顱咽管瘤術后電解質紊亂特點及處理方法

晉凱，張祿琴，向清波，何秉桓，杜磊，徐軍(通信作者*)

（1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川750000；2.寧夏醫科大學心腦血管病醫院神經外科，寧夏 銀川750000）

0 引言

顱咽管瘤（Craniopharyngioma）是一種罕見的良性腫瘤，起自于鼻咽至間腦連線上的Rathke囊的殘余部分[1]，年發病率1.3/100萬人，占所有腦腫瘤的1%-3%，[2]發病率呈雙峰分布，雙高峰年齡段分別為5-15歲兒童和50-75歲成人，其中男性與女性中發病率幾乎相等。患者術后早期可出現尿崩、電解質紊亂等并發癥，電解質急劇的變化常常給臨床醫師帶來苦惱。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性24例，女性18例，年齡最小4歲11個月，最大65歲，平均40.4歲。病程最短11天，最長者6年。

1.2 臨床表現

頭痛25例，頭暈12例，視力下降26例，月經稀少3例，記憶力下降2例，惡心、嘔吐6例，乏力4例， 嗜睡2例，不育3例，性欲減退1例。

1.3 輔助檢查

患者均行顱腦CT、MRI、垂體激素水平及血生化檢測，其中囊性腫瘤13例，實質性腫瘤12例，囊-實性腫瘤17例。CT上提示有明顯鈣化19例，其中鈣化位于腫瘤囊壁 14例，鈣化位于腫瘤實質內5例；實質性腫瘤在CT片上呈等密度或高密度影，增強后呈均勻強化。MRI上，腫瘤呈等T1，增強后呈均勻一致強化。腫瘤最大徑≤2.0cm者7例，2.0-4.0cm者22例，≥4.0cm者13例。

1.4 手術及術后監測

1.4.1 術前準備

成人術前常規給予氫化可的松100mg，bid，連用3天，兒童視情況減少相應激素劑量。

1.4.2 手術治療

31例患者經前縱裂-終板入路，11例經鼻蝶入路。所有手術均經高年資神經外科醫師采用顯微外科和內鏡技術完成。

1.4.3 術后水及電解質監測

手術后定時監測血清鉀、鈉、氯、血糖、血漿滲透壓的變化。術后前3天監測每小時出入量，以后根據病人個體情況記錄24小時尿量出入量，血清中Na+＜135mmol/L為低鈉血癥，血清中Na+＞145mmol/L為高鈉血癥；血清中Cl-＜95mmol/L為低氯血癥，血清中Cl-＞105mmol/L為高氯血癥；尿量250-350mL/h為輕度尿崩，350-450mL/h為中度尿崩，＞450mL/h為重度尿崩。

1.5 術后藥物治療

術后每日晨7點，下午3點，靜脈滴注氫化可的松100mg，連用3天后，改為每日晨7點，下午3點，靜滴氫化可的松50mg，連用5天后，再改為每日晨7點，氫化可的松50mg，qd，逐步減量并替代為口服氫化可的松片。兒童視情況減少相應激素劑量。

2 結果

2.1 腫瘤切除程度

本組42例患者，顱咽管瘤全切16例，次全切17例，大部分切除者9例，垂體柄保留35例，切除1例，未明確保留與否6例。

2.2 術后尿崩、電解質紊亂情況

術后即發生電解質紊亂、短暫性尿崩者42例，其中3例發生高鈉血癥，出現在術后3-5 d，35例出現低鈉血癥，出現在術后4-8d，4例患者出現高鈉-低鈉混合型，出現在術后7-12d。

3 討論

顱咽管瘤絕大部分起源于鞍上與視交叉相鄰的垂體柄部位，一小部分來源于蝶鞍內，極少數顱咽管瘤生長在第三腦室內[3,4]。顱咽管瘤為良性腫瘤，因其毗鄰重要神經、血管，常與下丘腦、垂體柄以及垂體粘連緊密，在全切腫瘤方面手術難高，且術后易出現尿崩及電解質紊亂等并發癥。

