流緩慢甚至狹窄。以上原因均可增加活動平板試驗的假陽性率[16]。提示越年輕的男性患者活動平板試驗陽性，其冠心病的可能性越大，需加以重視，必要時行冠脈造影進一步明確，以免耽誤冠心病的早期診治。

通常情況下活動平板試驗是應用ST段壓低作為反映心肌缺血程度的指標[17-18]。大量文獻研究表明[19-20]，活動平板試驗中單純以ST段壓低法對冠心病診斷的敏感度和特異度較低，而能結合心率分析將大大提高其敏感度及特異度。本研究應用心率校正ST段壓低（△ST/△HR指數）結果顯示，活動平板試驗敏感度及特異度分別為88.89%、83.33%，明顯高于常規判定標準的活動平板試驗。而冠心病患者△ST/△HR指數明顯高于非冠心病患者。這是因為冠心病患者冠狀動脈儲備力量差，運動時ST段壓低明顯高于非冠心病患者，而心率增加幅度明顯低于后者，也就是說，冠心病患者在較小的心肌耗氧量（心率小）的情況下即表現嚴重心肌缺血（ST段壓低顯著），提示ST段壓低程度結合心率增快程度分析對冠心病的診斷優于單純ST段壓低法[21]。

綜上所述，活動平板試驗是臨床上簡便常用的無創傷性檢查方法，對篩查冠心病有重要的意義，但因多種因素的影響，其假陽性率及假陰性率仍較高，在臨床應用中判斷活動平板試驗的價值時應考慮性別、年齡、心率等因素對其陽性率的影響。所以需綜合分析多種相關因素才能提高活動平板試驗診斷冠心病的準確性。

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（收稿日期：2021-03-17）