不同麻醉方式對輸尿管鏡置鏡效果的影響

向俊 張清 劉湘鄂 林晨 何穎

[關鍵詞] 麻醉方式;輸尿管鏡;鈥激光碎石術;輸尿管鏡置鏡

[中圖分類號] R699.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0126-04

Influences of different anesthesia methods on effect of ureteroscope placement

XIANG Jun1? ?ZHANG Qing2? ?LIU Xiang′e1? ?LIN Chen1? ?HE Ying1

1.Department of Urology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou? ?434001， China; 2.Department of Anesthesiology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou? ?434001， China

[Abstract] Objective To evaluate the influences of different anesthesia methods on the effect of ureteroscope placement. Methods A total of 95 patients with ureteral calculi admitted to our hospital from September 2018 to March 2021 were selected. All patients were given ureteroscopic holmium laser lithotripsy. According to anesthesia methods applied， they were divided into three groups，the intravenous anesthesia group （general anesthesia group） with 33 patients，the spinal anesthesia group with 31 patients， and the epidural anesthesia group with 31 patients. The establishment time of ureteral lithotripsy channel，lithotripsy time，stone clearance rate，and incidence of complications in the three groups were recorded and analyzed. Results The establishment time of lithotripsy channel in the general anesthesia group （185.99±52.17）s was significantly shaner than those in the spinal anesthesia group （308.06±98.25）s and the epidural anesthesia group （358.22±115.58）s （P<0.01）.The incidence of intraoperative complications in the general anesthesia group （6.1%） was significantly lower than those in the spinal anesthesia group （25.8%） and the epidural anesthesia group （29.0%）（P<0.05）.There was no statistically significant differences in lithotripsy time， stone clearance rate， and incidence of postoperative complications among the three groups（P>0.05）. Conclusion General anesthesia can shorten the establishment time of ureteral lithotripsy during ureteroscopic holmium laser lithotripsy and reduce the incidence of intraoperative complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Anesthesia method; Ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Ureteroscope placement

輸尿管結石為泌尿外科常見病、多發病，隨著腔鏡技術的發展和鈥激光設備的廣泛應用，輸尿管鏡鈥激光碎石術廣泛用于輸尿管結石的治療[1]。輸尿管鏡順利進入輸尿管口并到達結石部位是輸尿管鏡手術的關鍵步驟，低年資醫生在輸尿管碎石通道的建立過程中常碰到困難，需嘗試多種方法來置鏡，而在反復的嘗試中常會導致不同程度的輸尿管損傷[2]。提高輸尿管碎石通道建立的成功率和降低手術并發癥發生率一直是泌尿外科醫生的一種追求[3]。目前沒有相關文獻評估輸尿管鏡手術的麻醉方式在提高輸尿管碎石通道的建立成功率中的效果。該課題采用回顧性分析來評估全麻、腰麻、硬膜外麻醉對輸尿管鏡鈥激光碎石術中輸尿管鏡置鏡效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年3月于荊州市第三人民醫院泌尿外科就診的輸尿管結石患者95例，其中男67例，女28例，年齡21～72歲，平均（44.75±14.19）歲。本研究經荊州市第三人民醫院醫學倫理委員會討論預期麻醉風險及輸尿管鏡手術風險后得到批準，且在治療前均與患者及家屬簽署治療方案知情同意書。

納入標準[4]：①經泌尿系CT確診為單側的輸尿管結石;②無泌尿系感染或泌尿系感染已得到控制;③結石直徑≤2 cm。排除標準[5]：①患側輸尿管手術史者;②患側輸尿管雙J管置入史者;③輸尿管有狹窄或畸形者;④有相關麻醉禁忌，麻醉方式選擇受限者;⑤妊娠患者;⑥有手術禁忌證者。

