橋本甲狀腺炎的中西醫結合診療進展

吉久穎，王建華

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

0 引言

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's Thyroiditis，HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，通常起病較緩慢，初期可無明顯臨床表現，常常因患者自覺頸部腫大而前來就診，50%的患者可能伴隨有甲狀腺功能減退。臨床上，TPOAb對于自身免疫性疾病的敏感性和特異性均高于TGAb，但是為了提高HT的診斷率，常聯合檢驗兩種抗體。患病率可達10%-30%,與性別、年齡、地理環境、碘攝入、種族等有關[1]。女性、職業不穩者、吸煙、常食用海產品和偏頗體質等被認為是HT發生的致病因素[2]。現將近年來與HT有關的中西醫的診療進展概述如下。

1 發病機制

HT的發病機制較為復雜，尚不明確，主要認為由遺傳、免疫、環境幾個因素共同作用引發。

1.1 遺傳因素

HT的遺傳性已經得到證實。Brix等[3]發現單卵雙胞胎的一致性超過50%，而雙卵雙胞胎則沒有一致性，關于甲狀腺自身抗體的數據顯示，與同卵雙胞胎相比，單卵雙胞胎一致性可達80%。

1.2 免疫因素

1.2.1 Th1/Th2 細胞平衡

起初學者認為HT僅僅與Th1 型細胞介導的細胞免疫反應有關，而后研究發現TH2 細胞也參與其中，Th1與Th2細胞因子起著反向調節作用[4]。HT 患者外周血中 Th1 細胞水平較正常對照組顯著增高，表明 Th1 細胞參與HT 的發病[5]。H.TANG[6]等通過研究實驗性自身免疫性甲狀腺炎動物模型時，發現在初始階段和高峰階段均可檢測到Th1、Th2，猜測其可能參與了自身免疫性甲狀腺疾病的形成。但有學者通過實驗證實，Th2 細胞與Graves和PTC發病相關[7]。黎亮[8]等將55例AITD患者分為Graves病（GD）組和橋本甲狀腺炎（HT）組,發現HT 患者中，Th1 細胞免疫占優勢，GD 患者中，Th2細胞免疫占優勢，認為 HT 是由 Th1/Th2 細胞免疫失衡導致Th1 細胞介導的自身免疫反應。

1.2.2 調節性 T 細胞（Treg）

調節性T 細胞可增加凋亡的易感性，使T 細胞活化，促進免疫反應。Foxp3 是Treg 細胞的特異性轉錄調節因子。李曉通[9]對30例HT 患者進行研究，發現HT組外周血中CD4+CD+25Foxp3+Treg細胞比例明顯降低，且與TPO-Ab水平呈負相關,與25-羥維生素D3水平正相關。此外還發現Th13、Th17 細胞相關細胞因子與HT 疾病的發生發展密切相關[10]。

1.3 環境因素

環境因素可以發揮重要作用，HT的發展可能不僅有先天因素，而且有可能是環境因素變化的結果[11]。

1.3.1 碘

研究表明，飲食中的碘對HT的發病有著一定的影響。對意大利缺碘地區進行的碘伏研究表明，HT的發病率增加了四倍[12]。碘攝入過量對橋本甲狀腺炎的致病與復發有很大影響,會擾亂甲狀腺的免疫內環境，使甲狀腺抗體分泌異常，導致患者自身免疫系統發生紊亂[13]。

1.3.2 硒

硒缺乏與HT的發病機制有關[14]。周路路[15]研究發現HT患者血清硒水平較常人偏低，低硒影響HT發生發展的相關機制：自由基消除系統活性減弱，可能導致甲狀腺濾泡上皮細胞（thyroidfollicularepithelialcell,TEC）異常凋亡；ID活性減弱，T4轉化成T3比率降低；硒蛋白既是抗氧化劑也是抗炎劑，低硒會導致硒蛋白水平、抗氧化及免疫調節能力降低，加重HT免疫炎癥反應。低硒會擾亂患者的心情，導致負情緒增加。

