“三級聯動”緊密型醫聯體建設的探索與實踐

樊欣鈺，陸敏*，周海森

(1.南京市溧水區中醫院，江蘇 南京 211299;2.南京中醫藥大學附屬江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028)

0 引言

建立醫療聯合體是公立醫院改革的重要舉措，契合了當前醫療衛生服務體系的現況，也積極推進分級診療、促進優質醫療資源的下沉的現實要求[1]。

在新醫改的背景下，江蘇省中西醫結合醫院南院（南京溧水區中醫院），探索整合了三級、二級、一級醫院醫療資源，打造“三級聯動”的城鄉一體化模式。2018年6月，江蘇省政府辦公廳對縣（市，區）公立醫院綜合改革成效評價中，點名表揚南京市溧水區（蘇政辦發[2018]43號）。2018年10月，江蘇省“全省緊密醫聯體建設推進會”在溧水召開，現場溧水區衛生健康委員會也進行了發言交流。

1 醫聯體建設的背景

醫聯體是指區域醫療聯合體，以一個地區的高級別醫療機構為龍頭，垂直向下延伸到底部，整合多個低級別醫療機構，通常以扇形分布，成為醫療聯合體。政府統籌指引，覆蓋轄區內居民，形成上級和下級醫療機構間的無縫接口。

2017 年，李克強總理在政府工作報告中提出，要全面啟動各種形式的醫療聯合體建設試點，并利用醫聯體的“通”來破解群眾看病的“痛”。國務院辦公廳發布《關于促進醫療財團建設和發展的指導意見》，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市（占總的60%以上）開展相關試點工作，成效初顯。2017年，啟動多種形式的醫聯體試點。總結試點經驗，到2020年，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。

2018年10 月，江蘇省衛生和計劃生育委員會、江蘇省發展和改革委員會等6部印發《關于加快推進醫聯體建設試點工作的通知》（蘇衛醫政[2018]54號），文中確定南京市溧水區醫共體為省級聯系點，要求進一步完善組織管理模式、運行機制和激勵機制，實現“服務-責任-利益-管理-發展”共同體。

2 中國醫聯體建設的模式

中國的醫聯體分為三種類型和四種模式。

2.1 三種類型

根據醫療聯合體內醫療機構的密切關系，可分為松散型、半緊型和緊密型三種類型[2]。緊密型醫聯體：聯合體內醫療機構由核心醫院直接組織，或通過購買、合并等多種形式構成聯合體，人、財、物一體全面管理。半緊密型醫聯體：聯合體核心機構和其他醫療機構簽訂經營管理合同，負責醫聯體內所有醫療機構的運營和管理。松散型醫聯體模式：指的是聯合體內醫療機構和其他醫療機構僅在技術、人才培訓等方面資源共享、共同發展。

2.2 四種模式

在國家衛生和計劃生育委員會發布的文件中，明確將醫聯體分為醫療聯合體、醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作網絡這4種組織模式。

2.2.1 醫療聯合體（醫聯體）

在城市組建醫療集團：三級公立醫院或具有較強業務能力的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、療養院和專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。目前，北京、上海、廣西、廣東、黑龍江等地已經探索出了一定的成果。如上海新華-崇明地區區域醫聯體，1所三級醫院，5所二級醫院和18所社區醫院構成。堅持資產所有權、獨立法人、職能、財政投入和員工身份“五不變”。從“管疾病”到“管健康”，從技術層面到醫療資源的整合。（新華社上海2018年1月20日電）

2.2.2 醫療共同體

在縣域組建聯合體：重點以縣級醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院為中心，以村衛生室為基礎，鄉鎮、農村一體化管理。目前，醫共體的先進模式得到了國家和有關部門的認可和推動，其中城市以深圳羅湖為代表；縣域以安徽天長、阜南和福建尤溪等為代表[3]。如2009年11月，安徽省以實施基本藥物制度為切入點，率先在32個縣試點基層醫藥衛生體制改革。截至2016年底，39個試點縣組成的86個醫共體，覆蓋人口2891.5萬，占新農合覆蓋人數的56.3%，與去年相比，該縣住院患者人數同比增加9個百分點，下轉患者人數占入院患者總數的2.2%[4]。