患者根據麻醉方式被隨機分為三組：全憑靜脈麻醉組（全麻組）33例，腰麻組31例，硬膜外麻組31例。所有患者在術前30 min均預防性的靜脈滴注第三代頭孢菌素。三組患者的年齡、性別、體重指數（BMI）、結石大小、結石體積、術前血肌酐水平、結石位置、腎盂積水程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 全麻組：給氧3～5 min后，靜脈注射咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規格：2 mL/10 mg）0.1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL/0.1 mg）2～4 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248，規格：20 mL/200 mg）2～2.5 mg/kg和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL/50 mg）0.6 mg/kg進行誘導麻醉并插管，術中使用靜脈微量泵持續泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持麻醉，必要時間斷靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，手術結束前半小時不再追加芬太尼。腰麻組：麻醉前半小時先靜脈滴注復方氯化鈉注射液液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043818，規格：500 mL）300～500 mL。于L3～4椎間隙行蛛網膜下腔穿刺，清晰地觀察到腦脊液滴出后，緩慢推入1%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：10 mL/100 mg，國藥準字H20103636）（重比重）2 mL，對患者進行針刺測試評估麻醉平面，手術開始時麻醉平面維持在T6～T8水平。硬膜外麻組：于T12～L1椎間隙行硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，首先推注2%利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規格：5 mL/0.1 g）3～5 mL為試驗劑量，麻醉平面測試滿意后，加推2%利多卡因10 mL，必要時間斷靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，術中麻醉平面控制在T6水平。

1.2.2 輸尿管鏡方法? 所有手術均由同一名泌尿外科副主任醫師完成。麻醉滿意后，取截石位，常規消毒鋪巾，8/9.8 F輸尿管鏡（Karl Storz，德國）以尿管為引導進入膀胱，以斑馬導絲為引導，輸尿管鏡逐漸進入輸尿管口并向上進鏡，發現結石后，置入550 μm鈥激光光纖（輸尿管上段結石先置入NTrap阻石網籃[6]），使用鈥激光（Litho，30 W，意大利）進行碎石（1.0 J、15 Hz），結石“粉末化[7]”后，留置7 F雙J管。術后第3天，行泌尿系CT評估結石碎片的情況及雙J管的位置。4周后，返院拔除雙J管;術后6周復查泌尿系CT并與術后第3天的結果進行對比，沒有結石或結石碎片直徑≤3 mm被視為無結石殘留[8]。

1.3 觀察指標

比較三組的輸尿管碎石通道建立時間（輸尿管鏡從尿道外口置入到輸尿管鏡進入輸尿管發現輸尿管結石的時間）、碎石時間、術中及術后并發癥發生率、結石清除率。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析進行統計處理，數據間兩兩比較采用q檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，使用χ2檢驗進行統計處理。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全麻組的碎石通道建立時間明顯低于腰麻組和硬膜外麻組，差異有統計學意義（P<0.01）;腰麻組的碎石通道建立時間與硬膜外麻組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三組患者的碎石時間、結石清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術中并發癥主要統計術中患者身體移動及輸尿管損傷，全麻組的術中并發癥發生率明顯低于腰麻組和硬膜外麻組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后并發癥主要統計術后患者出現惡心、腹脹、腰痛的例數，全麻組、腰麻組、硬膜外組的術中并發癥分別為5例、7例、4例，術后的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

近年來輸尿管鏡技術廣泛應用于臨床，是泌尿外科治療輸尿管結石的常用方法，具有創傷小、恢復快、碎石效率高、結石排凈率高、手術并發癥少的特點[9]。此外，輸尿管鏡技術還可以應用于輸尿管狹窄的診斷、治療以及輸尿管、腎盂腫瘤的細胞學檢查[10]，是泌尿外科常見的手術之一。鈥激光是一種高能脈沖式激光，波長2140 nm，瞬時電壓可達10 kV，可通過內窺鏡到達腎臟和輸尿管等部位，利用鈥激光強大的切割與氣化功能，可擊碎各種成分和密度的結石，切除輸尿管息肉、腫瘤、狹窄等，解除泌尿系梗阻[11];輸尿管鏡聯合鈥激光使用，是目前治療腎結石、輸尿管結石最有效的方式之一。