1.3.3 維生素D

另一種可能對HT起作用的飲食成分是維生素D,王輝輝[16]選取31例橋本患者作為觀察組，30例正常體檢者作為對照組，結果表明橋本組患者維生素D少于正常體檢組。學者將56例橋本甲狀腺炎合并維生素D缺乏患者隨機等量分組，分別予維生素D和安慰劑口服，研究發現對維生素D治療，對甲狀腺自身抗體無明顯作用[17]。維生素D缺乏是導致甲狀腺疾病發生的因素還是甲狀腺疾病引起的結果仍然存在爭議[18]。

2 病因病機

祖國醫學根據頸前腫大的特征將其歸屬于為“癭病”。癭病發展緩慢，且病程較長。邵迎新[19]認為HT早期沒有精神因素導致的相關臨床癥狀，其認為元氣虧虛、后天飲食及水土失宜是HT的主要病因,情志內傷考慮為HT后期發展的臨床表現,不是其病因。《外科正宗·癭瘤論》載:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。表明癭病的基本病機是瘀血或痰飲。錢彥方[20]也通過分析發現“痰飲”在癭病的病理過程中扮演了一個重要的角色。由此可知癭病多因先天氣虛，飲食失調等因素導致肝失調達、脾失健運、氣機郁滯從而滋生痰濁、氣郁血瘀，流注于結喉，久之成形最終導致脾腎陽虛。總結來說，癭病的病機可以概括為本虛標實，本虛為脾虛等，標實為氣滯、痰濁、瘀血等[21]。

3 治療

3.1 西醫治療

TgAb和(或)TPOAb陽性,即可診斷為HT[22]。臨床上，TPOAb對于自身免疫性疾病的敏感性和特異性均高于TGAb，但是為了提高HT的診斷率，常聯合檢驗兩種抗體。應與毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）和甲狀腺功能亢進相鑒別。Graves病和HT,TPOAb均可為陽性，一般通過超聲檢查對其回聲分布的描述，HT為2級，Graves多為3級[23]。HT的超聲特點包括甲狀腺彌漫性改變，網格樣內部回聲和局部的淋巴結腫大，這有利于鑒別HT和甲狀腺功能亢進[24]。向茜通過選取106例HT患者和健康組進行對比分析，發現僅患者組出現25羥維生素D嚴重缺乏現象，于是猜測其可能是HT患者的臨床重要指征[25]。

目前西醫主要采用對癥療法，一方面控制碘的攝入，一方面采用左甲狀腺素替代療法改善甲狀腺功能對于HT的病人，應注意保持飲食中的碘攝入量，對于無明顯臨床癥狀而甲狀腺功能無異常的患者，可隨診觀察。對于HT伴甲狀腺功能異常時應根據情況選擇抗甲狀腺藥物或甲狀腺素替代治療。RagusaF等發現其三種不同藥物形態（片劑、液體溶液、軟凝膠膠囊）液體制劑和軟凝膠膠囊可用于治療橋本合并甲減伴吸收不良的患者（如萎縮性胃炎、乳糖不耐受、減肥手術、胃輕癱等患者），不同藥物的選擇應由每個病人的個人特征決定，以獲得最有效的治療方法[26]。硒酵母聯合左甲狀腺素鈉治療2型糖尿病伴橋本甲狀腺炎患者效果優于單用后者[27]。傅莉萍[28]研究發現骨化三醇可以降低HT患者TPOAb、Tg Ab水平。

3.2 中醫治療

趙江等[29]通過整理近10年醫家針對本病的治療，發現對于HT的病人，一般行分型論治、分期論治或自擬方治療。通過總結吳敏教授多年的臨床治療經驗，李敏超等[30]將HT分為心肝火旺型、脾胃虛弱型和脾腎陽虛型，分別用以清熱養陰藥、補益脾胃藥、溫脾補腎藥。許芝銀教授[31]根據橋本甲狀腺炎的臨床表現、體征、演變特點以及現代醫學的輔助檢查結果，將HT分為早期、中期和后期3期，分別對應肝郁氣滯型、痰瘀互結型和脾腎陽虛型。肝郁氣滯型常用清肝瀉心湯加減，以黃芩、夏枯草清肝疏肝，白芍斂肝柔肝，生地、麥冬、南沙參、玉竹、黃精滋陰潛陽，赤芍、丹皮活血化瘀，茯苓健脾益氣。痰瘀互結型，方選桃紅四物湯合二陳湯加減。脾腎陽虛型，自擬扶正消癭方加減，由夏枯草、黨參、黃芪、丹參、桃仁、熟地黃、茯苓、陳皮、法半夏、麻黃、鹿角片、制附片、防己、甘草組成，行溫補腎陽之效。林真壽名老中醫自擬疏肝清火方（柴胡、白芍、黃芩、夏枯草、川芎、青黛、陳皮、焦白術、白茯苓）治療HT，能緩解臨床癥狀，降低橋本甲狀腺炎抗體滴度[32]。眾多學者研究發現針灸推拿對HT的臨床治療效果顯著。針灸可能通過下丘腦-垂體-甲狀腺調節軸來改善自身免疫功能[33]。齊鳳軍教授根據其臨床實踐經驗，通過點壓、按揉頸項部腧穴，施行推拿橋功等手法操作能有利于緩解甲狀腺腫大，提高患者的生活質量[34]。

