趙凱教授辨治多汗癥經驗舉隅

楊洋，雷蕾，趙凱

（1.寧夏醫科大學中醫學院研究生，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫科大學附屬總醫院，寧夏 銀川 750001）

0 引言

趙凱教授，畢業于上海中醫藥大學，現為寧夏醫科大學總醫院中醫科高年資主任醫師，博士生導師，國家第三批優秀中醫臨床人才。發表專業論文40余篇，主持完成國家自然科學基金等各級各類課題5項。導師從事臨床工作多年，善治多種內科疾病，臨證強調“審證求因”，辨清病機方可施治。著有《中醫臨床思維與實踐能力》一書，闡述了獨具特色的臨證思維方法——態勢證候觀，對從事中醫臨床的工作者具有很大的啟發與指導意義。

多汗癥屬西醫病名，是指全身或身體某一部分慢性自主性汗出過多的一種現象，按照發病原因分為原發性多汗和繼發性多汗，繼發性多汗癥，是指繼發于某些全身疾病。例如，甲狀腺疾病、糖尿病、巨人癥及某些皮膚疾病、系統感染性疾病及特殊藥物使用后等。原發性多汗癥又稱特發性多汗癥，是指在除外溫度影響及物理性或精神性刺激的條件下出現不可控制的全身或局部多汗[1]。發病機制尚不明確，目前認為可能與交感神經過度興奮有關。現代醫學對于本病的治療手段有限，主要是緩解癥狀，很難根除。

中醫根據出汗的病因病機不同，對多汗癥的命名也不盡相同。例如，有自汗、盜汗、奪汗、絕汗、魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、漏泄等對出汗不同情況的描述[1]。臨床以自汗與盜汗最為多見，自汗即白晝汗出，動輒尤甚者；盜汗即眠中汗出，醒后自止者。本文所述內容，以自汗為主。對于本病發病的認識最早可追溯到《內徑》：“陽加于陰，謂之汗”[2]，簡明扼要地闡述了多汗癥發生的病理機制——陽氣蒸化陰液，。出于體表而發為汗證。中醫學認為本病的發病原因主要由先天稟賦不足、久病體虛、情志不暢，飲食不節等。病理因素以氣虛、陽虛、陰虛等本虛為主，少數患者可有濕熱的標實表現。近年來，臨床因多汗癥就診的患者日漸增多，導師對本病的認識及遣藥處方均有獨到見解，現就導師的診療特色作初步探討。

1 病因病機

導師從事臨床工作多年，對于多汗癥的診療具有豐富的經驗。臨床診病中，強調抓主癥，抓主癥的病因病機，針對主癥的病因病機用藥組方，則可藥專力宏。導師認為本病的病理因素以本虛為主，包括氣虛、陰虛、陽虛及營衛不和的表虛。《內徑》云：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也[3]。”說明機體分泌汗液與腠理的疏密密切相關，腠理的疏密又與衛氣強弱關系密切。因此，機體氣虛，衛氣功能減退，腠理疏松，衛外不固而汗出；《臨證指南醫案》言：“陽虛自汗，治宜補氣以衛外……”，機體陽虛甚者，溫煦、推動作用減退，不能助衛陽固護肌表，抵御外邪，溫養皮膚四末，致腠理疏松而汗出；自古醫家大都推崇自汗陽虛，盜汗陰虛之說，張景岳言：“然以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛也……自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”[4]。陰虛則熱，虛熱內灼津液，迫使津液外溢于肌膚而發為汗證；《傷寒雜病論》言：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”衛氣失其外固之職，致營不內守，流泄于外，可發為自汗[5]。

