夏枯草湯加減治療氣郁痰阻型良性甲狀腺結節的經驗總結

李能芳，王亞萍，王曉暉

( 1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

0 引言

甲狀腺結節（Thyroid nodules，TN）是多種病因使甲狀腺細胞異常增生導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊[1]，是內分泌科常見的疾病之一。臨床表現為：頸部腫物、咽部不適、有痰、憋悶等，嚴重者會出現呼吸困難、吞咽困難等壓迫癥狀。依據其結節性質的不同將其分為良性結節和惡性結節[2]。良惡性主要是通過甲狀腺彩超初步篩查，細針活檢穿刺明確。TN的發生是由各種病因導致的，性別、年齡、文化程度等均會影響該病的發生[3]。發現后不干預，部分結節會逐漸長大，這與患者體重指數、缺乏運動有一定的關系[4]。目前對于該病的治療，西醫主要是隨訪觀察、小劑量的甲狀腺素納片、手術切除等，取得一定的療效，但隨訪觀察會給患者增減心理負擔，小劑量的左甲狀腺素鈉片會影響患者甲狀腺功能，嚴重者會出現藥物性甲狀腺功能亢進，手術切除也存在費用昂貴、不美觀等缺點。中醫治療甲狀腺結節有自己獨特的優勢，中醫診治在改善患者癥狀、縮小甲狀腺結節方面頗有成效。

1 病名由來

中醫古籍中并無“甲狀腺結節”這一病名，根據其頸部腫物的臨床表現將其歸為“癭病、癭瘤”的范疇。“癭，嬰，在頸嬰喉也”，嬰有纏繞之意，瘤，體內腫塊也。《呂氏春秋·季春紀》曰“輕水所，多禿與癭人。”記載了癭病的存在，還指出癭的發病與地理環境密切相關。戰國時期的《莊子·地充符》就已經有了癭的病名。隋代·巢元方在《諸病源候論·癭候》初提“癭病”一名。

2 情志內傷、飲食及水土失宜是其病因

《諸病源候論》中提到“癭者由憂恚氣結所生”，亦曰“飲沙水，沙隨其入脈，搏頸下而成之。”認為癭病的發生與情志、飲食有關。清·吳謙《醫宗金鑒》認為癭病“多因外感六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。”清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中闡述“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，濺長漸長漸大之證。西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結囊如癭”。認為所居之所不佳亦可導致該病的發生。

3 主要病理變化為氣滯、痰凝、血瘀

《濟生方》中有關癭瘤論治部分提到：癭、瘤的出現多為氣血留滯為患，且多是由于喜怒不節，憂思過度所致。認為本病的是在正氣虧虛基礎上，加之氣滯、痰凝、血瘀而致病。患者長期情緒不暢，導致肝失疏泄，肝氣郁結，氣機失調，出現脅肋脹悶疼痛，善太息或急躁易怒等不適；肝郁日久，橫逆犯脾，肝木乘脾土，脾胃受損，失健運，痰內生，加之肝郁氣機不暢，痰濁、瘀血相互壅結，留滯頸前而成癭。《外科正宗·癭瘤論》中載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”指出癭病的病理主要病理變化為氣滯、痰凝、血瘀。

4 其核心病機時肝郁不舒、脾失健運

中醫認為“脾為生痰之源”，脾虛無法運化水濕，聚而成痰，痰阻血脈，血行不暢成瘀，痰瘀互結于頸前成癭。《脾胃論》曰“內傷脾胃，百病由生。”癭病中后期多半脾、腎等臟器氣血陰陽虧虛，屬本虛標實。氣滯則津停，脾虛蘊生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，氣、痰、瘀三者合而為癭。初為氣機郁滯，痰氣搏結頸前，日久引起血脈瘀阻，病在肝脾，脾傷氣結，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結而成癭病。

5 經典案例

王某，女，37歲。2019年6月12日處初診。

患者半年前因與鄰居發生矛盾后，出現頸部不適，吞咽時偶有阻塞感，未重視。目下癥：頸部阻塞感、急躁易怒、胸悶、胸脅竄痛。納可、寐差，舌淡，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：甲狀腺功能未見異常，甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉探及以大小約1.1cm×1.4cm的等回聲區，邊界清楚，形態規則，輪廓清晰，可見血流信號，未見頸部淋巴結腫大。TI-RADS 3級。西醫診斷：甲狀腺結節；中醫診斷：癭病（氣郁痰阻型）治宜疏肝解郁，散結消腫。予夏枯草湯加減，如下：夏枯草20g、柴胡15g、浙貝母 15g、白術 15g、陳皮 15g、香附 15g、茯苓 15g、龍骨15g、牡蠣 15g、當歸 12g、生地黃 12g、白芍 12g、桔梗 12g、甘草6g。共12劑，水煎服，早晚飯后半小時溫服。