3.3 中西醫結合治療

3.3.1 藥物結合治療

有研究者[35]在臨床中發現，西醫治療初期效果顯著，但后期副作用大，易復發，單純使用中藥甲狀腺功能水平難以調整，且中醫癥狀無法完全改善。中西醫結合治療HT,可以實現優勢互補，相輔相成，已成為臨床治療該病最有效的手段[36]。俞欣瑋教授[37]主張將西醫診病與中醫辨證相結合進行診斷，并依據甲狀腺功能指標和中醫癥狀作為觀察療效，調整用藥及藥量的依據。學者[38-39]研究發現疏肝健脾方聯合優甲樂治療HT療效顯著，在降低自身抗體方面明顯優于僅口服優甲樂者，同時無明顯不良反應。黎建華等[40]對HT進行分期論治，分為甲亢期、甲功正常期、甲減期，分別予小柴胡湯、四逆散、真武湯合五苓散聯合優甲樂口服，結果表明經方聯合西藥能有效降低TSH且安全性高。陳曉明[41]將68例HT患者按給藥的不同分為對照組與治療組，對照組僅口服甲狀腺素片，治療組則在對照組的基礎上，予加味參苓白術散湯劑口服，發現治療組臨床總有效率明顯高于對照組。盧德光等[42]對62例橋本合并甲亢的患者予優甲樂和生脈散合海藻玉壺湯治療，發現可有效調節甲狀腺功能。邢儀霞等[43]通過研究112例橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退的患者，予越鞠湯聯合左甲狀腺素鈉片口服，發現可明顯改善中醫癥狀，改善幅度大于僅口服左甲狀腺素鈉片患者。朱莎[44]研究發現二仙消癭湯聯合左甲狀腺素鈉治療HT,可有效改善甲狀腺峽部厚度、TNF-α。俞教授[37]常以化瘀祛痰、消癭散結的藥物配合扶正健脾、補陰益氣的藥物來治療HT,對于橋本合并甲亢的患者，予賽治、丙硫氧嘧啶、硒酵母片等和中藥相結合服用；橋本合并甲減的患者，服用左甲狀腺素結合中藥治療；對于橋本合并良性結節但無壓迫癥狀的患者，自擬方治療，藥物組成為制南星、黃藥子、制沒藥、炒白芥子，出現壓迫癥狀可需聯合左甲狀腺素治療；若壓迫癥狀明顯或懷疑為惡性結節，則建議手術治療。

3.3.2 針灸藥物結合治療

林舒婷[45]研究發現使用溫針灸，取任脈督脈膀胱經上的穴位（大椎、腎俞、命門、膻中、關元、中脘、足三里）聯合雷替斯療法可有效降低甲狀腺抗體。張育瑛等[46]觀察到隔附子餅灸（取穴膻中、中脘、關元、大椎、腎俞、命門）配合優甲樂治療HT優于單純口服優甲樂，其對TGAB、TPOAB的下降有顯著療效,可有效改善臨床癥狀。

4 結論

綜上所述，中西醫結合治療HT的方法較多，可有效調節甲狀腺功能和改善臨床癥狀。但目前臨床上尚無特效藥物可逆轉或徹底治愈。中醫方面，因其以辨證論治為原則，導致對橋本甲狀腺炎的治療尚未達成共識，仍需要我們不斷研究探索，提高患者的生活質量。將西醫診病與中醫辨證相結合,形成優勢互補，相輔相成是未來診療橋本甲狀腺炎的必然趨勢。