3.1 與圍術期出現尿崩及電解質紊亂的相關因素

3.1.1 患者術前病情評估：

包括眼科學、內分泌學、顱腦影像學等，對患者的手術方案、手術入路，術前對于腫瘤的侵襲范圍、擬切除程度、術后生活質量、預后評估至關重要。隨著人們對于生活質量要求的提高，不能一味地關注腫瘤切除程度，相比術后并發癥給患者帶來生活上的困擾，絕大部分患者更注重生活質量。本研究中2例患者術中腫瘤與視神經及垂體柄粘連緊密，未予以全切除，患者術后生活質量較術前影響不大。這與近年來較多學者的觀點契合，在能夠接受的范圍內，綜合考慮患者術后可接受的生活質量，術中一些重要的神經可不必犧牲，可做次全切除，術后積極給予放療，同樣也可達到較好的效果[5,6]。

3.1.2 手術入路的選擇：

常用手術入路有翼點入路、改良翼點入路、額下入路、經胼胝體-腦室、經鼻蝶入路、經前縱裂-終板入路等[4,7-10]。各種手術入路均有其優缺點，而我院最常采用的手術入路方式是經前縱裂-終板入路和神經內鏡經鼻蝶入路，對于沿中線生長的顱咽管瘤，這兩種入路均能實現對顱咽管瘤的切除。

3.1.3 手術技巧

顱咽管瘤外科學分型及我院手術入路選擇：1999年Hoffman根據腫瘤與蝶鞍、視交叉及第3腦室的關系將顱咽管瘤分為視交叉前型、視交叉后型、視交叉下型、腦室內型等，本研究中視交叉前型、視交叉后型、腦室內型多采用經前縱裂-終板入路；視交叉前型、視交叉下型，視交叉后型多采用經鼻蝶神經內鏡手術。

經前縱裂-終板入路手術優點:利用自然裂隙，不用過多切除腦組織以獲得手術通道；充分釋放腦脊液、腦組織可有一定的回縮，可直視視交叉、大腦前動脈A2段、前交通動脈、終板、垂體柄，便于保護重要結構；熟練此入路者可利用前縱裂缺乏橋靜脈處進入鞍區，減低腦組織水腫及靜脈栓塞的風險[8,11-13]。

經鼻蝶神經內鏡手術優點：無需牽拉腦組織，內鏡具有放大良好的的視野，可盡早發現垂體柄并予以保護[14]；內鏡下可近距離分離腫瘤和視交叉、下丘腦、三腦室底及其供血血管之間的粘連[15-17]。

術中盡可能的保護垂體柄等重要的血管神經，術后出現水鈉紊亂的幾率大大降低，由于手術難免會觸碰到下丘腦，術后短暫性的尿崩常常難以避免。本研究中1例經鼻蝶神經內鏡手術術后腦脊液漏，并發顱內感染后死亡，良好的手術技巧也可減低術后并發癥的發生率、降低死亡的風險。

3.2 術后尿崩、電解質紊亂的特點及處理方法

3.2.1 顱咽管瘤患者術后尿崩的特點及處理方法

顱咽管瘤術后前1-3天通常有短暫性的尿崩，更有甚者術后當天即出現尿崩。本研究中開顱患者術后通常當天就出現短暫性尿崩，而神經內鏡手術的患者術后當天出現尿崩的較少，這可能與術中下丘腦的滲透壓感受器的觸碰有關。我們術后常常連續監測一周的每小時出入量，力求達到出入量平衡，術后通常視患者尿崩情況，尿多少，補多少，補鈉的同時補鉀，避免出現低鉀血癥，同時應及時復查電解質。當每日尿量超過5000mL時，我們認為較難控制型尿崩，可給予去氨加壓素針劑或口服彌凝對癥治療。每個患者出現尿崩的時間段通常不同，但經過繪制每小時尿量圖，患者尿量變化時間段通常可清晰知曉，我們可在患者出現尿崩前1小時給予去氨加壓素或口服彌凝治療，通常經過一周的調整，患者尿崩情況基本可控制。對于頑固性尿崩患者出院后應長期服用彌凝，控制尿崩。