2 辨治特色

2.1 基礎處方

多汗癥無論氣虛、陰虛、陽虛或營衛不和，針對“汗出”這一主癥，導師運用如下處方：黃芪、黨參、龍骨、牡蠣、酒萸肉、五味子、浮小麥、炙甘草。黃芪始載于《神農本草經》，性溫，味甘，具有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、行滯通痹等功效[6]。黨參其味甘酸,性平無毒,功善補中益氣、健脾益肺。導師方用黃芪、黨參作為對藥補中益氣固表。龍骨味淡，微辛，性平，具有收斂元氣、鎮安精神、固澀滑脫的作用[7]。牡蠣味咸而澀，性微涼，有軟堅散結、收斂固澀的功效[7]。此二藥合用，共奏收澀固脫之功。上四味共為君藥，益氣固表，收澀固脫，直指“汗出”這一主要癥狀。酒萸肉其味酸、澀，微溫，具有補益肝腎、收澀固脫之功[8]。五味子有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心的作用。方中酒萸肉與五味子共為臣藥，增強君藥的益氣固澀之功。浮小麥甘，涼，為止汗專藥，專斂虛汗，不論自汗、盜汗皆可應用[9]。此方中作為使藥加強斂汗之功。炙甘草作為組方常用藥調和諸藥。上述諸藥，君臣佐使，配伍精當，直指病機，藥專力宏，共奏斂汗之效。

2.2 隨證加減

2.2.1 氣虛甚者

汗出伴乏力明顯，少氣懶言，動則汗出尤甚者，于基礎方加防風、白術以益氣固表止汗。氣虛甚者，重在益氣固表止汗。黃芪、防風、白術配伍，此乃名方“玉屏風散”，臨床為治療自汗（氣虛不固證）的常用方。方中黃芪補氣升陽、益衛固表，白術補脾益氣，防風疏風解表，三藥配伍，補中有散，散中寓補，扶正御邪，功似御風之屏障而得名。基礎方中，黃芪與黨參配伍即是補中益氣，固表止汗之意，氣虛明顯者，加此二藥，則益氣固表止汗之功更強。

2.2.2 陽虛甚者

平素畏寒，汗出后畏寒畏風更甚者，于基礎方加附子、黃芩以溫陽化氣止汗。附子味辛、甘，大熱，有毒，具有回陽救逆、補火助陽的功效，是治療陽虛里寒證的首選藥[10]。畏寒怕冷的陽虛證患者，基礎方加附子大力扶助機體陽氣，使患者的陽氣達到正常水平。黃芩具有清熱、涼血、解毒等功效。附子與黃芩配伍使用是導師臨證處方常用的一對藥，也是導師用藥的特色之一。附子大熱，黃芩大寒，附子大補機體陽氣，黃芩反佐附子的大熱之性，防止附子的溫熱之性太過。兩藥合用，即可扶助機體陽氣到達正常水平，又可維持機體的陰陽在正常水平的平衡。

2.2.3 陰虛甚者

汗出伴潮熱、五心煩熱等癥者，于基礎方加女貞子、麥冬滋陰斂營止汗。酒女貞子與麥冬同為補陰藥。女貞子，味甘、苦，性涼，《本草經疏》：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品。[11]”女貞子長于補肝腎之陰，又可退虛熱，常用于治療肝腎陰虛的陰虛火旺之證；麥冬性微寒,味甘,具有養陰潤肺、清心除煩、益胃生津、潤滑通便等功效[12]。女貞子與麥冬同用，兼顧五臟之陰，滋陰效果倍加。

2.2.4 營衛不和者

患者經常汗出但無明顯的氣虛、陽虛、陰虛的表現，多為營衛不和，于基礎方加桂枝、芍藥以調和營衛止汗。營衛相附而行，營衛失調——衛自出于脈外，營自行于脈內，衛失營不固，汗出，營失衛不守，汗出。桂枝解肌祛風以散衛分之邪，另外，具有扶助衛陽的作用；芍藥斂陰和營以救衛分之弱，同時，具有益陰養血的作用。一散一收，一開一合，發汗之中使營衛調和，從而達到斂汗的目的。