2.2.3 跨區域組建專科聯盟

以專家合作為紐帶，組建區域間的一些特色專科聯盟，形成互補的發展模式，著重提高治療重大疾病的能力。如遼寧組建基層單位建立中西醫結合皮膚科專科聯合體。第一批成員包括省、縣中醫（中西醫結合）醫院44個，市、縣級西醫院皮膚科14個，從專科角度準確切入，深入推進分級診療。（新華社沈陽2016年12月21日電）。

2.2.4 遠程醫療協作網絡

在偏遠和貧困地區開發遠程醫療協作網絡，鼓勵公立醫院為基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學和遠程培訓服務，利用信息技術促進資源的縱向流動，提高優質醫療資源的可及性和醫療服務的整體效率。

3 國外醫聯體建設的現狀

醫聯體在世界各主要國家都有實踐。醫療聯合體正成為當前許多國家整合醫療資源的新選擇。目前，國外已形成較成熟的醫療體系，嚴格的轉診分診是各國醫聯體的核心[5]。主要模式有戰略聯盟，服務等級網絡，實體區域醫療中心，委托管理，集團式聯合體，聯合兼并式醫院集團。

3.1 服務等級網絡——美國、英國

在美國，整合醫療服務網絡（Integrated Delivery Networks，IDN）很受歡迎，它可以連接不同級別的醫療機構或工作者形成有組織的協作服務網絡[6]。

在英國，探索建立整合醫療網絡（Integrated Care Network，ICN），并建立了一個以社區為基礎的醫療服務-地區醫院-教學醫院三級網絡，如“初級衛生保健之家”、"一站式醫療與社會照護服務"[7]。

3.2 實體區域醫療中心——澳大利亞

與服務等級網絡不同，實體區域醫療中心具有獨立的法人身份。澳大利亞政府把所有醫療資源，包括社區衛生服務中心、康復保健中心、家庭護理院、老年護理院、高端醫療設備檢查和檢驗中心等，都分配給公立醫院，統轄區域內醫療資源，每個中心都有自己的功能定位[8]。

3.3 委托管理——日本、新加坡

委托管理是由機構、公司、醫療機構或核心醫院對其他醫療機構的托管和代管[9]。日本是民營機構和內部管理層托管的代表，新加坡為公司托管的代表。

3.4 聯合兼并式醫院集團——德國

聯合兼并式醫院集團是在醫院基礎上的所有權的實體整合，形成了具有獨立法人地位的醫院集團，具有更強大的資源整合力度[10]。如德國RHK醫療集團，擁有53家醫院和跨越9個州的醫療資源，它通過橫向可持續收購、垂直資源整合優秀的管理團隊、優化的醫療服務流程，從而實現了醫療資源的有效利用。

4 突破醫改新模式，推進三級聯動緊密型醫聯體建設

4.1 同一法人，深度融合

江蘇南京溧水區醫改中探索“院府合作”模式，管理體制調整為理事會領導下的院長負責制，合作單位與上級醫院（江蘇省中西醫結合醫院）法人為同一人，深度融合。同時，作為支撐，輻射覆蓋下級基層醫療機構（和鳳、柘塘衛生院），得到廣大百姓及政府的認可。通過加強緊密型醫連體的共建共聯，逐步形成“上線聯動、優勢互補、急慢分治、雙向轉診”的工作模式。

4.2 品牌共享，互利互贏

“三級聯動”醫聯體實現“三級分診”。由江蘇省中西醫結合醫院本部長期派駐專家團隊二十余位專家，包括臨床、管理骨干，并在溧水區中醫院擔任副院長、科室負責人等要職，以創建等級醫院為目標，打造融合性發展。同時，中醫院托管2個基層衛生院，派出管理團隊、業務副院長、護士長至溧水區和鳳衛生院、柘塘衛生院，參與成立中醫工作室，建立一體化聯合病房等工作，和鳳衛生院取得明顯的社會效益和經濟效益，2018年度門診量共計1722人次，住院較去年同期增長190%，聯合病房使用率較去年增長33.94%，醫療質量管理成績從全區排名中下前進到第2名，協助和鳳衛生院針灸科創成南京市基層醫療機構特色科室。2018年派出8名中高級職稱專家至柘塘衛生院進行專家查房、疑難病例會診、業務培訓及講座，2018年度門診量共計3174人次，教學查房360人次，組織藥劑科、護理部、放射科定期進行質控專項檢查，協助柘塘醫院提高醫療質量與安全。

