腹腔鏡大范圍肝切除術和開腹大范圍肝切除術治療肝癌的對比研究

郝榮 閆萌

[關鍵詞] 腹腔鏡大范圍肝切除術;開腹大范圍肝切除術;治療指標;肝功能指標

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0088-04

Comparative study of laparoscopic extensive hepatectomy and open extensive hepatectomy in treatment of liver cancer

HAO Rong1? ?YAN Meng2

1.Department of Hepatobiliary Surgery， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277000， China; 2.Magnatic Resonance Imaging Room， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277000， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of laparoscopic extensive hepatectomy （LMH） and open extensive hepatectomy. Methods A total of 97 patients with liver cancer who were hospitalized from December 2018 to December 2020 were selected as the research subjects. According to the random number table method， 49 patients in group A were treated with LMH， and 48 patients in group B were treated with open extensive hepatectomy. Perioperative treatment indexes，liver function indexes and complication rates were compared. Results Of group A，the incision length was （9.08±0.65）cm， and the amount of intraoperative blood loss was （342.15±21.26）mL， and the amount of blood transfusion was （102.03±8.54）mL， which were less than those of group B， with statistically significant differences（P<0.05）. The operation time of group A was slightly longer than that of group B， with no statistically significant difference （P>0.05）. The postoperative extubation time （4.88±0.26）d， diet recovery time （2.32±0.58）d and hospitalization time （6.97±0.97）d in group A were shorter than those in group B， with statistically significant differences（P<0.05）.Before operation， the difference in liver function indexes between the 2 groups was not statistically significant（P>0.05）.On postoperative day 1， the levels of ALT and AST in group A were lower than those in group B， with statistically significant differences（P<0.05）. At 3 days after operation， the ALT level in group A was lower than that in group B， with a statistically significant difference（P<0.05）.The complication rates were 6.12% in group A and 22.92% in group B， with a statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of LMH treatment for patients with liver cancer is better than that of open extensive hepatectomy， which can optimize treatment indexes， shorten postoperative recovery time， improve liver function and reduce complications.

[Key words] Lapatoscopic extensive hepatectomy; Open extensive hepatectomy; Treatment index; Liver function index

肝癌是較為高發的惡性腫瘤類型，其分為原發性及繼發性肝癌，其中以肝細胞肝癌最為常見。其致病因素為脂肪肝、病毒性肝炎與酒精肝等，是威脅人類身心健康的主要殺手[1]。肝臟血供來源中，75%來自門靜脈系統，其余為肝動脈系統，因此肝癌的轉移方式分為門靜脈肝內轉移和肝靜脈肺部、淋巴結轉移。肝癌早期無特異性癥狀，隨著腫瘤生長可出現消瘦、乏力與黃疸表現，此時病程多為中晚期，治療效果欠佳。手術根治性治療是其最理想的療法之一，臨床多通過開腹手術切除腫瘤病灶，但切口較大，創傷性明顯，具有治療局限性。在腹腔鏡技術的引導下，腹腔鏡大范圍肝切除術（LMH）成為肝癌患者的首選術式，其能夠在腹腔鏡指導下同時切除3個及以上肝段，含擴大半肝切除與半肝切除等多種術式。LMH的遠期生存率較高，不易導致嚴重并發癥[2]。基于此，本研究選取2018年12月至2020年12月入院治療的97例肝癌患者為研究對象，用于分析LMH與開腹大范圍肝切除術的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月肝癌患者97例，根據隨機數字表法分組，A組49例，男26例，女23例;年齡45～89歲，平均（51.26±1.48）歲。B組48例，男28例，女20例;年齡42～87歲，平均（51.38±1.51）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：術前經影像學技術和臨床癥狀等診斷為肝癌;符合大范圍肝切除手術指征，即切除范圍為3個及以上肝段;患者的精神狀態良好;患者及家屬對研究知情且同意。排除標準：術前患者曾接受介入治療;術中發現腫瘤遠處轉移;術中需聯合膽腸吻合術或膽總管探查術;難以耐受手術治療。

1.2 方法

患者入院后協助患者完成生化檢驗、心電圖、血常規、胸片與血凝項目檢查，利用增強CT等超聲技術確定病灶位置與大小，評估病灶與肝內管道間關系，擬定手術方案。若病灶位置顯示不清或大小評估難度較大，則可以利用肝臟三維重建技術進行評估。

A組采取LMH治療，進行插管麻醉處理，協助患者保持平臥位，對術區進行消毒后鋪巾，使患者保持頭高腳低位。經五孔法進行治療，在臍上6～8 cm處做一切口，將Trocar（10 mm）置入其中，保證Trocar入腹膜腔后啟動氣腹系統，經Trocar注入CO2氣體，氣腹壓力約12 mmHg。將腹腔鏡光源置入其中后全面探查肝臟與腹腔情況，評估腫瘤大小、位置、轉移情況。而后做左右操作孔，盡量使兩側操作孔和腫瘤位置間形成等腰三角形，取左、右鎖骨的中線位置，使其連線于同側肋弓下緣，在交點處約3 cm處分別置入Trocar（5 mm），在臍水平左右兩側約4 cm處分別置入Trocar（10 mm）。在腹腔鏡引導下，經超聲定位腫瘤位置，確定肝內管道的具體走行，而后劃定切除邊界。先對第一肝門進行解剖處理，留置阻斷帶，再解剖第二肝門，離斷切除范圍邊緣的肝周韌帶并游離肝臟。使用超聲刀由淺至深、自下而上離斷肝臟組織，夾閉肝內管道，而后使用血管切開吻合器對Glisson蒂與肝靜脈進行離斷處理，將剩余的肝周韌帶一并離斷后移除腫瘤組織。對肝斷面進行止血處理，若無膽瘺與出血表現則可沖洗肝創面。將臍下切口延長后取出腫瘤標本，縫合切口，再次置入Trocar評估出血情況，術后放置引流管。

