新生兒期非良性心律失常的類型及治療進展

李鑫，安軍

1 泰達國際心血管病醫院，天津300071；2 南開大學

新生兒期心律失常的臨床表現多變，發生率為1%～5%，僅心電異常而無臨床癥狀是良性心律失常，不需治療；新生兒期有癥狀的心律失常，預后差，為非良性，常見有室上性心動過速（SVT）、心房撲動（AF）、室性心動過速（VT）、房室傳導異常、遺傳性心律失常如先天性長QT 綜合征（LQTS）等，是常見的新生兒期非良性心律失常［1-2］。本文對新生兒期非良性心律失常的類型及治療做一綜述，以便早期識別并及時處理。

1 SVT

SVT 是由異常機制引起的涉及His 束分叉以上心臟結構的心動過速，是新生兒期最常見的快速心律失常。分為狹義的SVT、房性心動過速（AT）、交界性異位心動過速（JET）。狹義的SVT 包括旁道參與的房室折返性心動過速（AVRT）、房室結折返性心動過速（AVNRT）、無休止性交界性反復式心動過速（PJRT）。異常機制有折返、自律性增強、觸發。與旁道相關的AVRT、AVNRT 和PJRT 為折返機制，最常見；竇性心動過速、異位AT（EAT）、JET 是自律性增強機制；房顫（AFL）是觸發機制，比較罕見［2-3］。

1.1 AVRT AVRT 在胎兒期的任何階段均可發生，表現為心室率190～300 次/分的間歇性或持續性心動過速，折返環包括心房—房室結—心室—旁道。其常見類型是經房室結順行傳導和旁路逆行傳導的“順向性”AVRT，臨床表現為突發突止，多由房性期前收縮誘發，多數終止于房室結，也可終止于旁道。大多數AVRT 患兒心臟結構正常；Ebstein 畸形的AVRT 患兒由于其異常的三尖瓣結構常有房室旁道。胎兒AVRT 發作時，因為心房收縮發生在心室收縮后胎兒超聲心動圖顯示短的室—房（VA）傳導間期，心房和心室幾乎同時收縮，房室瓣在心房收縮期關閉，心前靜脈和靜脈導管出現明顯的a 波血流逆轉，心電圖顯示在QRS 后立即出現逆行P 波（短RP心動過速），無束支傳導阻滯則為規則窄QRS波。“逆向性”AVRT臨床不太常見，AVRT發作時激動經旁道下傳導，經房室結逆傳，可以看到寬的QRS 波。竇性心律時AVRT 激動可以經房室結和旁道同時下傳導到心室，心電圖可見δ波［2-3］。

胎兒短暫的SVT 無需藥物治療，間歇性的或持續性的胎兒快速心律失常會導致胎兒水腫和心力衰竭；宮內AVRT 胎兒水腫發生率40%，圍產期病死率為21%～27%，無水腫的圍產期病死率低于5%。最緊迫的治療是藥物快速復律至胎兒正常竇性心律，一旦心律正常化，胎兒水腫就會逐漸消失［4］。胎兒SVT的治療包括：母親單獨或聯合使用地高辛、氟卡胺、索他洛爾，如耐藥或耐受性差則直接應用胺碘酮；出生后，監測2～3 d，如新生兒恢復竇性心律無需繼續抗心律失常治療，如新生兒出現持續的AVRT需要緊急復律，方法：迷走神經刺激（面部浸入冰水或冰袋），1～2 s快速靜脈注射短效負荷量腺苷，經食道心房超速起搏，和（或）抗心律失常藥物，很少用電復律。腺苷是快速終止AVRT 的首選藥物，其作用機制是致房室結阻滯。心臟結構正常的AVRT 新生兒通常患有Wolff-Parkinson-White（WPW）綜合征，WPW綜合征是一種只見于足月兒的先天性疾病，在房室溝的任何部位都可有連接心房和心室之間異常的電傳導旁道［5］。在竇性心律期間WPW 綜合征也需要抗心律失常治療［6］。自胎兒期起病的新生兒持續的SVT 復律后需要6～12 個月或更長時間應用普萘洛爾或地高辛作為一線藥物預防復發，4 個月大的嬰兒接受地高辛和普萘洛爾治療在預防AVRT 復發方面無明顯差異［7］。一線藥物失效的情況下，可考慮使用ⅠA 類藥（普魯卡因胺或奎尼丁）、ⅠC 類藥（氟卡奈德）或Ⅲ類藥（胺碘酮或索他洛爾）［8］。氟卡胺與胺碘酮、氟卡胺與索他洛爾聯合治療，或大劑量索他洛爾，可控制嬰幼兒難治性SVT［9］。

