淺談醫療風險管理現狀及對策分析

郭新，段曉鵬

（河南中醫藥大學管理學院，河南 鄭州 450046）

0 引言

隨著經濟社會的快速發展和醫療衛生體制的深化改革，醫療技術、水平、管理等有了飛速的提升，“醫療安全”成為醫療管理的一個中心。醫療活動的對象、目標、所用工具的不確定性，決定了醫療風險是客觀存在的，換言之，開展任何醫療活動都存在醫療風險。雖然醫療風險不可避免，但并非不可管理，通過有效的醫療風險管理制度和手段，我們可以做到最大限度降低醫療風險[1]。從醫療機構管理角度而言，其作為醫療服務的提供者，降低患者的醫療風險，就是降低自身醫療風險的最好方法[2]。在醫療風險管理理念上，我國經歷了三個階段，從注重“醫療質量管理”到“醫療質量安全管理”再到“醫療質量安全與風險管理”的變化[3]。

1 醫療風險管理的相關概念

1.1 醫療風險

醫療風險有廣義和狹義之分。廣義醫療風險泛指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中可能會導致損失或損害發生的不確定性。它既包括指醫療機構及其醫務人員在因過失對患者造成的各種傷害，如醫療差錯、醫療事故等[4]；也包括指醫療機構及其醫務人員在在無過失醫療行為導致的醫療意外、并發癥等（如患者特殊的體質、醫學發展本身未知性等），后者歸到狹義醫療風險范疇。本文探討的是廣義的范疇。醫療風險具有客觀性、高風險性、復雜性、危害性、不均衡性等特點[5]。

1.2 醫療風險管理

風險管理最早起源于金融業，風險管理的目的是通過風險的預防、控制與規避，降低風險成本[6]。風險管理就是將“關口前移”，由消極被動處理轉變為積極主動預防，做到“防患于未然”。

醫療風險管理是以醫療安全目標為導向，在風險識別和評估的基礎上尋求防范醫療風險的有效措施，從而有組織、有計劃地最大限度地消除或減少風險，為患者提供高品質的醫療服務，提高醫療工作的社會效益和經濟效益，是對醫療工作進行專業性管理的活動[7-8]。

醫療風險管理活動實際上是一個“PDCA”循環的過程。即“PDCA”管理法，P(Plan，計劃 )、D(Do，執行或者實施 )、C(Check，檢查)、A(Action，改進)。醫療風險管理主要包括醫療風險識別、評估、防控、處理四個核心環節。

2 醫療機構醫療風險管理的現狀

通過閱讀相關文獻，我國醫療風險管理研究起步較晚，初步構建的醫療風險管理體系并不完善，與之有關的醫療風險專門機構、專項立法及相關制度、醫療風險上報系統、風險分擔方式等方面仍存在較大不足。

2.1 尚未建立醫療風險管理專門機構

近年來，醫療風險管理朝著專業化、系統化、科學化方面發展，而有限的行政資源已經遠遠不能滿足[9]。目前，醫療風險管理機構的職能分工不明確，人員專業化程度不足，監管缺乏執行力，且國家級醫療風險管理機構尚未建立，醫療風險管理制度規范和流程尚未有統一認識。尚需由衛生健康主管部門為主導，籌建相應的專門機構、培養專業化人員進行醫療風險的系統管理。

2.2 醫療風險管理相關制度和法律法規不健全

《醫院管理評價指南》（2008版），首次加入醫療風險管理方面評價指標。積極出臺相關措施建立醫療風險預警系統，對醫療風險進行相關信息的收集匯總等，并推動醫療責任保險[10]。

《醫療質量管理辦法》（2016年）明確提出要建立“醫療安全與風險管理體系”，但相關內容不具體，仍需衛健部門進一步制定相關政策。2018年10月1日實施的《醫療糾紛預防和處理條例》（下稱“條例”）第十條第二款，醫療機構應當加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況, 及時消除隱患[11]。

在已經頒布的相關法規政策性文件，是以綱領性形式描述的，缺乏針對醫療風險管理的專門性規定，未有實施細則、標準、配套的制度政策，導致相關規定在醫療機構層面側重于程序管理，雖有落實，但流于形式。

2.3 國家級醫療風險上報分析系統未建立

上世紀50年代我國開創了第一個法定傳染病報告系統先河。《二級綜合醫院評審標準（2011版）》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011版）規定，將鼓勵主動上報醫療安全（不良）事件[12]。之后相繼構建了藥品不良反應、藥品損害事件、醫療器械不良事件報告系統。2011年頒布的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》和2018 年發布的《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》，對醫療質量安全事件、藥品不良事件、器械不良事件的報告進行了進一步規定和要求[13]。

目前，國家級醫療風險管理上報分析系統未建立，醫療風險管理的四個核心關節無法形成有效的銜接。另外，醫療安全（不良）事件上報系統系統并未得到很好地實施，執行力度和反饋力度較差。主要是部分醫療機構及醫務人員考慮到會有可能有相應的懲罰，甚至會對機構執業、自己的職業會有影響并且增加工作量。因此，上報的積極性并不高。

