脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥的有效性①

崔松體(河南省鄧州市人民醫(yī)院骨二科，河南 鄧州 474150)

腰椎間盤突出癥指因椎間盤纖維環(huán)破裂或腰椎髓核脫出誘發(fā)炎癥反應，對神經根產生刺激，誘發(fā)腰痛、腰椎活動障礙、下肢放射性疼痛等[1]。既往臨床應用經后路椎體間融合術治療，但術中出血量大，容易傷及神經，恢復時間長，存在頑固性腰痛、醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)風險[2]。近年，脊柱內鏡輔助套管內微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)治療逐漸替代其在臨床應用，既能夠減少組織結構損傷，還能夠縮短住院時間，減少術中出血量，利于術后康復，又不會殘留下腰痛問題[3]。本實驗選取病例簡要評估脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF在腰椎間盤突出癥中是否適用，評估其安全性、有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-01～2019-12收治的103例腰椎間盤突出癥患者。通過隨機數字表方式，把實驗對象均分對照組53例和觀察組50例。對照組男27例，女26例；年齡45～81歲，平均(63.38±2.47)歲；病程3～8個月，平均(5.52±1.48)個月；病變節(jié)段：L120例，L214例，L319例；突出類型：腰痛24例，下肢放射性疼痛11例，下肢麻木不適18例。觀察組男女各25例，年齡46～80歲，平均(63.41±2.33)歲；病程2～9個月，平均(5.53±1.41)個月；病變節(jié)段：L121例，L213例，L316例；突出類型：腰痛20例，下肢放射性疼痛14例，下肢麻木不適16例。兩組基線信息(性別、年齡、病程、病變節(jié)段、突出類型)未見顯著差異(P>0.05)。

(1)納入標準：①腰痛或下肢放射痛；②經影像學檢查確診；③保守治療超3個月但未見改善；④患者自愿參與，簽知情同意書。(2)排除標準：①曾行腰部手術；②合并腰椎管狹窄；③伴腰椎滑脫、感染、腫瘤。

1.2 方法

對照組采用經后路椎體間融合術治療，實施靜脈全麻，取俯臥位，由背部后正中縱行入路。置入椎弓根釘，把椎間隙撐開，用0.9%的氯化鈉溶液棉片對神經根予以保護，依次把棘突、椎板切除，對椎管、神經根管進行減壓處理，在椎體間放置椎間融合器，加壓固定，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗，把切口逐層縫合。

觀察組實施脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF治療，氣管插管全麻，于脊柱手術床上取俯臥位，在術者對側放置椎間孔鏡系統。把金屬網格放置在患者體表，發(fā)揮C臂X線機作用，對腰椎前后位、側位進行透視，明確責任椎間隙位置，對上下椎弓根進行標記。消毒鋪巾，在癥狀嚴重側以椎間隙為中心，設置切口，以2～3cm為宜。經下關節(jié)突外緣、上關節(jié)突尖部小關節(jié)，把克氏針(直徑2.0mm)穿入椎間盤。撐開插入椎間孔鏡的管道，置入連接水沖系統，依次實施小關節(jié)突關節(jié)開窗、擴大開窗等操作，把部分上位椎體的下關節(jié)突外緣、下位椎體的上關節(jié)突尖部切除。發(fā)揮椎間孔鏡作用，切除突出椎間盤，把出口、走行根暴露出來，確定解剖關系，在椎間隙推入套管，透視。在套管內將椎間盤、終板軟骨清除，置入試模、椎間植骨、融合器。將椎間孔鏡管道系統取出，經皮單側椎弓根螺釘固定，透視確定內植物位置，把切口逐層閉合。

1.3 觀察指標

(1)手術指標：術中出血量、術后引流量、手術時間。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者腰背部、下肢疼痛程度，分值范圍0～10分，0分表示無痛感，10分表示劇烈疼痛，分值越高，痛感越強。(3)腰腿功能障礙：應用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[5]評價兩組患者治療前、治療后半年腰腿功能障礙，內含10個問題，單項分值5分，共計50分，分值越高，提示功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組患者的術中出血量、術后引流量均比對照組少，觀察組患者手術時間比對照組短，比較組間數據有明顯差別(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組VAS、ODI評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分、ODI評分差異不顯著(P>0.05)；治療后，觀察組患者的VAS評分、ODI評分均比對照組低，組間對比差別顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS、ODI評分比較分)

3 討論

腰椎間盤突出癥多見于中老年群體，誘因即腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫病變節(jié)段組織，引起水腫，對脊髓、神經根產生壓迫，導致腰背部劇烈疼痛、下肢放散痛、活動受限等，對患者的生活質量產生了嚴重影響[6]。臨床上，主要實施保守、手術、封閉3種治療方式。其中，手術治療方式多樣，包括椎板切除術、經后路椎體間融合術等，創(chuàng)傷大，導致脊柱不穩(wěn)定，并且，新生瘢痕組織還容易造成醫(yī)源性椎管狹窄，增加復發(fā)風險。現如今，隨著我國醫(yī)療設備及技術快速發(fā)展，脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF逐漸被應用到腰椎間盤突出癥治療中，其具備微創(chuàng)特性，安全系數高，不會對患者的生理結構產生太大損傷。依據腰椎間盤突出癥患者特點，實施脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF治療，使脊柱手術創(chuàng)傷、周圍軟組織損傷減小，能夠加速術后康復，還能夠避免患者對手術過于恐懼。該術式由椎間孔入路，使神經根、椎管壓力減輕，通過擴大椎間孔，實現椎間植骨，放置融合器的目的。相較于經后路椎體間融合術，脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF還能夠把腰椎后部組織結構保留下來，避免牽拉神經、組織等[7]。該背景下，把通道和內鏡結合起來，在脊柱內鏡輔助下處理椎間隙，解除壓迫的同時，還能夠實現內鏡下套管內微創(chuàng)減壓和植骨融合，無需再次將椎旁深層肌肉組織撐開，在椎間隙內推入套管，既能夠減小損傷，還可實現精準減壓，實施止血，使術中出血量和術后引流量得到有效控制，保護脊柱后柱結構的同時，減少術后創(chuàng)傷，保持脊柱穩(wěn)定性[8]。同時，入路過程中，無需對肌肉、軟組織等進行撐開、剝離，使組織損傷問題得到了有效規(guī)避。然而，脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF仍存在局限性。諸如，透視次數多，患者射線暴露量增加等[9]。初始階段，需依據手術適應證確定其是否適用，將其效果發(fā)揮到最大。結果顯示，觀察組患者術中出血量、術后引流量均比對照組少；觀察組患者手術時間比對照組短；治療后，觀察組患者VAS、ODI評分比對照組低，差異明顯(P<0.05)，提示應用脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥患者，有利于改善手術指標，減輕患者的疼痛程度，使其腰腿功能盡快恢復正常。

綜上，在腰椎間盤突出癥治療中應用脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF，實施效果好，患者的腰腿功能改善明顯，疼痛減輕。