3 驗案舉隅

3.1 病案一

陳某，女，36歲，2020年9月8日初診。主訴:“產后汗多3月余。”現病史：患者訴2020年6月行人工流產術后，出現汗多，尤以上半身顯著，活動后加重，汗出后怕冷怕風，手腳心冰涼，無明顯乏力，納可，眠可，二便調，舌淡，苔白薄膩，脈沉滑。患者產后白晝汗出量多辨病為自汗；伴有明顯的怕冷怕風，手腳心冰涼，且考慮產后發病，故辨證：陽虛兼營衛不和證。治法：益氣溫陽，調和營衛，斂汗止汗。處方：黃芪30g、黨參 30g、龍骨 20g、牡蠣 40g、酒萸肉 30g、浮小麥 45g、淡附片18g、黃芩 20g、桂枝 24g、炒白芍 30g、茯苓 30g、川芎 18g、炙甘草9g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

9月22 日二診，患者訴汗出較前明顯減輕，仍覺怕冷怕風，手腳心發涼，納可，眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。患者諸癥較前均有減輕，但畏寒仍明顯，遂將原方的附子加量至30g,余藥味不變，7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。繼續益氣溫陽斂汗，鞏固療效。患者此后再無來診，電話隨訪，各癥狀均明顯好轉。

按：本例患者汗多來診，根據主癥給予基礎方止汗，患者汗多兼有畏寒的各種表現，可見導致汗多的病機之一為陽虛，故基礎方加淡附片、黃芩以扶助陽氣；產后，于外腠理疏松，衛外不固，于內精血耗傷，營陰虧虛，導致營衛不和為病機之二，故加桂枝、芍藥調和營衛。辨病辨證，治則治法，遣藥處方與病機高度契合，臨床治療效果顯著。

3.2 病案二

蔣某某，女，49歲，2020年9月10日初診。主訴：“自汗伴煩躁1月余。”現病史：患者訴1月前無明顯誘因出現多汗，以午后潮熱汗出為主，伴有煩躁易怒，手足心燒灼感，無明顯乏力，無怕冷，納可，眠安，二便調，舌紅少苔，脈細數。辨病：自汗；以潮熱汗出、五心煩熱等兼癥，加之患者的年齡考慮，辨證：陰虛證。治法：滋陰降火，養陰斂汗。處方：黃芪40g、黨參 30g、龍骨 40g、煅牡蠣 60g、酒萸肉 30g、浮小麥 45g、酒女貞子 30g、知母 30g、黃芩 10g、麥冬 30g、丹參 10g、牡丹皮 30g、炙甘草9g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

9月22 日二診，患者訴諸癥均明顯減輕，未訴其他不適，希望予以原方鞏固療效。遂繼續給予原方7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。此后，電話隨訪，病情明顯好轉。

按：本例患者汗出，考慮圍絕經期綜合征，陰虛火旺，虛火內灼，迫津外出，治療上除給予基礎方止汗之外，配伍清熱藥、滋陰藥以清熱滋陰。知母清熱瀉火，治氣分熱證——大熱、大汗、大渴、脈洪大。黃芩既能清熱燥濕，又能清熱瀉火，善清氣分熱證。知母與黃芩相須為用清氣分熱；酒女貞子與麥冬兩藥相須為用滋陰降火。患者煩躁易怒，遂予丹參、牡丹皮涼血除煩。諸藥合用，直指病機，直達病所，藥到病除。

4 結論

導師趙凱教授臨證始終強調準確把握疾病病機的重要性。證候是病機的外在表現，病機是證候的內在本質。無論何種疾病、何種證候，只要準確把握病機，治則治法、遣藥處方的大方向就不會出差錯，疾病的治療效果也不會差。于本病而言，首先針對“汗多”這一主癥，當以收澀固脫，斂汗止汗。除此之外，根據患者其他的臨床表現，可見有氣虛、陽虛、陰虛及表虛之不同，治療亦不可一概而論——皆以斂汗止汗為法治療，雖有效，必不佳。必須把握潛在的病機，處方用藥，才可獲得良好的臨床療效。