冠心病患者運(yùn)動用藥協(xié)同，提高康復(fù)質(zhì)量

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（ 接2月上）

如何制定運(yùn)動處方

運(yùn)動治療是心臟康復(fù)的重要組成部分，對冠心病患者應(yīng)進(jìn)行評估和危險分層。運(yùn)動強(qiáng)度的檢測方法包括：心肺功能檢測、平板運(yùn)動試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)和問卷評估。運(yùn)動處方的制定是關(guān)鍵。必須指出的是，每個運(yùn)動康復(fù)方案都必須根據(jù)患者實(shí)際情況量身定制，但同時也應(yīng)遵循普遍性指導(dǎo)原則。

患者在運(yùn)動訓(xùn)練中須注意，除制定正確運(yùn)動處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，例如心電圖及血壓監(jiān)護(hù)。一般來講，低?；颊哌M(jìn)行運(yùn)動康復(fù)時無需監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷監(jiān)護(hù)，但高危患者須嚴(yán)格連續(xù)地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。還須密切觀察患者運(yùn)動中的表現(xiàn)，出現(xiàn)不適反應(yīng)時能正確判斷并及時處理，還要教會患者識別可能的危險信號。運(yùn)動頻率為3～5次/周，強(qiáng)度為最大運(yùn)動強(qiáng)度的50%～80%。體能差者的運(yùn)動強(qiáng)度可設(shè)定為50%，隨著患者體能的改善，運(yùn)動強(qiáng)度逐步加大。

如何評價冠心病患者二級預(yù)防藥物對運(yùn)動耐量的影響

目前冠心病患者二級預(yù)防藥物主要是阿司匹林、β受體阻滯劑、長效硝酸酯類、鈣拮抗劑及他汀類藥物。但是這些藥物對運(yùn)動耐量的影響是不同的。

①長效硝酸酯類具有擴(kuò)張外周動脈，降低后負(fù)荷，擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷 ，擴(kuò)張冠脈，增加氧供的作用，因此，它對運(yùn)動耐量有正向影響。研究表明長效硝酸酯用藥3小時后運(yùn)動耐量明顯改善，但是持續(xù)用藥7天后，這種改善減少，其原因是長效硝酸酯需要10～18小時的空窗期。由于硝酸酯存在“空窗期”的問題，無法提供24小時持續(xù)心臟保護(hù)作用。

②研究表明，地爾硫卓可以延長運(yùn)動時間和運(yùn)動時的最大心率血壓乘積。研究還表明，地爾硫卓可以使MET增加0.8，其他鈣離子拮抗劑無上述作用，部分CCB也存在負(fù)性肌力的問題，“疲勞”的問題也比較突出。

③他汀類藥物對運(yùn)動耐量可能存在不良影響。研究表明，他汀治療引發(fā)骨骼肌線粒體功能障礙，導(dǎo)致能量供應(yīng)失衡及肌肉不適等癥狀，最終降低患者的運(yùn)動耐量和對運(yùn)動訓(xùn)練的依從性。

④盡管β受體阻滯劑在冠心病二級預(yù)防中具有控制心律失常，尤其是惡性心律失常，預(yù)防心源性猝死、預(yù)防再梗死，提高患者生存率等多種功效，但是由于β受體阻滯劑阻斷β2受體產(chǎn)生的負(fù)性心率及負(fù)性肌力作用，導(dǎo)致影響心臟泵血功能。由于阻斷β2受體，導(dǎo)致外周血管收縮，骨骼肌供血減少，影響骨骼肌運(yùn)動耐量。又由于阻斷β2受體，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮，增加氣道阻力，從而影響肺通氣換氣能力。β受體阻滯對心肺骨骼肌短期可能都有負(fù)性作用，所以患者“疲勞”的情況非常多見。

⑤萬爽力（曲美他嗪）選擇性抑制3-KAT酶（3-酮酰輔酶A硫解酶），利用有限氧產(chǎn)生更多ATP；促進(jìn)ATP合成，防止酸中毒和鈣超載，增加細(xì)胞膜磷脂的合成，從而起到心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。萬爽力優(yōu)化能量代謝，直接作用于心肌，使心肌能量儲備提高33%，從而增加心肌能量供應(yīng)，改善心臟泵血能力，可以顯著提高左心室射血分?jǐn)?shù)6.46%；增加骨骼肌對氧的利用效率，促進(jìn)骨骼肌運(yùn)動能力。萬爽力在改善心肌功能的同時，對骨骼肌有積極的作用。多個臨床試驗(yàn)均證實(shí)萬爽力可提供 1.1～1.5METs。

運(yùn)動耐量的提高對控制心絞痛癥狀非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，有約三分之一的患者運(yùn)動試驗(yàn)終止是因?yàn)椤捌凇保诟嗟脑蚴呛凸趋兰∠嚓P(guān)，只有萬爽力可以通過作用于骨骼肌代謝，才可能改善患者的“疲勞”感。

研究顯示，萬爽力對肌肉可能具有保護(hù)作用，TMZ（TMZ是一種代謝調(diào)節(jié)劑，主要通過優(yōu)化心肌細(xì)胞代謝，發(fā)揮其細(xì)胞保護(hù)性抗缺血效應(yīng)）改善患者運(yùn)動能力可歸因于TMZ保持骨骼肌完整性的細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)，減少肌萎縮。臨床試驗(yàn)結(jié)果支持萬爽力改善患者運(yùn)動耐量。

及早聯(lián)合萬爽力，顯著提高運(yùn)動耐量1.1～1.5METs。運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合曲美他嗪更顯著提高IHD患者運(yùn)動耐量，單用萬爽力可以使運(yùn)動耐量提高15.1%，運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合曲美他嗪更顯著提高IHD患者運(yùn)動耐量達(dá)25%。

在外周動脈疾病患者中進(jìn)行的研究顯示，萬爽力可以顯著增加患者最遠(yuǎn)步行距離達(dá)23%，這充分說明了萬爽力對骨骼肌的作用，曲美他嗪提高骨骼肌氧利用率。由于曲美他嗪可顯著增加運(yùn)動耐量，2014年被列為賽內(nèi)禁藥。

指南推薦心血管疾病及骨骼肌損傷患者應(yīng)及早進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，藥物治療是及早進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)的基石。萬爽力獨(dú)特的心肌及骨骼肌作用機(jī)制，在及早改善運(yùn)動耐量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。萬爽力及早聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)，可以顯著幫助心血管疾病及骨骼肌損傷患者提高運(yùn)動耐量，改善預(yù)后，實(shí)現(xiàn)全面機(jī)體康復(fù)。