3.3.2 顱咽管瘤患者術后高鈉血癥出現的特點及處理方法

本研究中我們發現術后當天幾乎均有血鈉增高，最早出現在術后1小時，這可能與術中操作觸碰下丘腦有關，造成患者短暫性的血鈉升高，但持續性高鈉血癥大部分出現術后3-5天，最高者達 155mmol/L，術后超早期出現高鈉且伴尿崩者，我們可不作處理，隨著患者尿液的排出，機體丟失大量的K、Na離子，術后第二天開始補充相應的電解質。隨著術后患者下丘腦功能的恢復，對于體內滲透壓感知的提升，下丘腦逐漸開始調節機體內環境，此時密切關注患者電解質變化，協助下丘腦調節內環境，待患者尿崩癥狀減輕，患者電解質基本趨于穩定；但當無尿崩存在時，應積極及時處理，避免出現癲癇等并發癥；處理方法：補液時應嚴格限制含鈉液體使用，補液的同時應補鉀，避免低鉀血癥。可給予適當的5%葡萄糖溶液輸注或口服適當溫開水。對于持續高鈉患者，除了給予大量的葡萄糖輸注，溫開水口服外，同時也應適當給予速尿，促使大量的鈉離子通過尿液排出。

3.2.3 顱咽管瘤患者術后低鈉血癥的處理

顱咽管瘤術低鈉通常觀點有兩種:一種即：腦性鹽耗綜合征（CSWS）[18,19]，其原因可能是下丘腦調控心房利鈉肽過度分泌，而心房利鈉肽競爭性抑制腎小管上的抗利尿激素受體，導致鈉離子從尿液中大量流失[20]；另一種即抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）[21]，其主要原因是術中刺激下丘腦，使得下丘腦-垂體軸過度興奮，引起ADH分泌過多，使得腎小管對原尿中水的重吸收增加，尿量減少，導致血液稀釋，從而形成低鈉血癥。兩種病因不同，治療方法自然也是不同的，而區別這兩種病因也不難，中心靜脈壓高、血漿滲透壓低則是SIADH，反之則考慮CSWS，在我們的研究中，我們發現顱咽管瘤術后低鈉發生病因中CSWS的病例占明顯較SIADH高。若是CSWS則需補充高滲性氯化鈉以恢復血鈉水平，同時還需補充血容量、控制尿量。而SIADH則是嚴格限制水的攝入量，適當使用糖皮質激素，糖皮質激素能一定程度上增加腎小球濾過率、抑制腎小管對水的重吸收。同時應動態復查電解質，為避免滲透性脫髓鞘的發生，每天血清Na+的上升速度不宜＞10 mmol/L[22]。若限水效果不佳，則適當使用速尿促使體內水分排出，亦可達到良好的效果。

3.2.4 顱咽管瘤術后高鈉、低鈉交替出現的處理

在我們的研究中，我們發現術后高鈉、低鈉交替出現一般發生在顱咽管瘤術后10天內，通常患者術后2天左右即有血鈉急劇的升高或降低，其變化幅度在±10mmol/L左右。顱咽管瘤患者術后我們通常每日監測兩次血電解質，對于血鈉變化較為急劇的患者，常積極處理，避免出現癲癇等并發癥。一般來說，經過積極的處理，通常兩周內即可恢復正常。

綜上所述，顱咽管瘤患者術前應進行充分的綜合評估，選擇其適合的手術入路，盡量避免因手術入路帶來的并發癥，術前適當補充一定劑量的糖皮質激素，術后嚴密監測電解質及尿量，術后及時糾正電解質、規律補充糖皮質激素、口服彌凝，患者均能獲得較好的療效。術前有下丘腦功能損害者，術后預后差，糾正電解質紊亂難度高。