頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦手術(shù)中的臨床應(yīng)用

晏艷紅 張小林 張海波 李坤

[關(guān)鍵詞] 頭皮神經(jīng)阻滯;顱腦術(shù);VAS評(píng)分;呼吸抑制;皮膚瘙癢

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0130-04

Clinical application of scalp nerve block in craniocerebral surgery

YAN Yanhong? ?ZHANG Xiaolin? ?ZHANG Haibo? ?LI Kun

Department of Anesthesiology，Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province，Xinyu? ?338000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of scalp nerve block in craniocerebral surgery. Methods A total of 60 patients who underwent craniocerebral surgery （ASA score ≤3 points，age 21-70 years old） in our hospital from January to November 2020 were included. They were randomly divided into two groups. The experimental group（n=30） were given scalp nerve block combined with general anesthesia. The control group（n=30） were given general anesthesia. The levels of MAP and HR，VAS scores after awakening，and postoperative analgesia-related complications at different times were observed. Results There were no statistically significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups before and 5 minutes after induction（P>0.05）. The levels of MAP and HR in the experimental group at the time of skin incision，brain rupture，at the end of surgery，and 5 minutes after surgery were lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The VAS score in the experimental group after awakening was（1.48±0.35）points，which was lower than that of （3.85±0.49） points in the control group ，with statistically significant difference （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea，vomiting and urinary retention in the experimental group was lower than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of breathing inhibition and skin itching after surgery between the two groups（P>0.05）. Conclusion Scalp nerve block is effective in craniocerebral surgery. It can reduce the impact on levels of MAP and HR，VAS score after awakening，and incidence of postoperative analgesia-related complications.

[Key words] Scalp nerve block; Cranial surgery; VAS score; Respiratory depression; Skin pruritus

在神經(jīng)外科手術(shù)中，頭部神經(jīng)分布豐富，上頭釘、切頭皮、鋸顱骨等被認(rèn)為是開(kāi)顱手術(shù)中刺激最強(qiáng)的操作，易引起血壓增高和心動(dòng)過(guò)速，增加顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓等的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯能夠阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，極大程度地降低應(yīng)激反應(yīng)，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)的安全性;可減少顱腦手術(shù)全麻藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，減少藥物不良反應(yīng);有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，避免麻醉蘇醒期血壓劇烈波動(dòng)，減少顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓等的風(fēng)險(xiǎn);也可用于清醒開(kāi)顱手術(shù)的術(shù)中喚醒[4-6]。我院開(kāi)展了頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦術(shù)中的應(yīng)用效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1—11月我院接診的顱腦手術(shù)患者60例（ASA評(píng)分≤3分，年齡21～70歲）作為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組（n=30）實(shí)行頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，對(duì)照組（n=30）實(shí)行全麻。試驗(yàn)組男13例，女17例，年齡31～70歲，平均（53.87±4.85）歲;體重55～70 kg，平均（61.34±2.42）kg。對(duì)照組男18例，女12例，年齡21～68歲，平均（48.43±4.96）歲;體重56～70 kg，平均（61.22±2.31）kg。兩組患者的上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①需行顱腦手術(shù)的ASA分級(jí)1～3級(jí)者;②入院時(shí)意識(shí)清醒者;③家屬知情同意，簽署相關(guān)文件者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①對(duì)局麻藥過(guò)敏者;②肝腎功能異常者;③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者;④精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組? 實(shí)行頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。技術(shù)關(guān)鍵和技術(shù)路線主要是阻滯患側(cè)6條頭皮神經(jīng)：①滑車上神經(jīng)：消毒眉弓部，自眉內(nèi)側(cè)進(jìn)針，在眶上切跡內(nèi)側(cè)鼻根外側(cè)的眉弓骨皮質(zhì)上方注入局麻藥2～3 mL。②眶上神經(jīng)：滑車上神經(jīng)阻滯完成后，穿刺針繼續(xù)朝向眶上切跡方向平行推進(jìn)，邊進(jìn)針邊注射0.5%羅哌卡因局麻藥2～3 mL。③顴顳神經(jīng)：在眉外側(cè)緣，額骨與顴骨交界處，在骨質(zhì)和顳肌之間注射0.5%羅哌卡因2～3 mL。④耳顳神經(jīng)：找到顳淺動(dòng)脈，在顳淺動(dòng)脈深面注入0.5%羅哌卡因2～3 mL局麻藥。⑤枕大神經(jīng)：取在枕骨外粗隆與乳突連線中點(diǎn)，垂直皮膚進(jìn)針，直達(dá)顱骨，注入0.5%羅哌卡因3～4 mL。⑥枕小神經(jīng)：于乳突水平，乳突尖與枕大神經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)連線的中點(diǎn)垂直進(jìn)針，直達(dá)骨頭，注入0.5%羅哌卡因3～4 mL局麻藥。

