醒后卒中患者的臨床護理進展

天津市第三中心醫院 天津市肝膽疾病研究所 天津市人工細胞重點實驗室 衛生部人工細胞工程技術研究中心（300170）趙瑩

醒后卒中（Wake up stroke，WUS）是指患者在睡眠醒來時發現或被發現新發的腦卒中，發生偏癱、感覺異常、意識障礙等神經系統缺損的癥狀體征[1]。由于起病時間窗無確定性，患者雖經規范化治療，但仍有30%的患者會出現卒中進展，神經功能進行性惡化[2]。對醒后卒中患者早期發現，實施精準診療，制定相應的護理計劃，實施有效的護理措施，有利于醒后卒中患者病情的良好轉歸。

1 WUS的危險因素及發病機制

1.1 危險因素 包括年齡、性別、尿酸高水平、吸煙史、高血壓、糖尿病、房顫、阻塞性睡眠呼吸暫停、血液纖維蛋白原和血小板聚集活性增加等因素。大規模人群研究顯示，醒后卒中患者年齡大于非醒后卒中的患者[3]；男性多于女性[3]。78.6%的患者發病與高收縮壓及血壓晨峰相關，特別是與夜間平均動脈壓變異性增大有直接關系[4]。而房顫和阻塞性睡眠呼吸暫停更是醒后卒中的獨立危險因素。研究表明，在醒后卒中患者中，新診斷房顫的幾率是非醒后卒中患者的3倍[1]，阻塞性睡眠呼吸暫停患者由于周期性低氧、胸廓內壓變化、血液纖維蛋白原和血小板聚集活性增加而

在醒后出現卒中癥狀。

1.2 發病機制 人體在非快動眼睡眠期間，新陳代謝率、交感神經活動、血壓、心率指標降低，導致血流動力學發生改變，腦部血流灌注不足，腦組織供血、供氧、供能減少，氧自由基及興奮性氨基酸毒性對神經元產生損傷，大量炎癥介質釋放造成微循環障礙，鈣離子向細胞內過量內流和自由基反應，引起繼發性的血管內皮損傷和自主神經功能障礙[5]。

2 WUS的護理干預

大量研究學者發現，除溶栓藥物治療外，早期聯合護理干預可以有效控制醒后卒中的病情進展。

2.1 積極治療原發病，控制相關危險因素 ①戒煙限酒、禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。②科學飲食，有效控制鹽和鈉的攝入，多進食含鉀食物。不僅能降低血壓,同時還有預防卒中的作用。③適度有氧運動：有氧運動可以增加最大攝氧量、心臟每搏輸出量、增加肺通氣、換氣和組織換

氣能力，起到調整血壓、降脂、改善肺有效通氣，提高血氧參數，促進機體能量代謝的作用[6]；應用美國運動醫學會運動危險分級表科學評估，進行逐級遞增負荷試驗，根據患者具體情況，按照PITT-VP原則對運動頻率、強度、方式、時間、運動量進行個性化指導和鍛煉。每周堅持3～5次，每次不少于30分鐘，強度以心率保持在最大心率的60%～80%，患者無不適主訴為宜。④保證充足睡眠：睡眠時間宜8小時左右，早晨醒后繼續平躺休息10min，緩慢坐起，以減少體位性低血壓的發生，并養成午睡習慣[7]。⑤控制體重和血糖：空腹血糖升高及糖尿病與醒后卒中的發生呈正相關。肥胖也是卒中的主要危險因素，血壓與體重指數呈顯著正相關[8]。限制患者每日攝入總熱量，控制體重指數(BMI)在18.5～24.9kg/m2；有效控制血糖水平，進而減少醒后卒中的發生。⑥有效控制血壓，治療動脈粥樣硬化：積極治療高血壓、高血脂、高血糖等原發疾病，可預防和減少醒后卒中發生。⑦改善通氣功能，糾正缺氧狀態：康海[9]等研究發現，鼾癥可因氣道阻塞引起機體低氧，夜間缺氧更加劇交感神經系統激活及血管內皮功能障礙，造成醒后卒中的發生。有效改善患者氣道的通暢度可明顯改善患者的缺氧狀態，提高血氧飽和度，有效減少醒后卒中的發生，從而減少對靶器官的損害。