B組采取開腹大范圍切除術，術前麻醉與處理同A組，在右上腹做一反“L”形切口，進腹后探查腹腔情況，結合切除范圍對肝周韌帶行離斷處理，游離肝臟。使用超聲刀或血管鉗等儀器由淺至深的對肝組織進行離斷處理，經切割吻合器有效離斷Glisson蒂等組織，移除腫瘤后止血，縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的切口長度、術中出血量、輸血量和手術時間等術中指標及拔管時間、飲食恢復時間和住院時間等術后指標。②于術前、術后1 d、3 d在空腹狀態下抽取患者外周靜脈血5 mL，放置于室溫環境下2 h，進行離心處理10 min，轉速為3500 r/min，采集血清后經酶聯免疫吸附法測評血清總膽紅素（TBIL）、血清谷丙轉氨酶（ALT）、血清白蛋白（ALB）和血清谷草轉氨酶（AST）等功能指標。③統計圍術期發生腹腔積液、肺部感染、胸腔積液、膽瘺、肝功能障礙、出血、切口感染等并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期治療指標比較

A組患者的切口長度、術中出血量與輸血量低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組患者的手術時間略長于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）。A組的術后拔管時間、飲食恢復時間和住院時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的肝功能指標比較

術前，兩組患者的各項肝功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 d，A組患者的ALT、AST水平低于B組;術后3 d，A組患者的ALT水平低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的并發癥發生率比較

A組患者的并發癥發生率為6.12%，B組為22.92%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肝癌手術的暴露面積大、止血與切緣操作難度大，被認為是普外科手術中的高風險手術之一[3]。在微創技術的大力普及下，LMH成為近年來大范圍肝切除術的主要術式，其能夠在腹腔鏡下對3個以上肝段進行切除操作，對于腫瘤病灶的切除率較高，可行性較高。但臨床鮮有LMH與開腹大范圍肝切除術的療效對比研究，未充分剖析LMH的治療優勢[4]。為此，本研究納入97例肝癌患者，并對兩種術式的治療效果進行比對，發現LMH的治療優勢主要有以下幾點。

3.1 LMH可優化圍術期治療指標

本研究顯示，A組患者的切口長度、術中出血量與輸血量低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組患者的手術時間略長于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）。說明LMH治療的術中出血量與輸血量更少，原因是LMH可放大手術視野，對于肝內脈管系統的顯示度高，超聲刀等儀器的切割與止血性能優，能夠保護膽管與血管，進而減少出血與失血量[5]。但LMH的手術時間略長于開腹手術，原因是LMH在術中需要精細離斷肝實質組織，但其采用二維圖像，立體感缺乏，難以通過醫生的觸感判斷解剖組織結構，且穿刺套管會影響器械活動性，使得LMH手術的時間略長于開腹手術[6-7]。A組的術后拔管時間、飲食恢復時間和住院時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明LMH的術后恢復時間更短，原因是該術式的切口小，手術操作于密閉的腹腔內進行，不會明顯刺激腸道，因此飲食恢復時間更短[8-9]。此外，LMH患者術后痛感輕微，不會因大量使用止痛劑導致胃腸道功能異常。LMH術后患者可進行早期活動，體位改變可引出腹腔或胸腔引流，因此拔管時間短。在以上因素影響下，患者的住院周期能夠顯著縮短[10-11]。

3.2 LMH可改善肝功能指標

本研究中，術后1 d A組患者的ALT、AST水平低于B組;術后3 d，A組患者的ALT水平低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。以上肝功能指標可以評估肝細胞的損傷程度，其水平受手術時間、肝臟切除范圍和肝臟翻動程度等多個因素影響[12]。術后1 d，LMH對于肝功能的保護機制便可顯現出來，原因是LMH的切口小，手術視角獨特，術中無需大范圍翻動肝臟，手術對于腹壁的損傷性小，可保護腹壁側支循環，因此肝功能指標更優[13-14]。但由于兩種術式對于肝臟的切除范圍均較大，且手術耗時長，因此二者的AST與AST水平未見明顯差異。

3.3 LMH可減少術后并發癥

本研究中，A組患者的并發癥率為6.12%，B組為22.92%，差異有統計學意義（P<0.05）。原因是LMH的術野清晰且放大，可有效辨認微小膽管或血管，離斷與切除操作更為精準，不易導致出血或膽瘺等并發癥[15]。且該術式對于免疫系統的干擾性小，能夠減少術后感染的風險[16-18]。

綜上所述，LMH對于肝癌的治療效果優于開腹大范圍肝切除術，其安全性與可行性高，可作為肝癌患者的首選術式。

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（收稿日期：2021-04-27）