1.2 AVNRT 3%～13%嬰兒SVT 是AVNRT，折返環包括快徑路（從靠近致密房室結的前間隔區進入致密房室結）和慢徑路（位于后間隔區）［3］。快徑路傳導速度快不應期長，在心房率較慢時心房激動經快徑路下傳到心室；慢徑路傳導速度慢不應期短，在心房率較快時心房激動經慢徑路下傳到心室。AVNRT 與隱匿性房室旁路所致AVRT 較難鑒別，竇性心律時心電圖均正常，發作時體表心電圖均呈窄QRS 波，仔細分析發作時心電圖逆傳的P 波和QRS波的關系有助鑒別。常見的AVNRT 多為慢快型AVNRT，即順行傳導發生在慢徑路，逆行傳導發生在快徑路，若逆行P 波與QRS 重疊則見不到P 波，或逆行P 波出現在QRS 波終末部，與r'或s'波相似，RP間期很短。部分患兒因心房激動經慢徑下傳，竇性心律時的心電圖間歇出現一度房室傳導阻滯。少見的快慢型AVNRT 經快徑前傳而慢徑逆傳，RP 間期明顯大于PR 間期。治療分為藥物治療和非藥物治療的消融術。藥物治療包括終止急性發作和防止或減少發作的長期維持治療。采取延長房室結不應期，減慢傳導速度的方法，就可能終止折返，終止急性發作。終止發作可采取的方法有刺激迷走神經，靜脈給藥以腺苷或三磷腺苷為首選，半衰期小于30 s，是強有力的迷走神經激動劑；普羅帕酮；診斷明確不合并左心衰的大于1歲兒童可以應用維拉帕米。頻繁發作無消融術適應證的患兒，需長期口服藥物防止或減少發作，可選擇地高辛、維拉帕米、普羅帕酮。

1.3 PJRT PJRT 在臨床不常見，具有相當緩慢的逆行傳導旁道，長的VA 傳導，典型的心電圖表現為下壁導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF 的P 波倒置，RP 間期長，心動過速頻率比其他AVRT 心室率略慢（約200 次/分鐘），PJRT 呈無休止式發作，不會自發消失，需要抗心律失常藥物維持治療，腺苷可短暫終止PJRT，最終采用導管射頻消融術進行治療［8］。

1.4 EAT EAT 為P 波軸向異常持續性心動過速，與心房自律性增強有關，可以觀察到速率隨“升溫”和“降溫”的間歇性變化，房室傳導阻滯可導致房室傳導按不同比例下傳，心室率相應變化，比例通常為1∶1。EAT對腺苷或直流電復律無反應，對抗心律失常藥物耐藥，可導致心動過速性心肌病［10］。小于3歲的EAT患兒對抗心律失常治療比大于3歲患兒敏感，緩解率高［11］。EAT可在6個月內消失［3］。

1.5 JET JET 是由房室結或房室結附近單一的異位病灶所致的持續心動過速，心室率通常在160～280次/分，可出現干擾性房室分離，心房率慢于心室率，發生機制與房室結自動性增強有關，常在體外循環術后數天內出現，小于6 個月患兒更有可能出現伴有癥狀的持續的JET。與心臟手術無關的先天性JET 是新生兒罕見的心律失常，與新生兒的致病率和死亡率密切相關［12］。先天JET 難以治療，給予胺碘酮、永久起搏、射頻消融和冷凍消融可顯著改善患者的預后［13］。AVNRT、PJRT、JET、EAT 等快速心律失常不常見，不依據心電圖很難相互區分。