2.2 再灌注治療的護理 目前，大量研究表明[2][3]，CT灌注神經成像信息指導下，進行腦血管的再灌注治療具有安全性和有效性，是醒后卒中患者血管再通的重要舉措。在治療過程中，應密切觀察患者意識、生命體征、肢體活動度及感覺障礙的進展以及有無心律失常、出血傾向等不良反應的發生。

2.3 嚴密監測血壓變異系數水平 24h動態血壓能準確監測患者夜間平均動脈壓的波動水平，預測靶器官損害與心腦血管事件。采用動態血壓監測儀對所有患者用藥前及藥物治療2周后的血壓進行24h動態監測，以掌握患者血壓變異系數的水平。測量方法：袖帶縛于受檢者右上臂，以22:00為界設白晝和夜間兩個時間段，白晝測量時間間隔30min，22:00至次日晨6:00為夜間測量，時間間隔60min。在監測過程中，指導患者避免出現影響血壓波動的因素。通過監測準確掌握血壓變異系數的水平，有利于及時調整用藥。

2.4 心理護理 ①建立良好的護患關系，指導患者學會自我心理調節，保持樂觀情緒。②以簡明扼要、通俗易懂的語言向患者介紹醒后卒中的危險因素、發病機制，說明積極治療原發病的重要性，增強患者對疾病的認識，積極配合治療。③給予患者情志護理：針對患者文化程度、思想狀態等具體情況，給予針對性干預措施。干預方案注重解決患者實際需求，心理鼓勵，加強治療意愿和康復信念。

2.5 喚醒性卒中評估 應用NIHSS評估表和生活自理能力評估表動態評估患者的運動和感覺及神經功能。隨時觀察患者有無運動及感覺功能減退現象，發現問題時，及時通知醫生緊急處理。每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環和刺激溫度覺恢復。為患者做知覺訓練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺、用針灸刺激痛覺等。同時配合保健操、手指操及下肢練習，針灸、理療等，促進肢體功能恢復。2.6 強化服藥依從性 控制血壓變異，降低動脈硬化程度是治療醒后卒中的關鍵，因此，服藥的有效性、及時性、安全性就顯得至關重要。①向患者講解遵守醫囑按時、按量服藥的意義及必要性；②應用宣傳冊或視頻的方式向患者講解藥物的作用和不良反應，囑患者有病情變化時及時通知醫護人員；③指導患者做好用藥記錄，防止漏服或多服。

2.7 安全管理 醒后卒中患者由于突然發病，對疾病缺乏正確認知，想盡早恢復急于鍛煉，加上用藥、環境等因素，因此存在意外跌倒風險。安全護理對醒后卒中患者具有重要意義，給予患者高危跌倒連續性動態評估，有效巡視，做好安全保護措施及生活照顧，強化安全意識，反復宣教，提高依從性。

3 WUS的健康教育

近幾年WUS發病率逐年上升，早期預防、評定、及時治療，對患者的生存質量至關重要。國內主要是以宣傳手冊、電視講座、電話隨訪、網絡平臺、舉辦交流會等形式進行健康教育。國外則主要是以宣傳運動、減壓、休息及改善患者睡眠等措施干預，督促患者進行有益的活動，身心休息，積極控制原發疾病，從而達到預防醒后卒中的目的。

4 結語

隨著人們對醒后卒中的認識越來越深入，急性溶栓灌注治療手段的干預使得越來越多的醒后卒中患者受益，但由于其發病時間窗的不確定性，易造成患者疾病治療時間的延誤，因此，護理干預就尤顯重要。目前，護理干預手段還存在一定的不足，如：對危險因素的預防缺少效果評價，健康教育知識社區普及率低，形式缺乏多樣化，信息化網絡平臺教育不能對不同文化層次的人群需要做到針對性等，今后，還有待進一步研究和改善。