2.4 醫療風險分擔機制未建立

醫療風險客觀存在，但又無法完全消除，其發生卻存在著一定的概率，因此醫療機構有必要也必須參與構建醫療風險分擔機制。

我國在相關文件中較早提出積極推動醫療責任險的實施，由于種種原因，并未得到很好的實施。2014年國家衛計委等五部門下發的《關于加強醫療責任保險工作的意見》提到，充分發揮以醫療責任保險為主要形式的醫療風險分擔機制在醫療風險管理等方面的重要作用[14]。截止到2016年，醫療風險分擔機制覆蓋面進一步拓寬，7萬余家醫療機構參加了醫療責任保險[15]。《條例》第7條規定:“國家建立完善醫療風險分擔機制，發揮保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險，鼓勵患者參加醫療意外保險。[11]”2020年6月1日實施的《基本醫療衛生與健康促進法》第四十七條“國家完善醫療風險分擔機制”[16]。

當前我國也在積極探索建立以醫療責任險為主，醫療意外險、醫療風險互助金等多種形式并存的醫療風險分擔機制，但也要看到其相關制度并不完善。在政府層面：缺乏對醫療保險相關鼓勵和支持的制度；醫療機構層面：由于當前我國保險采取自愿投保原則，投保費用偏高，對醫療機構及醫務人員是無法采取強制投保；保險公司層面：由于在醫療風險保險這塊風險較大，利潤較低，對這塊保險險種開發不足且缺乏相關相關運營人才；患者層面：不了解醫療意外險，且投保費用偏貴，接受度不高，甚至存在擔憂（購買保險，是醫療機構是為了逃避責任）等。

3 醫療機構醫療風險管理制度的建立

3.1 設立國家級醫療風險管控機構

國家衛生健康部門應當加強與行業協會及相關的學術團體合作，建立國家級醫療風險研究機構，制定出醫療機構醫療風險管理標準及相關流程以及各學科的風險管理中心，對不同專業的醫療風險安全工作進行指導，逐漸完善各個醫療機構內部醫療風險管理組織和制度，在科室層面，科主任、護士長總負責，配備專兼人員負責醫療風險管理工作。同時國家相關職能部門加強醫療風險管理監督，提升醫療風險管理水平[17]。

3.2 完善醫療風險管理相關法律法規

法律法規制度的滯后性一定程度上影響醫療風險管理的時效性。因此，需結合我國實際國情和需求，健全醫療風險管理相關法律法規，完善醫療風險管理在法律層面的專門性規定，提升醫療風險管理在法律上的地位，做到有法依、有法管。

醫療風險管理制度要詳細的規定，一是強制醫療機構建立醫療風險管理項目；二是鼓勵醫護人員積極報告醫療安全（不良）事件；三是制定醫院風險管理組織架構制度，風險預警、報告、分析、評估、防控、獎懲、監督等一些可操作性的管理制度；四是采取全面、重點檢查等手段，加強對醫療風險重點部門和崗位的監管，加強風險管理，風險控制，促進執行規章制度[9]。

3.3 建立國家級上報分析系統

建立國家級醫療風險上報分析系統，該系統應該具有的特點：統一的、自愿的、非懲罰性（甚者鼓勵性的）等。一方面，加強醫療機構對醫療安全（不良）事件的上報，形成大數據，有利于收集和匯總在該地區易發的不良事件，并分析原因，及時發現問題，找出特點，有針對性制定加強風險預防措施。另一方面也可以將這些醫療數據建立成庫，例如病例分類庫，醫療事故庫，警示學習庫，醫患糾紛庫以及黑名單數據庫，對相關患者盡早做好干預和風險防范，利用大數據，構建智能醫療安全防護網[18]。

3.4 建立醫療風險分擔機制

要想充分發揮醫療責任保險分擔醫療風險的作用，就需要針對上述陳述的問題進行針對性的提出解決方案。尤其要發揮政府制定相關制度的優勢，促進醫療機構和保險公司的合作和溝通，既能讓醫療機構覺得投保費用在可承擔的范圍，且投保是有必要的，也要讓保險公司有利可圖，從而推進險種的開發及其相關人才的培養，促進相互發展，達到雙贏的局面，另外，多向患者做普及宣傳，了解此類險種的意義。

4 結語

建立系統的醫療機構風險管理制度，對提高醫療質量，降低患者的醫療風險，保障醫療安全[19]，預防和減少醫療糾紛，減輕醫院損失，構建和諧醫患關系，具有重大實踐意義。不同醫療機構，面臨的醫療風險類型等也不盡相同，有必要結合本機構實際情況（規模、類型等），具體分析，選擇恰當的的風險管理方法，制定適合自身發展的制度體系。