2 AF

AF是由心房壁內的圓形大折返通路所致，房室結不是折返回路的一部分，心房率300～500 次/分，若 2∶1 房室傳導，則心室率在 150～250 次/分，如果3∶1或4∶1房室傳導阻滯則AF的心室率正常或接近正常，最常見導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF鋸齒狀撲動波［14］。在無結構性心臟病的情況下，AF幾乎只見于妊娠晚期胎兒或剛出生時的嬰兒，AF可引起胎兒水腫或心力衰竭，如胎兒耐受AF則不會出現水腫和死亡。治療AF 首要是抑制心律失常，若心律失常沒被抑制，則將心室率降到更接近正常的心率水平。因為AF 折返路徑不涉及房室結，應用藥物致房室阻滯不會終止AF，腺苷不能終止AF，但可通過引起房室阻滯來暴露AF波。索他洛爾或地高辛是治療胎兒AF的一線藥物［4］。對血流動力學不穩定的新生兒AF，可通過食道超速起搏或同步電復律來恢復竇性心律。新生兒AF很少復發，很少需要長期治療，但難治性AF是新生兒期重要疾病，可用地高辛和普萘洛爾等藥物維持治療［15］。

3 VT

胎兒VT 時超聲心動圖顯示小于200 次/分的持續性心動過速，心室率高于心房率，房室分離。新生兒VT 是心室率大于或等于120 次/分，或比正常竇性心率快25%，連續3 個以上室性期前收縮，寬QRS波群和房室分離。心室率小于120 次/分，是加速心室率。3 個或3 個以上持續時間<30 s 的連續性室速是非持續性室速。罕見嬰兒VT。心室奪獲或室性融合波是VT的診斷標志，心電圖特征性表現為QRS增寬、束支傳導阻滯和房室分離。VT需要與嬰兒期其他寬QRS 心動過速鑒別，如SVT/AF 伴束支傳導阻滯和SVT 伴經旁路順行傳導。小兒寬QRS 心動過速應假定為VT進行處理。

胎兒或新生兒VT 病因包括病毒性和抗-Ro 抗體介導的心肌炎、心臟腫瘤、結構性心臟病、遺傳性心肌病、電解質紊亂、無誘因圍產期 VT［16］。VT 的治療和預后取決于發病機制和對血流動力學影響。對心室率大于200次/分的胎兒VT，孕婦需短期靜脈使用鎂作為胎兒 VT 治療的一線藥物［17］。VT 的治療方法包括靜脈注射利多卡因、口服β 受體阻滯劑和美西律，非LQTS 的VT 患兒可應用胺碘酮、氟卡胺或索他洛爾。從不同束支傳導阻滯的QRS 波形可以確定VT 不同起源的部位：右心室流出道VT 呈左束支阻滯QRS 波形和特發性束支VT 呈右束支阻滯型QRS波形。特發性分支性VT的治療首選維拉帕米；對于右室流出道 VT 的治療首選 β 受體阻滯劑［18］。血流動力學不穩定的室速予直流電復律；血流動力學穩定的VT患兒，靜脈注射利多卡因。

4 完全性房室傳導阻滯（CAVB）

CAVB 約占胎兒心律失常的40%，心房脈沖完全不能傳向心室，典型的CAVB 胎兒超聲心動圖顯示存在規律的正常心房節律和頻率，但心室以40～80 次/分的速度獨立跳動。CAVB 導致房室活動分離，P 波與QRS 波復合波之間沒有關系，心室逸搏節律可發生在從房室結到浦肯野系統任何地方，窄的QRS 波提示心室逸搏節律來自交界區。約59%先天性CAVB 胎兒與結構性心臟病有關，其中最重要的是左心房異構癥，一種宮內死亡風險很高的疾病，90%心臟結構正常的CAVB 患兒的母親患有結締組織疾病（系統性紅斑狼瘡），抗-Ro 抗體經胎盤傳給胎兒損害胎兒的房室結［19］。孕婦中約2%的人群抗-Ro 抗體陽性，其中1%～5%人群所孕育的胎兒具有以下疾病：先天性CAVB、竇性心動過緩、心肌炎、心內膜纖維彈變性和/或擴張型心肌病［20］。在先天性CAVB 病例中，只有10%被認為是特發性心臟傳導阻滯［21］。胎兒孤立的先天性CAVB 通常可以耐受，嚴重時會導致胎兒低心排血量、水腫和死亡，圍產兒死亡與胎兒水腫、心內膜纖維成形術、心肌炎和小于50～55 次/分的心動過緩相關［22］。及時識別 CAVB 有利于胎兒、新生兒或較大兒童的治療和預后［21］。

