探討單孔胸腔鏡肺段切除術對老年Ⅰ期非小細胞肺癌患者治療效果及遠期預后的影響

盧偉明

目前, 胸腔鏡肺癌切除術成為治療Ⅰ、Ⅱ期早期非小細胞肺癌的主要手段［1］, 具有創傷小、術后疼痛輕、康復速度快的優點而被臨床廣泛應用, 其中肺葉切除術已經成為肺癌治療的標準術式, 但對健康肺組織亦會造成損傷, 而肺段切除術能夠減輕健康肺組織損傷程度, 保護較多的肺組織, 在臨床逐漸得到應用［2］, 并被中國原發肺癌診療指南推薦作為身體狀況較差患者的首選手術方式, 但早期肺癌行胸腔鏡肺段切除術能否獲得與肺葉切除術同等的腫瘤學療效仍未達成統一共識［3］。本研究旨在探討單孔胸腔鏡肺段切除術對老年Ⅰ期非小細胞肺癌患者治療效果及遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016 年1 月～2020 年6 月惠安縣醫院收治的142 例老年Ⅰ期非小細胞肺癌患者隨機分為肺段切除組和肺葉切除組, 每組71 例。肺段切除組中男32 例、女39 例；年齡：<75 歲31 例、≥75 歲40 例；腫瘤長徑：≤20 mm 42 例、>20 mm 29 例；TNM 分期：ⅠA 期59 例、ⅠB 期12 例。肺葉切除組中男34 例、女37 例；年齡：<75 歲31 例、≥75 歲40 例；腫瘤長徑：≤20 mm 41 例、>20 mm 30 例；TNM 分期：ⅠA 期58 例、ⅠB 期13 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合非小細胞肺癌的診斷標準,經病理檢查確診；②T 分期：T1a～T2a；③病理分期：ⅠA～ⅠB；④手術方式采用胸腔鏡下解剖性肺葉或肺段切除及淋巴結清掃；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除標準 ①縱隔淋巴結或遠處轉移；②隨訪時間<1 年的患者；③術中中轉開胸；④術后病理為良性疾病。

1.3 方法

1.3.1 肺段切除組 患者行單孔胸腔鏡肺段切除術治療。患者采取靜脈復合全身麻醉, 在第4 或第5 肋間腋前線與腋中線做一切口, 作為胸腔鏡孔及操作孔,長度為3～4 cm, 助手采用“同側、高位、單手、側身”姿態扶鏡, 術者在監視器下用腔鏡器械先將肺段間的靜脈離斷, 使用絲線結扎縫合肺段動靜脈, 使用直線切割縫合器處理肺段支氣管, 術畢常規放置胸引管1 根,待術后胸片復張良好, 無漏氣時拔出胸引管。常規系統清掃肺門及縱隔淋巴結。

1.3.2 肺葉切除組 患者行單孔胸腔鏡肺葉切除治療。肺葉切除具體順序：左肺上葉切除：左上肺靜脈、左肺上葉支氣管、左肺上葉動脈；右肺上葉切除：右上肺靜脈、右肺上葉動脈尖前干及后升支、右肺上葉支氣管；右肺中葉切除：中葉靜脈、中葉支氣管、中葉動脈；雙肺下葉切除：下肺靜脈、下葉支氣管、下葉動脈；肺裂最后處理。常規系統清掃肺門及縱隔淋巴結。

1.4 觀察指標 所有患者均進行隨訪, 隨訪時間截至2022 年1 月31 日或患者死亡。①比較兩組患者遠期生存情況, 采用Kaplan-Meier 法計算3 年無病生存率、3 年總生存率及3 年復發率。②分析單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的影響因素。一般臨床資料、病理特征包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤長徑、腫瘤位置、脈管浸潤、病理組織類型、T 分期、病理分期。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 進行統計分析。計數資料采用率(%)表示, 進行χ2檢驗。采用Cox 風險比例模型進行影響因素分析。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者遠期生存情況比較 隨訪至2022 年1 月31 日或患者死亡, 隨訪時間13～70 個月。肺葉切除組中位生存期為53 個月, 肺段切除組中位生存期為55 個月。兩組3 年無病生存率、3 年總生存率及3 年復發率比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表1, 圖1。