輸尿管鏡鈥激光碎石術對麻醉的要求較高，在文獻報道中，輸尿管鏡手術的麻醉方式有：局部麻醉、腰麻、硬膜外麻、全麻等[12]。局部麻醉對患者身體狀態要求不高，是一種安全、有效的麻醉方式，在局部麻醉下行輸尿管鏡鈥激光碎石術可縮短患者的手術時間及住院時間，術后胃腸道功能恢復更快，結石排凈率高，機體副損傷小，但其麻醉效果欠佳，患者在術中往往因疼痛而扭動身體，對手術造成一定的干擾，需要額外鎮痛處理;椎管麻醉（腰麻、硬膜外麻）可以有效解決麻醉平面及鎮痛效果問題，但存在術后胃腸道功能恢復慢等缺點;全麻有麻醉效果好，手術時間短、結石排凈率高、術后胃腸道功能恢復快等優點，同時也存在費用偏高，對心肺功能欠佳的患者風險較高的缺點[13]。在臨床操作過程中，麻醉師更傾向于用椎管麻醉（腰麻、硬膜外麻）來減少麻醉風險;相比之下，泌尿外科醫生更傾向于用全麻來減少輸尿管的損傷[14]。

輸尿管鏡能夠順利進入輸尿管口并到達結石嵌頓位置是輸尿管鏡手術的一個重要操作過程，這一步操作會受輸尿管張力的影響[15]。輸尿管上廣泛分布α受體，當輸尿管受到結石或異物等刺激時，α受體激活，使輸尿管平滑肌收縮[16]。椎管內麻醉不能完全阻斷α受體的激活，術中輸尿管受到刺激后收縮，使輸尿管的阻力增大，增加輸尿管向上置鏡的難度，增大輸尿管損傷的風險，甚至因輸尿管鏡“抱鏡”而導致輸尿管黏膜撕脫[17]。婁祿等[18]的一項研究表明，輸尿管鏡對麻醉方式的選擇要求較高，術中要求做到全程無痛，否則患者會在術中移動身體，導致輸尿管損傷。鈥激光在碎石過程中，患者身體要保持相對靜止，以免激光誤擊輸尿管導致輸尿管損傷，特別是在處理輸尿管上段結石的過程中，結石段輸尿管會隨著呼吸的影響而不停擺動，需要醫生有較高的技巧來擊中“移動靶”。全麻時，麻醉師在保證患者生命安全的基礎上，可以配合手術醫生在碎石的關鍵時刻暫停呼吸一小段時間，讓醫生能到高效的碎石且不增加副損傷。

輸尿管鏡鈥激光碎石術中結石上移至腎臟會極大地影響輸尿管鏡手術的效果，一旦結石上移，單憑輸尿管硬鏡無法有效處理，需要行體外震波碎石或二期手術等后續治療[19];術中可以將患者改為頭高腳低體位來防止結石上移，但椎管內麻醉對體位有一定要求，術中更改體位會有一定限制，而且效果有限;全麻會完全阻斷本體感受，患者在術中不會隨意移動;全麻過程中會常規使用肌松劑，可以阻斷輸尿管平滑肌的收縮，大大減小輸尿管的張力，在輸尿管鏡進鏡遇到困難時，甚至可以臨時加大肌松劑的劑量來松弛輸尿管，避免輸尿管損傷[20-23]。

本研究統計輸尿管碎石通道的建立時間，全麻組的碎石通道建立時間明顯低于腰麻組和硬膜外麻組，差異有統計學意義（P<0.01），表明椎管內麻醉不能足夠的使輸尿管松弛，術者需花更多的時間來建立碎石通道;而在全麻組此時間明顯縮短。術中并發癥主要統計術中患者身體移動及輸尿管損傷，全麻組的術中并發癥發生率明顯低于腰麻組和硬膜外麻組，差異有統計學意義（P<0.05），且碎石通道的建立時間越長，對術者（尤其是低年資醫生）的心理壓力越大，需要嘗試更多的操作來使輸尿管鏡到達結石梗阻部位，這樣勢必會增加輸尿管損傷的發生率。

綜上所述，在全麻過程中，輸尿管平滑肌更松弛，使泌尿外科醫生能夠在更短的時間內進入輸尿管并到達結石位置，且減少術中并發癥發生率，對于決定行輸尿管鏡鈥激光碎石術的醫生，尤其是對低年資醫生，如果沒有麻醉禁忌證，建議使用全麻，以便更好地松弛輸尿管，減少輸尿管損傷的發生率。

[參考文獻]

[1] 王海洋.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石研究[J].中國現代醫生，2020，58（17）：44-47.