孤立的先天性CAVB 無產前治療指征的共識［2］。地塞米松、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、β 腎上腺素能藥物和出生后安裝起搏器已被用于預防或治療嚴重免疫介導的心肌炎癥，從而增加心輸出量和提高存活率［23］。加拿大多倫多SICKKIDS 病童醫院治療免疫介導的心臟疾病采取如下方法［24］：確診胎兒患有先天性CAVB，每天給予孕母地塞米松8 mg 2周，2周后改為每天4 mg至胎齡28周，胎齡28周以后改為每天2 mg 直到分娩；如果監測到心內膜纖維彈性變性和心室功能不全的跡象，則給予孕母加用靜脈輸注IVIG（每2～3周1 g/kg）；特發性孤立性CAVB（與母體抗反轉錄抗體無關）不使用抗炎藥物進行治療；如平均胎心率小于50 次/分應用經過胎盤的沙丁胺醇（通常每天口服3次，每次10 mg）和在出生后輸注異丙腎上腺素來維持足夠的心室輸出量，直到新生兒植入永久性起搏器［2］。美國心臟病學會/美國心臟病學會指南建議，只要有下列指征就可以對CAVB 兒童安裝永久性起搏器［25］：癥狀性心動過緩、心室功能不全或低心排血量；廣泛復雜的QRS 逸搏節律；心室率小于55 次/分或心室率小于70 次/分的先天性心臟病嬰兒。多數先天性CAVB患者在兒童期，尤其在生后第1 個月（即新生兒期）需要安裝永久起搏器［25］。

加拿大多倫多SICKKIDS 病童醫院的先天性CAVB 新生兒的存活率為 95%［2］，與以前報道的未經治療的患者相比有所提高［21-22，26］。CAVB 治療相關的不良事件包括胎兒生長受限、羊水過少和孕母情緒/行為改變，以及常規使用高劑量類固醇所致的不良事件［22］。但是產前類固醇慢性治療對患兒學齡期的神經認知功能沒有明顯影響［27］。

5 遺傳性心律失常

心臟通道病表現為與編碼心臟關鍵離子通道的基因突變的心律失常，包括LQTS、短QT 綜合征（SQTS）、兒茶酚胺敏感性多形性VT（CPVT）等。

5.1 LQTS LQTS 是一種由心室復極相關的離子通道基因突變引起的通道病，表現為暈厥和心源性猝死，心電圖特征是多形VT 或尖端扭轉性心動過速［27］。約75%的臨床診斷明確的LQTS 患者有以下三個基因突變：KCNQ1（LQT1）、KCNH2（LQT2）、SCN5A（LQT3）。迄今為止，在 14 個 LQTS 易感性基因中已鑒定出600 多個基因突變［28］。在新生兒期，先天性LQTS 通常診斷為QT 延長合并竇性心動過緩或 2：1 房室傳導阻滯［29］。有家族性猝死史、耐藥或應用全劑量β受體阻滯劑仍復發性暈厥的先天性LQTS患者，建議安裝心臟轉復除顫器（ICD）［26］。

5.2 兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） CPVT臨床表現上與LQTS 相似，但惡性程度遠高于隱匿性LQTS，有青少年猝死家族史，就診年齡從嬰兒期到40 歲不等。其發病機制為運動或異丙腎上腺素誘發的室性心律失常，部分雙向室速，表現為運動或應激性暈厥或猝死。β 受體阻滯劑是癥狀性CPVT患者的首選治療方法［30］。

5.3 SQTS SQTS 表現為猝死、暈厥、心悸和陣發性房性顫動。猝死發生于生后3個月至70歲。特征性心電圖表現為QT 間期短（QTc≤330 ms），T 波高尖而對稱。大多數病人有潛在的心室顫動。需ICD 植入。普羅帕酮、奎尼丁、多非利特或索他洛爾等抗心律失常治療可降低心室顫動的風險［31］。

綜上所述，新生兒期有癥狀的心律失常是非良性的，預后差，包括SVT、VT、房室傳導異常和遺傳性心律失常如LQTS 等，其預后取決于早期診斷和及時治療。AVRT 是胎兒和新生兒最常見的室上性心動過速類型，抗心律失常藥物治療可有效控制，并持續應用12 個月防止復發。完全性房室傳導阻滯是胎兒持續性心率減慢的最常見的原因，大多數先天性完全性房室傳導阻滯患兒需要出生后安裝心室起搏。需要應關注遺傳性心律失常在新生兒期的表現。