表1 兩組患者遠期生存情況比較［n(%)］

圖1 兩組患者總生存時間比較

2.2 單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的影響因素分析單因素分析顯示：兩組脈管浸潤、病理組織類型、T分期、病理分期比較, 差異具有統計學意義 (P<0.05)；兩組性別、年齡、吸煙史、腫瘤長徑、腫瘤位置比較,差異無統計學意義(P>0.05)。Cox 多因素回歸分析顯示：脈管浸潤［OR=1.788, 95%CI=(1.059, 3.017)］、非腺癌［OR=1.650, 95%CI=(1.180, 2.307)］、高T分期［OR=2.713,95%CI=(1.014, 7.256)］、 高 病 理 分 期［OR=2.578,95%CI=(1.143, 5.815)］是單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的獨立危險因素 (P<0.05)。見表2, 表3。

表2 單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的單因素分析(n, %)

表3 單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的Cox 多因素回歸分析

3 討論

理想的手術應為既能遵守手術原則完全切除病變組織又能盡可能多的保留正常組織, 雖然肺葉切除仍是肺癌手術的標準方法, 但隨著微創技術的進步, 胸腔鏡肺段切除術被越來越多學者證實是安全可行的,較肺葉切除術能保存較多的正常肺組織, 可能是一種更合適的手術方式, 為此NCCN 指南推薦使用胸腔鏡手術作為早期非小細胞肺癌的根治性手術, 具有更加廣闊的應用前景［4］。單孔胸腔鏡手術較傳統雙孔、三孔、四孔胸腔鏡手術具有更大優勢, 創傷更小, 疼痛更輕, 且切口更加美觀, 一定程度上提高了患者的短期生活質量。單孔胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術是臨床經常開展的兩種術式, 單孔胸腔鏡肺段切除術較肺葉切除術能保存較多的正常肺組織, 更有利于保護肺功能, 可能是一種更合適的手術方式, 具有更加廣闊的應用前景［5-8］。本研究比較兩種術式治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的相關指標, 探討單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的影響因素。研究結果顯示, 肺葉切除組、肺段切除組3 年無病發生存率、3 年總生存率、3 年復發率無明顯差異(P>0.05)。表明單孔胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術遠期預后情況相似, 因而, 對于老年Ⅰ期非小細胞肺癌可優選單孔胸腔鏡肺段切除術作為根治性手術。

本研究結果顯示, 單孔胸腔鏡肺段切除術與肺葉切除術3 年無病發生存率、3 年總生存率相似, 表明術式不是遠期預后的影響因素, 通過單因素分析及Cox多因素回歸分析顯示, 脈管浸潤、非腺癌、高T 分期、高病理分期是單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的獨立危險因素(P<0.05)。脈管浸潤包括血管浸潤和淋巴浸潤,對非小細胞肺癌預后的影響越來越受到關注, 研究認為, 脈管浸潤能夠將ⅠA 期上調至ⅠB 期, 將ⅠB 期上調至ⅡA 期, 是影響ⅠA 期非小細胞肺癌預后的獨立危險因素, 也是影響復發生存期和總生存期的重要因素［9-11］。本研究結果顯示, 脈管浸潤是單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的獨立危險因素(P<0.05), 因而, 術前評估腫瘤的病理性脈管浸潤對預測患者預后具有重要價值。本組中腺癌患者的3 年生存率明顯高于非腺癌患者, 與羅汶鑫等［12］研究相符。本研究結果顯示,高T 分期患者的3 年生存率低于低T 分期患者, T1a期患者的3 年生存率明顯高于T2a 期, 病理分期越高,則3 年生存率越低, ⅠA 期的3 年生存率明顯高于ⅠB期, 提示單孔胸腔鏡肺段切除術是治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌安全、可靠的術式, 其3 年生存率與T 分期、病理分期存在關系。

綜上所述, 單孔胸腔鏡肺段切除術治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的遠期生存情況與單孔胸腔鏡肺葉切除術相當, 脈管浸潤、非腺癌、高T 分期、高病理分期是單孔胸腔鏡肺段切除術遠期預后的獨立危險因素。