2019年6 月24 日二診：患者訴藥后癥狀緩解，情緒及咽部阻塞感較前緩解，睡眠改善，神疲乏力，余無不適，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。原方去龍骨、牡蠣，加黃芪30g，21劑，服法同前。

2019年7 月15 日三診：患者咽部阻塞感基本消失，神疲乏力緩解，大便不爽，舌淡白，苔厚膩，脈弦滑。予前方去黃芪、香附，加薏苡仁20g。21劑，服法同前。

2019年8 月2 日四診：患者不適癥狀基本消失，舌淡，苔厚，脈弦。繼續前方，服用21劑，服法同前。患者服藥后繼續隨診3月，期間根據患者癥狀簡單調整，后復查甲狀腺彩超示：甲狀腺未見異常，甲狀腺左側葉探及0.6cm×0.5cm邊界清楚，形態規則，輪廓清晰，可見血流信號。TI-RADS 2級。

按：夏枯草湯出自明代醫家陳實功的《外科正宗.卷二》由夏枯草、柴胡、浙貝母、香附、白術、陳皮、茯苓、當歸、白芍、桔梗、甘草等藥組成。原記載是治療瘰疬，但瘰疬與癭瘤二者病因趨于相同，皆因飲食、情志、環境等所致。且二者病變部位均見于足厥陰肝經、足少陽膽經循行部位與頸部、咽喉兩側之處。氣滯、痰凝、血瘀是二者發生、發展的主要病機。二者病位主要責之肝脾，肝郁則氣滯，氣滯則津停，脾傷則氣結，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰蘊結而成癭瘤、瘰疬。張仲景在《金匱要略》一書中倡導“異病同治”，不同的疾病，其病機相同，決定其證候相同，治法亦相同，即“證同治亦同”。正是基于此原理，導師將此方用于治療癭病，在臨床上取得較滿意的療效。方中夏枯草、柴胡同為君藥，共奏疏肝解郁，散結消腫之功。柴胡藥性隨藥量的變化而改變，大劑量（15-24g）能和解少陽退寒熱，中劑量（10-15g）能疏肝解郁，小劑量（5-8g）能升舉陽氣，故臨床上治療氣郁痰阻型良性甲狀腺結節時一般用15g。浙貝母功專清熱化痰，散結消腫。此方用浙貝，一是取其清熱化痰之效，另輔助君藥散結消腫。香附疏肝解郁、調經止痛。白術健脾燥濕，尤善健脾胃、消痰水。陳皮理氣健脾、燥濕化痰。茯苓利水滲濕、健脾寧心。本方入茯苓，助白術燥濕健脾，以絕生痰之源。陳皮、白術、茯苓三者相配，理氣、化痰、燥濕。諸藥合為臣藥，助君藥疏肝解郁、散結消腫之效。當歸攻補血調經、活血止痛。白芍柔肝止痛。此二藥共為佐藥，助君臣發揮其治療作用的同時治療次要癥狀。甘草調和藥性。桔梗宣肺祛痰，排膿消癰，有“諸藥舟楫”之稱，能載諸藥上行，能兼以利咽。二者同為使藥，共奏調和諸藥及引藥上行之功。諸藥配伍共奏疏肝理氣、消腫散結之功。

現代藥理學研究夏枯草中的某些成分具有抗甲狀腺癌、抗炎、免疫抑制等作用[5]。柴胡提取物可抗炎、抗抑郁、抗甲狀腺癌[6]。浙貝母能化痰、抗腫瘤、鎮痛[7]。當歸具有抗腫瘤、平喘、抗抑郁、抗炎等的作用[8]。桔梗能祛痰、抗炎、抗腫瘤[9]。

6 小結

導師將夏枯草湯用于治療癭病，在臨床上取得較滿意的療效。另《金匱要略》載“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提出了“既病防變”的思想。甲狀腺結節雖然大部分都是良性的，但有癌變的可能。夏枯草湯中夏枯草、浙貝母等根據現代藥理學研究有增強免疫力、抗腫瘤的作用，從而降低了甲狀腺結節癌變的幾率。