鎖骨骨折內固定麻醉采用不同神經阻滯法的效果觀察①

王 芳，魏立林(佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

鎖骨骨折屬于臨床最常見的一種骨折類型，因鎖骨呈S型，處于胸骨柄及肩峰之間，是唯一的骨性支架，即連接上肢與軀干的[1]。鎖骨位于皮下，表淺，在外力作用下，易出現骨折，故鎖骨骨折占全身骨折的7.5%，好發于兒童或是青壯年中[2]。鎖骨骨折后，會出現壓痛、皮下瘀血、畸形等表現，對患者生活質量產生嚴重影響。目前，鎖骨骨折臨床常采用內固定治療，但因鎖骨所處位置的特殊性，如不采取有效的麻醉措施，易于術中出現應激反應，影響手術的順利開展[3]。而鎖骨骨折內固定常用的麻醉措施有頸叢阻滯、臂叢阻滯兩種，實踐表明，將頸叢阻滯、臂叢阻滯聯合，可以提高麻醉效果，減輕鎖骨骨折患者應激反應。本次以80例患者為背景，觀察不同神經阻滯法在鎖骨骨折內固定麻醉的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-01～2019-06選擇本院收治的鎖骨骨折患者80例進行研究，將患者按照入院時間單雙號進行編號，隨機分為兩組，即對照組與觀察組各40例。對照組：男26例、女14例，年齡20～57歲，平均(38.57±4.64)歲；體質量46～88kg，平均(72.15±6.57)kg，骨折范圍：近段骨折、中段骨折、遠端骨折分別6例、22例、12例。觀察組：男27例、女13例，年齡21～58歲，平均(38.67±4.74)歲；體質量46～87kg，平均(72.22±6.34)kg，骨折范圍：近段骨折、中段骨折、遠端骨折分別7例、21例、12例。統計處理兩組基本資料，無差異(P>0.05)。醫院倫理委員會批準本次研究。

80例患者，均經影像學檢查與臨床癥狀、體征確診病情。

納入標準：符合鎖骨骨折者；麻醉適應證者；均自愿參與，并簽署同意書。

排除標準：藥物過敏癥者；肝腎功能障礙者；不愿參與研究者。

1.2 方法

兩組患者在麻醉前半小時，給予100mg苯巴比妥鈉(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020381)，0.5mg阿托品(新鄉市常樂制藥有限責任公司，國藥準字H41020202)，肌內注射，進入手術室后，連接好監護儀，對患者心率、非侵入性血壓等指標進行動態監護，基于此，對照組采用單純頸叢阻滯，即于前、中斜角肌的肌間溝區，對其進行消規消毒，并以前、中斜角肌的肌間溝，以頂點為穿刺點，采用22G穿刺針，垂直刺入皮膚，之后從腳側緩慢推進，等回吸無血、腦脊液后，注射1%利多卡因(山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295)15mL與0.25%布比卡因(西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020012)混合液，15min后，觀察麻醉效果。觀察組采用頸叢、臂叢聯合阻滯，頸叢阻滯同對照組一致，等實現預期的麻醉效果后，在頸外靜脈、胸鎖乳突肌后緣的交點處進行穿刺，向內方向緩慢進針，于頸線筋膜后穿過，調整進針方向，待回吸無血、腦脊液，將混合液(0.25%布比卡因與10mL利多卡因)注入，觀察麻醉效果。

1.3 分析指標

(1)對比心率及非侵入性血壓水平，即于切皮時、骨折復位時觀察患者心率與非侵入性血壓水平。(2)麻醉效果統計對比，評價標準：參照神經阻滯學中的關于麻醉療標的標準實施評價，優：手術中，無明顯疼痛癥狀，術中不需要加用其它鎮靜藥物或是鎮痛藥物；良：術中沒有明顯的疼痛感，但在牽拉骨膜、復位骨折時，會出現不良情緒，需要給予少量的鎮痛或是鎮靜藥物；一般：神經阻滯不全，手術部位有刺痛感，需要幫好輔助麻醉；差：手術部位疼痛感明顯，麻醉無效，需要開展全麻[4]。優、良比例之和為麻醉效果。(3)術后疼痛程度，采用VAS量表評價，即觀察術后1h、2h、4h、6h疼痛感，分數越低疼痛感越重[5]。(4)并發癥發生率統計。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心率及非侵入性血壓水平比較

觀察組切皮時、骨折復位時心率及非侵入性血壓水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心率及非侵入性血壓水平比較

2.2 麻醉效果比較

觀察組：優、良、一般、差分別25例、12例、2例、1例；對照組：優、良、一般、差分別18例、10例、5例、7例，觀察組麻醉效果優于對照組(χ2=6.6462，P=0.0099)。

2.3 術后疼痛程度比較

觀察組術后疼痛程度低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術后疼痛程度比較

2.4 并發癥比較

觀察組：術后喉返神經阻滯、膈神經阻滯各1例，發生率5%；對照組：術后喉返神經阻滯4例、膈神經阻滯各4例，發生率20%，觀察組并發癥均低于對照組(χ2=6.4000，P=0.0114)。

3 討論

目前，在鎖骨骨折內固定手術治療中，常用的麻醉措施有兩種，即頸叢阻滯、臂叢阻滯。其中頸叢阻滯的位置處于胸鎖乳突肌內，與肩胛提肌、中斜角肌淺面，主要組成脊神經的前支，其中的C2～C4屬于后根感覺神經，C1為運動神經。而此阻滯措施下的頸淺神經，主要對頭顱、胸肩后部負責；深支神經則是對頸側面、頸前組織進行負責。而臂叢阻滯主要組成為脊神經，在某些情況下，C4脊神經、T2脊神經上的細支也會參與到臂從神經組成中。而頸淺叢分支上的鎖骨細支神經，主要是對鎖骨骨折術區皮膚進行支配；而臂叢神經幾乎支配鎖骨周圍的肌肉筋膜。此外，臂叢神經還對鎖骨外側的三角肌、內側的胸肌產生支配作用。而頸叢神經，主要對頸前區、鎖骨區側上的胸鎖乳肌、鎖骨上窩、胸壁、肩部等處的皮膚進行支配。因此，鎖肌外側區主要支配臂叢神經，鎖骨內側區，主要支配頸叢神經。而鎖骨外側、內鍘上的部位，會受臂叢神經、頸從神經交叉支配。因此，單純的頸叢阻滯，由于不能充分地對鎖骨部位神經進行阻滯，故麻醉效果不佳。由于鎖骨部位的臂叢神經與頸叢神經較多，麻醉藥物使用過多，會對神經產生不同程度的損傷。而單純臂從神經阻滯法，因麻醉效果不佳，需要在手術中增加麻醉藥物使用劑量，進行輔助麻醉，導致麻醉損傷。因此，聯合阻滯效果更佳[6]。單純麻醉阻滯，會增加并發癥發生幾率。且在手術時，需要根據鎖骨骨折區神經分布的解剖特點，同時應用頸叢阻滯、臂叢阻滯，可提高麻醉效果，延長阻滯時間，減輕生理應激反應，提高麻醉效果的同時保證手術順利進行[7]。本次研究顯示：觀察組切皮時、骨折復位時心率及非侵入性血壓水平均低于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉效果優于對照組(P<0.05)；觀察組術后疼痛程度、并發癥均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，頸叢阻滯、臂叢阻滯法應用于鎖骨骨折內固定麻醉中，產生的麻醉效果不同，特別是臂叢阻滯法，可以使機體保持于穩定狀態中，減輕疼痛感及減少并發癥，提高麻醉效果。