[2] Koo KC，Yoon JH，Park NC，et al. The impact of preoperative α-adrenergic antagonists on ureteral access sheath insertion force and the upper limit of force required to avoid ureteral mucosal injury： A randomized controlled study[J].J Urol，2018，199（6）：1622-1630.

[3] 馬貴斌，吳俊伸，陶志興，等.膀胱微穿刺引流在輸尿管鏡進鏡困難病例中的應用及獲益[J]. 微創泌尿外科雜志，2020，9（1）：31-34.

[4] 陶宏平，趙偉平，朱揚進，等.經輸尿管硬鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管多發結石的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2016，22（4）：39-42.

[5] 王健宇，胡宗陽，陶朝發，等.經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效觀察[J].局解手術學雜志，2018，27（1）：44-46.

[6] 李保安，何長海，趙琪，等.NTrap阻石網籃與封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石中的應用比較[J].現代泌尿外科雜志，2018，23（1）：30-33.

[7] 周治軍，徐康高，盧童，等.高頻率低能量鈥激光功率設置在軟性輸尿管鏡治療腎結石中的臨床應用[J].臨床外科雜志，2017，25（7）：540-542.

[8] 龐松強，羅功唐，宋瑤，等.輸尿管軟鏡處理腎結石術后結石殘留的影響因素及預防措施分析[J].微創泌尿外科雜志，2017，6（3）：150-153.

[9] 黃健.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南：2019版[M].北京：科學出版社，2020：248-250.

[10] 夏樾，楊嗣星，錢輝軍，等.電子輸尿管軟鏡鏡檢術在單側上尿路來源血尿診斷中的價值[J].中華泌尿外科雜志，2019，40（9）：645-649.

[11] 馬海，李楊，周文奇，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石（附86例報告）[J].中國微創外科雜志，2017， 17（6）：565-567.

[12] Kroczak TJ，Kaler KS，Patel P，et al. Ureteroscopy with conscious sedation for distal ureteric calculi：10-year experience[J]. Canadian Urological Association Journal，2016， 10（1-2）：E12-E16.

[13] 楊帆，段予民，郭坤乾，等.局麻與全麻下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果比較[J].徐州醫科大學學報，2018，38（12）：803-805.

[14] 歐元紅，覃銳祥，沈霜，等.不同麻醉方式輸尿管鏡鈥激光碎石術的療效比較[J].西部醫學，2020，32（2）：225-228.

[15] 施東輝，陳奇.楊祖佑，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石173例臨床效果觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（21）：130-132.

[16] 蔡篤森，郭紹洪.α受體阻滯劑提高輸尿管硬鏡置入成功率的效果[J].醫療裝備，2018，31（23）：128-129.

[17] 林國兵，楊志明，葉海波，等.輸尿管黏膜長段撕脫行雙鏡聯合復位一例報告[J].中華泌尿外科雜志，2019，40（6）：464-465.

[18] 婁祿，劉星，徐覺劍，等.局麻下經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療妊娠合并輸尿管結石25例[J].國際泌尿系統雜志，2017，37（2）：191-193.

[19] 張正彪，陳新建，宋小勇，等.術中輸尿管上段結石移位后同期兩種手術治療方式比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2019，13（1）：32-35.

[20] Zeng G，Zhao Z，Yang F，et al. Retrograde intrarenal surgery with combined spinal-epidural vs general anesthesia：A prospective randomized controlled trial[J].J Endourol，2015，29（4）：401-405.

[21] 王艷艷.腰麻聯合硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術中的應用效果[J].中國當代醫藥，2019，26（30）：97-99.

[22] 譚芳云，李彤，劉凡.腔道表麻下輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結石的手術治療[J].中國當代醫藥，2020， 27（1）：88-90.

[23] 邱瓊英，巫琪.不同麻醉方案對輸尿管鏡鈥激光碎石術患者的效果評價[J].中國現代醫生，2020，58（30）：103-106.

（收稿日期：2021-06-10）