4.3 傳承經典，發揚特色

“楊桂云全國名老中醫藥專家傳承工作室南京市溧水區基層工作站”正式落戶，2018年10月11日，舉辦揭牌儀式暨拜師大會，全國名老中醫藥專家楊桂云及其工作室團隊每周到溧水區中醫院參與醫療指導工作，包括門診、查房、會診、手術等，讓師承真正落地，更好的發揚名老中醫經驗，傳承中醫藥知識。

4.4 水平提升，安全醫療

自2017年底合作以來，南院各項醫療指標更趨合理，效率效益穩步上升，2018年門急診人次同比上升12.8%，醫療收入同比增長23.7%，三級手術同期增長105.14%，四級手術同期增長20.7%。5個專科通過南京市市級重點專科初審，2個科室擬創省級重點專科。2018年10月24日，胸痛中心正式啟動。順利開通120院前急救站點，已出車近800次，救治患者344例，全面顛覆性升級急診重癥救治體系。

開展新技術新項目30余項，尤其是四級手術，填補了溧水區中醫院的部分醫療空白，如TCI（冠脈支架植入術）、ESD（內鏡粘膜下剝離術）、脊柱椎體成形術等。此外，“武心萍工作室”團隊也進駐溧水區中醫院，超聲科門診人次同比增長近50%。

始終堅持以“民生優先”為導向深化醫改，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型就醫模式，同時加快基于新醫改模式下的醫療聯合體建設，不斷推進“分級診療”格局的形成，并依托扁平化數據傳輸架構優勢，實時傳輸區域衛生計生信息，讓信息多跑動，患者少跑動，方便基層。

溧水區的多形式探索醫聯體建設推動區域醫療衛生事業高質量發展頗有成效。（南京晨報2018.10.22）。江蘇省政府辦公廳在評價公立醫院綜合改革成效明顯的縣（市、區）工作中，溧水被點名表揚（南京日報2018.06.27）。入選2016-2018創建周期全國基層中醫藥工作先進單位候選地區。（江蘇省中醫藥局2018.04.04）

4.5 確定發展目標，狠抓重點環節

做強核心醫院、落實統一業務管理、下沉技術力量、推動分級診療、建立五大中心。加大資源下沉、技術幫扶等力度，幫助醫共體成員單位切實提升基層醫療服務能力。完善內部管理體系，加強醫共體目標責任制考核，建立薪酬激勵機制，調動醫務人員積極性，保障醫共體工作成效。推進信息一體化平臺建設，實現醫共體內診療信息互聯互通。加快五大中心建設，為醫共體成員單位提供一體化服務。推進醫共體一體化工作，在做強成員醫院的基礎上，逐步拓展參與家庭醫生簽約，加強村級衛生室指導等工作。加強對醫共體內部人員和社會公眾的宣傳，統一醫務人員思想，改變群眾就醫觀念，促進分級診療有序形成。

5 醫聯體建設，醫共體日趨主流

在這個階段，在各種醫聯體模式中，行業和學術界普遍認為，緊密型醫聯體（即醫共體）優于松散型醫療集團。醫聯體在各地取得了一定的成效，這是現階段和當前形勢下的改革嘗試，它能更好的滿足社會需求，也是打破現有的醫院所有權和行政化管理局限性的一種嘗試[11]。

在不增加國家投入的前提下，醫聯體在一定程度上緩解了“困難醫療”的社會問題，其具有諸多優點，①就近就醫：以“患者不動、標本動、信息動”方式，逐步實現“基層檢查，醫院診斷”模式；②便捷看病，建立綠色轉診渠道；③獲得全面服務：針對高血壓、糖尿病等慢性疾病，落實家庭醫生簽約服務，使醫生不僅治病，而且“管理健康”；④節省醫藥費用：對醫聯體實施醫保打包預付，引導醫療機構主動控制不合理的費用。

因此，不斷探索區域醫聯體在分級診療中的作用和意義，滿足不同層次的醫療服務需求，對醫療服務機構而言，任重道遠。我們將緊跟醫改形勢要求，以緊密型醫聯體合作為主，從品牌打造、醫療水平、管理水平、群眾滿意度等方面成效，努力打造科學、高效、利于發展的較完備的醫聯體模式。