1.3.2 對(duì)照組? 實(shí)行全麻手術(shù)前30 min，給予患者肌注米那鈉0.2 g，阿托品0.5 mg。在麻醉前，輸入平衡鹽液300～500 mL。頭高15°體位。誘導(dǎo)前，面罩吸氧去氮，靜脈注入0.1 mg芬太尼，0.2 mg/kg安定，5 min后，靜脈注入硫苯妥鈉4 mg/kg，琥珀膽堿1 mg/kg，進(jìn)行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察不同時(shí)刻MAP、HR水平蘇醒后VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。①不同時(shí)刻：主要評(píng)價(jià)誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管后5 min。②VAS評(píng)分[7]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，共分為0～10分，患者根據(jù)自己的情況主觀選擇，分值越高表明患者的疼痛越明顯。③術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥：主要評(píng)價(jià)惡心嘔吐、尿潴留、術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻MAP、HR水平比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min MAP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組切皮時(shí)、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管后5 min MAP、HR水平均低于對(duì)照組同時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組蘇醒后VAS評(píng)分比較

試驗(yàn)組蘇醒后VAS評(píng)分為（1.48±0.35）分，低于對(duì)照組的（3.85±0.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

顱腦損傷屬于神經(jīng)外科較常見(jiàn)的危重癥之一，該類患者需要經(jīng)手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求較高，需要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8-10]。因此，該手術(shù)對(duì)麻醉要求提出了更高的期許。在實(shí)施顱腦手術(shù)過(guò)程中，上頭釘、切頭皮、鋸骨等，這些強(qiáng)烈的刺激會(huì)引起患者心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等情況[11-13]。一旦發(fā)生顱內(nèi)壓升高，患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。傳統(tǒng)的改善血流動(dòng)力學(xué)方法，主要是增加麻醉藥物劑量，使用抗心律失常、抗高血壓的藥物等，還可以通過(guò)局部神經(jīng)阻滯起到改善血流動(dòng)力學(xué)的效果。神經(jīng)阻滯是通過(guò)局部麻醉、阻斷疼痛等刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[14-15]。頭皮神經(jīng)阻滯在全麻后的術(shù)后鎮(zhèn)痛、開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用比較廣泛。通過(guò)其發(fā)揮效果減少傷害性刺激傳入，進(jìn)而能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提高術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，其手術(shù)效果直接影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，還關(guān)系到患者的預(yù)后。人體的頭部血管十分豐富，在手術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生出血等情況，且顱腦手術(shù)難度大、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，患者需要麻醉鎮(zhèn)痛才能完成手術(shù)[16-17]。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于麻醉鎮(zhèn)痛的要求是維持血壓及心率的穩(wěn)定，從而降低出血量，減少腦組織損傷情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min MAP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示患者在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 minMAP、HR水平相當(dāng)。試驗(yàn)組切皮時(shí)、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管后5 min MAP、HR水平均低于對(duì)照組同時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者在切皮時(shí)、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管后5 min MAP、HR水平比較穩(wěn)定。試驗(yàn)組蘇醒后VAS評(píng)分為（1.48±0.35）分，低于對(duì)照組的（3.85±0.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者的蘇醒后疼痛較輕。試驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組患者并發(fā)癥在術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢方面相差不多，而試驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率則較低。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉方式主要是單純的插管全麻，方法單一，在手術(shù)過(guò)程中患者的血壓波動(dòng)較大，對(duì)手術(shù)的順利實(shí)施是十分不利。通過(guò)應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯的方法可以獲得更好的麻醉效果。神經(jīng)阻滯是通過(guò)局部麻醉藥物、阻斷疼痛等傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛的效果。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)效果越來(lái)越受到關(guān)注[18-19]。手術(shù)的關(guān)鍵是盡可能地切除腦功能區(qū)病灶，保護(hù)腦功能。羅哌卡因?qū)儆诎滨；０奉愰L(zhǎng)效局麻藥物，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng)，在頭皮神經(jīng)阻滯方面效果較好，不需要額外的增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，有利于患者的呼吸管理[20]。頭皮神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，效果明顯，優(yōu)點(diǎn)也明顯。在具體的操作中，仍需要注意操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證，減少不良情況的發(fā)生。

