分析病案書寫質量對疾病編碼的影響

湯潔 劉豐杰 薛兵 曲遷慧 邱琳

摘要：目的 探討病案書寫質量對疾病編碼的影響。方法 隨機抽取我院2020年6-12月以及2021年1-6月病案各200份進行研究，2020年管理措施為常規病案管理，2021年管理措施為病案書寫質量強化管理，對比兩個時間段病案書寫質量及疾病編碼準確率。結果病案書寫質量強化管理后病案書寫質量評分為（97.21±1.88）分，疾病編碼準確率為98.00%，均較強化管理前的（91.32±1.76）分與86.50%更高，且對比均有統計學意義（P〈0.05）。結論 病案書寫質量強化管理的應用可顯著提升病案書寫質量評分及疾病編碼準確率，有利于醫療工作的順利展開與進行。

關鍵詞：病案;書寫質量;疾病編碼;準確率

現階段醫院在展開病案管理過程中，會因為多種因素，從而導致管理質量不能達到預期。因此，影響醫療資源的合理性應用，嚴重者還會影響醫院和患者的關系，并進一步阻滯醫院的發展[1]。所以加強對病案的有效質量管理就顯得至關重要。而本次主要就病案書寫質量對疾病編碼的影響展開研究，以期提升我院疾病編碼的準確性，并為廣大病患帶來更好的醫療服務。現做如下報告：

1資料和方法

1.1一般資料

隨機抽取我院2020年6-12月以及2021年1-6月病案各200份進行研究，并按照抽取時間年限分為管理前與管理后，所有病案均由同一組醫務人員進行書寫。

1.2方法

隨機抽取我院2020年6-12月病案200份進行研究，然后將錯誤編碼進行統計，并分析相關原因，并通過院內會議、查找相關文獻、函詢相關專家的方式制定病案書寫質量強化管理措施，并將其應用到我院2021年1-6月的病案管理中。然后對比兩個時間段病案書寫質量評分及疾病編碼準確率。

1.3指標觀察

對比病案書寫質量強化管理前后病案書寫質量評分及準確率，其中書寫質量參照《病歷書寫質量評分標準》進行評估[2]。

1.4統計學分析

SPSS 20.0處理數據，（ ±s）與（%）表示計量與計數資料，分別用t值與x2檢驗，P〈0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1對比病案書寫質量強化管理前后病案書寫質量評分及疾病編碼準確率

病案書寫質量強化管理后病案書寫質量評分及疾病編碼準確率均高于管理前，對比有統計學意義（P〈0.05）。管理前共有27例疾病編碼錯誤，其中病程資料與編碼不對應11例，編碼與診斷結果不符合6例，手術編碼不正確6例以及缺乏外傷原因及病理診斷結果3例。管理后有4例疾病編碼錯誤，其中病程資料與編碼不對應2例，編碼與診斷結果不符合1例，缺乏病理診斷結果1例。詳見表1：

3討論

病案可以將疾病進行準確分類，并使其形成一個有序的組合，然后再用編碼的形式進行表示。以此來支持疾病、類別的雙向查詢，有利于醫療工作者對病案的使用，進而更好地為廣大病患提供高質量醫療服務。因此來說，病案的正確填寫及編碼的準確率與診斷密切相關，和科研結論、醫療水平、管理效率和質量產生直接聯系，所以必須要正確、規范填寫。并且隨著《醫療糾紛預防和處理條例》、《民法典》、《醫師法》等法律法規的相繼出臺，以及公立醫院績效考核的逐步改革，國家對病案書寫質量提出了更高的要求[3]。而將病案進行高質量管理，則可以提升病案信息利用率，進而為臨床干預提供準確參考，有利于醫療服務質量的改進與提升。而我院為進一步規范和提升病案書寫質量，保障醫療安全，特總結了2020年疾病編碼錯誤類型，并深究其原因，最后在院內展開了題探討會議，并提出了相應的質量改進措施，同時將病案書寫質量強化管理應用到2021年病案書寫中，結果顯示：病案書寫質量強化管理后病案書寫質量評分及疾病編碼準確率均高于管理前，對比有統計學意義（P〈0.05）。這也進一步說明了，不斷強化病案書寫質量管理對院內病案書寫質量，以及編碼準確率的提升均有積極意義。

本次研究所提出的病案書寫質量強化管理措施主要包括[4]：（1）積極組織病歷書寫崗前培訓、專項病歷項目培訓、病歷書寫規范化培訓班等多種培訓;并講解病案編碼原則、編碼要點等，對日常工作中一些編碼的注意事項進行著重強調，以使醫務人員認識到手術及操作書寫的重要性，也對分類編碼原則有了初步的認識，對我院病歷書寫質量的提高起到了積極有效地推動作用;（2）舉辦多項目病案評比、病歷質控員比賽、病歷趣味競賽等豐富多彩的活動，使醫務人員增加對病案書寫質量重要性的了解，以及書寫的興趣，以利于更好地開展病案質量改進工作;（3）制定和完善相應的管理制度，嚴格控制病案書寫質量管理，以促進管理質量的提升;長期推行獎懲機制，重視病案質量質控與點評管理及持續改進，階段性統計病案管理過程中現存的各種問題，明確問題;（4）定期展開院內會議上就病案階段管理質量進行總結，同時將所發現的問題進行提出，并制定新一輪的質量改善措施及方案，然后在下一個時間段進行循環管理，以不斷提升院內病案書寫質量及編碼準確率;（5）院內各科室每個月都需要自行檢查，統計病案書寫質量、編碼準確率、住院病案返修率及7d病案上交率等詳細情況，并通報各科室，進而不斷提高病案書寫質量及編碼準確率。

綜上所述，病案書寫質量及疾病編碼的準確性對醫療工作有著積極的意義，而不斷展開病案書寫質量管理，可不斷發現病案書寫中的不足之處，并通過不斷地總結與糾正可最終提升院內病案書寫質量，同時也可以有效提升疾病編碼準確率，對臨床病案的有效利用有著積極的意義，并有助于醫院穩定發展與建設，值得得到醫療行業的重視，并在眾醫院中進行推廣實施。

參考文獻：

[1]尹向娟.病案書寫質量對疾病編碼的影響[J].中國醫藥科學，2020，10（6）：291-293.

[2]陳賢展，尹龍燕.住院病案首頁ICD編碼質量對分值付費的影響[J].中國病案，2019，20（7）：4-5.

[3]岳海淑，董艷青，陳潔.住院病案首頁主要診斷質量缺陷案例分析[J].中國病案，2019（6）：3-4.

[4]梁少慶.病案書寫質量對醫院疾病編碼正確性的影響研究[J].中國衛生產業，2021，18（9）：3-4.