綜上所述，頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可以減少對(duì)患者M(jìn)AP、HR水平的影響，降低蘇醒后VAS評(píng)分，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃愛(ài)蓮，雷懷彪，雷偉，等. B超引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（33）：77-81.

[2] 彭晶，方開(kāi)云，楊淼，等. 頭皮神經(jīng)阻滯在保留自主呼吸的老年患者顱骨鉆孔引流術(shù)后康復(fù)中的研究[J]. 貴州醫(yī)藥，2020，44（10）：1518-1520，1528.

[3] 鄒巧群，舒慧剛，吳彤，等. 羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（9）：866-870.

[4] Frassanito P，Bianchi F，Stifano V，et al. Craniocerebral disproportion after decompressive craniectomy in infants：The hidden enemy of cranial repair[J]. Childs Nerv Syst，2019，35（9）：1467-1471.

[5] 王洪萌，李敏捷，林婷，等. 不同入路枕部頭皮神經(jīng)阻滯在乙狀竇后入路開(kāi)顱手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，54（3）：181-185.

[6] Joubert C，Sellier A，Morvan JB，et al. Vacuum-assisted closure（VAC） for craniocerebral wounds in severely injured patients：Technical note of a damage control procedure[J].J R Army Med Corps，2019，165（6）：e1.

[7] 梁玉柱，張瑋. 頭皮神經(jīng)阻滯與切口浸潤(rùn)麻醉用于全麻顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者的效果觀察[J]. 臨床研究，2020，28（4）：68-69.

[8] 呂晶，吳茜，吳志林，等. 右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)顱術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（11）：1025-1029.

[9] 楊茜，周瑩，李可，等. 頭皮神經(jīng)阻滯與切口浸潤(rùn)麻醉用于全麻顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者效果的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（3）：335-339.

[10] 董永良，王同春，郭振奮，等. 羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（5）：105-107，152.

[11] 譚熠，郭賽，楊軍. 利多卡因混合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)顱手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（20）：3188-3190.

[12] 孫志華，劉大為，郭曲練，等. 頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者血漿皮質(zhì)醇的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（26）：84-87.

[13] 史靜，蔣柯，鐘毅，等. 2種不同麻醉方法在立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的麻醉效果比較[J]. 保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，15（3）：45-49.

[14] 王茂，梅偉. 超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯用于腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)中喚醒一例[J]. 臨床外科雜志，2018，26（2）：148-149.

[15] 周珩，鄧娜，梁佐迪，等. 頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（11）：1138-1140.

[16] 康青樂(lè)，李亞平. 頭皮神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟醚在顱腦手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（12）：72-75.

[17] 馬延濱，錢(qián)道亮，高洪亮. 頭皮針替代注射器針頭法用于臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（2）：138-139.

[18] 付君祚，張蕊，周旭卿，等. 頭皮神經(jīng)阻滯在ROSA輔助下顱內(nèi)電極植入術(shù)中的應(yīng)用[J]. 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志，2019， 34（6）：475-478.

[19] 呂晶，胡藝川，姚尚龍. 右美托咪定不同給藥途徑復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床外科雜志，2019，27（12）：1074-1076.

[20] 閆翔，曾敏，董佳，等. 加速康復(fù)外科理念在神經(jīng)外科圍手術(shù)期麻醉管理中的應(yīng)用[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2019， 10（6）：615-620.

（收稿日期：2021-02-19）